护理质量汇总分析持续改进报告正规版Word文档下载推荐.docx
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根据考核标准现场考核12个护理单元共247位病人
88.3
基础护理合格率
根据考核标准考核12个护理单元共230位病人
86.7
护理文件书写合格率
根据标准抽查440份病历
93.9
责任制整体护理落实率
根据标准现场抽考11个护理单元的45位责任护士（共有5位护士不合格
89.9%
特殊单元专科护理质量合格率
调查3个特殊护理单元
95.6
查对制度执行率
抽查16个护理单元共75位护士
围手术期护理
抽查6个手术科室208位手术病人
92.2
值班交接班制度落实率
抽查15个护理单元
93.8
输血查对制度落实率
抽查15个护理单位共103位护士
91.6
93.2%
护理业务查房
全年抽查12个护理单元48位护士
90.4
医嘱执行制度规范率
抽查12个护理单元
89.1
护理风险管理合格率
抽查16个护理单元
96.8
危重症抢救合格率
抽查14个护理单元
90.1
落实优质护理服务合格率
92.9
二、2021年度护理质量达标情况分析
图表12021年各项护理质量指标监测同比情况
从图1可以看出，2021年与2021年相比，质量上升的有分级护理落实率，护理文件书写合格率、责任制整体护理合格率、医嘱执行规范率、值班交接班制度执行率；
与2021年相比基本持平的有：
护理业务查房落实率、消毒隔离规范率、住院病人满意度；
与2021年相比护理质量存在下降的：
病区管理规范率、围手术期护理、下降较大的是基础护理质量。
另有3项护理质量检查内容（护理风险管理、危重症抢救合格率、落实优质护理服务合格率）是2021年新增的项目，无对比性。
图表22021—2021年住院病人满意度调查情况
图表32021—2021年病区管理规范率运行情况
图表42021～2021年急救药品、器械合格率
图表52021-2021年消毒隔离合格率
图表62021—2021年分级护理落实率
图表72021—2021年基础护理合格率
图表82021—2021年度护理文件书写运行情况
图表92021～2021年责任制整体护理工作落实情况
图表102021-2021年围手术期护理质量落实情况
图表112021-2021年查对制度落实情况
图表122021-2021年医嘱执行制度落实情况
图表132021-2021年值班交接班制度落实情况
图表142021-2021年输血查对制度执行情况
其中护理风险管理合格率、危重症抢救制度合格率、落实优质护理服务合格率为2021年第四季度新增考核项目。
三、2021年度重点敏感护理质量指标运行特点及分析
优质护理服务综合能力考核汇总分析：
2021年下半年随机抽考所有临床护理单元共48位护士，其中N0级护士4人，平均得分为86分；
N1级护士16人，考核平均得分为88分，N2级护士20人，考核平均得分为88.7分；
N3级护士7人，考核平均得分为91.9分。
考核护理人员占比情况
图表一、优质护理综合能力考核护理能级占比情况
图表二、优质护理综合能力考核存在问题占比情况
图表三、优质护理综合能力考核不达标原因分析
从图表二、三可以看出导致优质护理服务综合能力考核不达标的原因主要有：
护理体检不规范，病史汇报不熟练，安全、健康教育宣教不到位三者累计百分比为70.2%，在80%区间内，是引起优质护理服务综合能力考核不达标的主要因素，需重点整改。
原因分析：
1、病区较多年轻护士临床护理程序运用未熟练掌握，提出护理问题时未突出首优、中优、次优的原则，且不能提出与现病情切实相符的护理诊断。
2、大部分N0、N1级护士由于临床经验不足，在为病人进行护理体检时流程不熟练，体检顺序凌乱、未遵流程进行操作。
3、科室护理程序运用培训不到位，大部分N0、N1级护士和个别N2级护士在进行病史汇报时，照本宣科，未能突出重点。
整改措施：
1、护理部对新招聘护士进行岗前培训，各科室对新入科、轮转护士进行规范化培训，尤其加强护理程序运用培训与考核，病区平时护理查房尽量让低年资护士进行主查，高年资护士及带教老师进行指导及点评，促使年轻护士尽快成长。
2、针对大部分护士护理体检流程不熟练、不规范，各科室组织科内护士观看护理体检规范操作视频，并在带教老师的指导下进行科内自查。
四、2021年与2021年相比护理质量下降的原因分析
2021年基础护理质量同比下降原因分析
基础护理质量下降鱼骨图原因分析
基础护理质量下降原因分析
管理因素
治疗工作繁忙，无时间执行基础护理理
社会因素
认知因素
行为因素
缺乏责任心
年轻护士对基础护理重要性认识不足
职业认同感不强
认为是非技术性工作
部分社会人员对护理工作的偏见，造成护理人员人生观、价值观偏差
年轻护士怕脏怕累
护士社会地位低
缺乏同情心
护理人员配置不到位
过分强调客观原因，不主动执行
基础护理质量下降PDCA持续整改：
目标
P：
计划
D：
实施
C：
检查
A：
处理
基础护理质量达标并稳步上升
1、护理部制定切合实际的基础护理质量评价标准。
2、护理人员人生观、价值观、职业认同感提升。
3、护理人员重视基础护理质量，积极主动地为病人做好基础护理工作。
1、护理部制定了切合优质护理服务的基础护理考评标准。
2、各病区护士长制定了相应的基础护理质量评价表与执行单，专业组长进行评估，并监督指导下级护士执行。
3、各科室基础护理质量考核结果作为评价科室护理质量的重要指标。
4、护理部在护士职称晋升，外出进修学习，给予精神、经济支持，提高护理人员的职业认同感。
1、护理部基础护理质量考核组每月进行专项督查，并对存在问题进行归因分析。
2、各病区护理组长、带教老师根据基础护理执行单不定期检查下级护士基础护理工作完成情况。
3、护士长每日做好五查房，评价病区护理人员基础护理工作完成情况及质量
1、护理部每月通报各病区基础护理质量考核结果，并针对存在问题进行归因分析，提出相应的持续改进措施。
2、各病区护士长严抓基础护理质量，建立奖罚机制。
3、针对重点问题进行PDCA循环。
2021年度病区管理质量同比下降原因分析
从上图可以看出病区管理质量下降的主要因素为：
病区卫生状况较差、病房物品摆放不整洁、护士主动服务意识不强三者累计百分比为78.5%，在80%区间内，属于引起病区管理质量下降的A类因素，是需重点整改的因素。
1、后勤部门与物业公司管理不到位，缺乏对工勤人员的考核与奖惩机制，导致病区卫生员工作懒散，护士长无法管理。
2、护士长未足够重视，未做好七室管理，护理人员未重视晨晚间护理质量。
3、护理人员主动服务意识不强，未能真正做到经常主动巡视病房，主动与病人交流，主动为病人解决护理问题。
1、护理部与分管后勤部门领导、物业公司负责人协商，督促加强对病区卫生员的管理与考核，各病区护士长对病区卫生员的工作完成情况每日进行监督，定期反馈到医院后勤部门分管领导及物业公司，希望医院能引进竞争机制，像其他医院一样，同一家医院可以有2-3家左右的物业公司共同竞争，从而促进物业公司主动加强对工勤人员的管理、提高服务质量。
2、较多科室晨、晚间护理执行不到位，剖分科室晚间护理流于形式，未真正落实病区管理规范，护士在做晨晚间护理时未主动做到帮助病人整理床头柜上用物，入院时宣教不到位，另外加上医院无病人营养膳食，食堂伙食较差，加工费又比较贵，造成较多手术科室病人家属带饭菜来医院，建议从加强入院宣教入手，每一位病人入院时告知床头柜上只许摆放一个药杯一个茶杯，（用餐时间除外），晨晚间护理时帮助病人整理床头柜上的用物，使住院病人与护理人员一起保持病区整洁、舒适，创建一个良好的就医、休养环境。
3、护士长严格执行病区管理规范，遵照五常法做好七室管理，护士长落实“五查房”制度，加强对本病区护理人员的督查，促使护理人员主动巡视病房、主动与病人沟通、交流，切实解决病人的护理问题，去年第三方满意度调查，我院护士主动服务意识排名倒数，希望各位护士长配合护理部加强对护理人员主动服务的监督，从而提升护理人员的主动服务意识，更好地做好优质护理工作，主动服务于病人，真正做到病人满意。
2021年度围手术期护理质量同比下降原因分析
围手术期护理质量考核存在问题频数分布
下降原因
频数
百分比（%）
累计百分比（%）
手术部位未按要求标识
71
34.2%
术前评估不到位
35
16.8%
51.0%
疼痛评估不到位
67.8%
护士不清楚病人术中情况
25
12.0%
79.8%
术后病情观察不到位
22
10.6%
90.4%
术后病人体位安置不妥
20
9.6%
100.0%
合计
208
从以上二图可以看出手术部位未按要求标识，术前评估不到位、疼痛评估不到位，护士不清楚病人术中情况，术后病情观察不到位，术后病人体位安置不妥。
其中手术部位未按要求标识、术前评估不到位、疼痛评估不到位，护士不清楚病人术中情况四者累计百分比为79.8%，在80%区间内，是影响围手术期护理质量的主要因素，需重点整改，由于手术部位未按要求标识属于医护合作性问题，护理方面无法单独解决，需与医务科协商，共同制定整改方案，而术前评估和疼痛评估不到位属于护士方面的问题，需重点整改。
护理部与大外科科护士长沟通，科护士长与各病区护士长及时沟通，传达到各病区护理人员，严格按照围手术期护理质量评价标准做好病人的围手术期护理工作，各病区使用的围手术患者评估表中内容详尽，各位专业护士严格按照表单中的24块内容来进行评估，从病人的入院宣教、术前禁食、胃肠道准备、皮肤准备、术中用药、术前心理评估等方面进行评估，做到没有遗漏。
护士对患者术前评估和疼痛评估不到位的原因分析
护士术前评估不到位原因分析
护理部、病区护士长未做规范化培训
专业知识欠缺
护理人员对术前评估的重要性认识不足
未充分认识到术前充分评估的重要性
工作责任心不强
社会偏见大，认为护士就是打针发药而已，护士什么都不懂。
造成护理人员职业认同感较差
科室护士长督查不到位
疼痛相关专业知识不足
人力资源配置不足
1、各科室严格按照围手术期护理评估单及围手术期护理质量评价标准进行督查，科室护士长和带教老师不定期抽查专业护士对围手术期病人的术前评估及疼痛的评估情况。
2、各科室可以把护理部下发的有关围手术期护理方面的内容制成PPT搞一次培训，相关内容包容：
围手术期患者管理制度、围手术期患者评估制度、围手术期护理常规、围手术期术前处理流程、围手术期术中处理流程、围手术期术后处理流程、围手术期患者评估表单中的内容进行一次系统的培训，做做人人熟练掌握，评估时不遗漏。
3、护理部、大外科科护士长、各手术科室病区护士长不定期抽查围手术期病人护理质量，督促专业护士做好病人的围手术期护理工作。
4、部分护士专业知识欠缺，自身对术前病人应评估哪些内容、术后疼痛应如何进行评估，评估的内容包括哪不太清楚，导致护士不愿意主动与病人沟通，主动给病人进行术前相关评估，导致病人缺乏相关知识。
影响围手术期病人的护理质量。
各病区护士长及带教老师加强对本科室护理人员围手术期护理相关知识的培训，护士长利用晨间交班后的时间进行提问相关知识。
带教老师各专业组长每日对下级护士所分管的围手术期病人的护理评估情况进行抽查。
对评估不合格的护士进行批评及指导。
五、2021年护理质量管理中主要存在的问题
1、质量管理与督查无计划性，造成每季度最后一个月质控小组成员均去检查，造成检查频率过多，重复性检查，而每季度前2个月基本无人去检查护理质量
不利于检查、考核常态化，不利于提升护理质量和服务水平。
2、护理质量分析原因不够深入，分析之后整改措施较空洞、泛化，可操作性不强，且未利用品管圈进行持续质量改进，PDCA持续质量改进成效不明显。
六、2104年护理质量管理存在问题原因分析
1、护理部虽然有年度护理质量管理目标、也有督查频率及督查人员的分工安排，但各护理质量管理质控小组组长及成员未把检查贯彻于日常护理工作之中，检查与考核常常流于形式，未深入，且有每季度末扎堆检查现象，平时检查较少，造成平时工作松懈，检查时紧几天，护理质量未能明显提高。
2、护理管理者本身业务水平和管理技能欠缺，对各类质量分析工具（比如鱼骨图、品管圈、PDCA循环）的应用不到位，且未能很好的指导下级护士长及护理人员应用质量分析工具，且护理部深入病房督查力度不够。
七、2021年护理质量管理工作主要改进建议
1、质量管理落到实处，持续改进不流于形式，整改措施要有针对性，可操作性强。
2021年继续加强护理质量管理，制订切实可行的质量管理目标，制订全年的护理质量与安全督查计划表，把17大护理质量督查内容按月分布，杜绝督查频率不均和扎堆检查的现象。
2、对护理管理者进行相关质量管理知识培训，有计划的选送护理管理人员外出进修，参加各类护理管理知识学习班、培训班，掌握多种质量管理与改进方法，为有效解决临床护理质量问题提供更多的途径。
3、全面开展品管圈活动，在临床各科室利用品管圈进行护理质量持续改进。
科室医疗质量管理小组成员及职责分工
科室医疗质量管理小组成员：
组长：
施启国主任
成员；
李梦
质控员：
刘福萍
科室医疗质量管理小组职责：
科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。
科室主任是科室质量管理的第一责任人。
具体职责分工：
施启国主任：
对科室的医疗质量负总责。
刘福萍主治医师：
负责对科室的医疗质量进行检查和考核。
李梦医师：
协助管理。
2021年度科室质量控制计划
一、需要改进的内容
（一）医疗制度、医疗技术
1.重点抓好医疗核心制度的落实：
首诊负责制度、会诊制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度等。
2．加强医疗质量关键环节的管理。
3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
（二）病历书写
1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习；
2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；
3.体检的全面性和准确性；
（三）医院感染管理
1.各班职责落实情况；
2.急救药品、器械的管理；
3．手卫生与自身防护落实；
4．抗菌药物合理使用；
5．医疗废物的管理；
6．加强医院感染预防与控制的各项工作。
二、改进措施
1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。
2．科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。
树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。
关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等‘
3．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报。
4．每月组织进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。
5．加强《病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。
科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。
6．提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。
每月进行业务学习一次，疑难病例讨论两次。
科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期
2021、01、26
检查人员
主要检查内容
质量教育
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
1、未能持之以恒。
2、知识陈旧。
责任人：
主任
改进措施
1、加强学习，更新相关知识。
2、形成制度，持之以恒。
3、结合实际，警示教育。
效果评价
有所改进
质控员签字
2021年01月26日
科主任签字
2021年01月26日
用药安全
1、老年患者药物使用存在浓度过大
各位医生、主任、护长
老年患者药物使用要减量
2021、2、26
药品不良反应监测和报告制度的落实
1、科室相关组织不健全，责任不明确。
2、医务人员对药品不良反应的敏感性不高。
3、医务对药品不良反应的报告程序不熟悉。
主任、医生
1、健全相关组织，指定监测人员，明确责任。
2、加强相关知识的培训。
3、加强督导。
2021年2月26日
2021年2月26日
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
2021、3、28
医疗纠纷、医疗差错、医疗事故预防
1、科室医疗安全上报表有时没有及时上报。
2、各种记录不够及时，详细。
3、医生与家属的沟通不够。
1、加强工作责任心。
2、及时上报医疗安全上报表。
3、重视和及时处理患者投诉。
4、加强安全检查，及时发现安全隐患并将其消灭在萌芽壮态
2021年3月28日
2021年3月28日
2021、4、28
安全制度的落实
1、病人、陪人、家人的安全教育有待加强。
2、提示牌、安全标识不足。
3、有个别人在病区内吸烟。
主任、护长
1、加强安全教育。
2、完善各种安全标识和提示牌。
3、病区内严禁吸烟。
2021、5、30
医疗设备安全
1、各种设备操作规程尚未设立。
2、设备安全检查制度未设立。
责任人；
1、完善相关制度。
2、加强设备检查。
3、严格按规程操作。
3、及时保养维护。
2021年5月30日
2021年5月30日
2021、6、28
手卫生与自身防护落实
1、洗手不够认真。
2、接触病人污物有时不戴手套。
3、因不安全，病房未摆放手清洁剂，医生未做到看每个病人都洗手。
主任、护长、医务人员
1、加强相关知识培训，提高认识。
2、申请安装非接触式水龙头。
3、申请购买便携式手消毒剂。
4、加强检查，发现问题及时纠正。
2021、7、30
医务人员职责落实
各级医务人员能认真履行各自的岗位职责，做得不够的主要是学习新业务、新知识的主动性不够，科研能力不强。
主任、各级医生
1、提高认识
2、加强学习
3、采取鼓励、扶持的措施，如奖金的倾斜，落实科研经费等。
病历书写
1、病历不及时完成
2、首页漏项目
3、医嘱用商品名
4、病历书写简单欠分析
5、
升级会员 