本科毕业设计论文护理持续质量改进评价标准市妇保.docx
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本科毕业设计论文护理持续质量改进评价标准市妇保
2013年护理持续质量改进评价标准（病房管理组—病房/ICU/急诊科）
科室：
检查人员：
检查日期：
月日
项目
赋分
检查方法
内容及质量要求
评价标准（扣分）
存在问题
得分
人力资源管理
10
现场检查
查排班表
1.依法执业，不迟到、早退、脱岗。
2.仪容仪表符合要求，佩戴胸牌上岗。
1.非注册护士单独执行护理技术性操作，扣3分/人。
2.迟到/早退扣2分/人，仪表不符合要求扣1分/人。
3.排班表不清晰，扣1分/项，不及时上交扣1分/次。
护理工作制度职责
15
1.查阅资料
2.现象检查
3.抽查1名护士：
笔记、知晓情况
1．科室有健全的护理工作制度、职责、规范、疾病常规及操作流程，并及时更新完善。
2．科室组织培训，护士掌握护理核心制度，熟练各项工作制度、职责、规范和流程并落实到位。
1.资料凌乱或缺1项，各扣1分。
2.未及时补充、修订，扣1分/项。
3.护士不熟悉制度、职责或未落实各扣1分/项。
4.护士对核心制度未掌握扣2分，掌握不全扣1分。
会议
10
查会议记录本
及时传达有关会议，未能参加会者一周内阅读签名。
1.全院护士长会议、科护士长会议按要求及时传达，一周内未传达扣3分/次；
2.每周会议传达签名＜总人数70%扣1分，≤50%扣2分，缺签名扣1分/人
持续质量管理与改进
15
1.查阅资料
2.现场检查
1.病房三级质控落实到位，有问题实时记录。
2.每月召开科内护理质量分析2次，对各级检查中存在问题有原因分析、整改措施及追踪检查反馈。
3.科内护士参与质量分析会，未能参加会者一周内阅读签名。
4.质控结果与护士绩效考核挂钩。
5.科室有年度护理质量工作计划，落实。
1.病区没有落实三级质控（没有护士、小组或护士长质控检查发现问题的记录），扣2分/月。
2．科内护理质量分析会每月少于2次扣3分，分析会内容或记录不符合要求一项各扣1分，缺签名扣1分/人。
3.整改措施与存在问题不符合、未落实或未追踪检查，各扣2分。
4.分析会人数＜总人数70%扣1分，＜50%扣2分，缺签名扣1分/人。
5.质控结果未与绩效考核挂钩，扣1分/例。
6.无计划扣3分，落实不到位扣1分。
项目
赋分
检查方法
内容及质量要求
评分标准（扣分）
存在问题
得分
五常法管理
8
现场查看
基本要求：
1.病区标识清晰，有警示牌（保持安静、预防跌到、禁止吸烟等）。
2.环境安静、舒适、整洁、安全。
3.病房通风和采光良好，无异常。
温度、湿度适宜。
4.走道、门宽度能保证推床（车）通过。
地面平坦、防滑、无门栏。
5.抢救车、治疗车、护理车、换药车等基础设施及其用物配合齐全、数量合理，清洁、灵便、无噪音，满足使用。
6.被服按要求定点规范放置，环境消毒设施配备齐全。
不符合要求扣0.5分/处
10
查病房
1.室内家具按要求摆放整齐。
地面、床底下、设备带以及床头柜的台面等整洁无杂物。
2.液体需挂在输液钩上，不得放在床头柜上，空袋（瓶）及时收回。
3.患者出院，床单位进行终末处理，铺成备用床。
4.床头卡及级别护理标色齐全一致。
不符合要求扣0.5分/处
8
查治疗室
1.药物按期先后摆放、使用，无过期药物。
2.一次物品：
抽屉、柜内物品标签清楚，标签和内在物品一致，备用数量合理，进出路线规范、清楚，按期先后摆放，使用，无过期物品。
3．治疗车、治疗盘：
台面整洁干净，定位放置，使用后台无物品，小桶收拢整洁。
4.治疗台：
配药后液体放置整齐、顺序正确。
台面整洁干净，无不明药物，无配药后空注射器。
1．不符合要求扣0.5分/处
2．有效期物品或药品-1分/处
项目
赋分
检查方法
内容及质量要求
评分标准（扣分）
存在问题
得分
五常法管理
8
查护士站
1.环境整洁，无卫生死角。
抽屉内物品与标签相符，
2.护士站备3-4把椅子，每台电脑前各1把，其余定位放置。
3.台面整洁，无病历夹堆积，无散在纸张。
台面下除院内通讯录外无不压其他物品
4.各类登记本规范放置，无破损。
5.电话机旁放置危急值登记本。
6.待送标本定点放置
不符合要求扣0.5分/处
4
查预处理室
垃圾分类收集规范
不符合要求扣0.5分/处
3
查开水房
环境整洁，物品摆放整齐，无卫生死角。
开水车清洁，室内无杂物。
不符合要求扣0.5分/处
3
查值班室
环境整洁，物品摆放整齐，无卫生死角。
棉被叠放，不悬挂私人物品、工作衣裤等。
不符合要求扣0.5分/处
3
查更衣室
鞋子放置在鞋架上，工作衣、裤挂在（柜内）衣架上，（柜顶）整洁，无杂物。
不符合要求扣0.5分/处
3
查冰箱
清洁无污垢，定期除霜。
物品放置有序，不存放私人物品。
药品标签清晰，无过期。
1.不符合要求扣0.5分/处
2.有效期物品或药品-1分/处
总分
100
注：
从总分中扣除：
1.无证独立上岗扣10分；2.上班脱岗、睡觉扣5分/人次。
2013年护理持续质量改进评价标准（特殊部门管理组-手术室）
科室：
检查人员：
检查日期：
月日
项目
赋分
检查方法
内容及质量要求
评价标准（扣分）
存在问题
得分
人力资源管理
15
1.查排班本
2.查相关资料
1.依法执业，不迟到、早退、脱岗。
2.排班表注明护士的工作年限、职称等，有岗位标识等。
3.有不同层次护士的岗位职责，上级护士指导下级护士工作。
1.非注册护士单独执行护理技术性操作，扣3分/人，迟到/早退扣3分/人。
2.违反排班原则（未落实层级、弹性排班，各班搭配不合理等），扣1分/项，排班表不清晰，扣1分/项。
3上级护士没有指导下级护士工作，扣5分。
护理工作制度职责
15
1.查阅资料
2.现象检查
3.抽查1名护士：
笔记、知晓情况
1．科室有健全的护理工作制度、职责、规范、疾病常规及操作流程，并及时更新完善。
2．护士掌握护理核心制度，熟练各项工作制度、职责、规范和流程并落实到位。
3.科室有年度护理质量改进计划、落实。
1.资料凌乱或缺1项，各扣1分，未及时补充、修订，扣1分/项。
2.护士不熟悉制度、职责或未落实各扣1分/项。
4.护士对核心制度未掌握扣2分，掌握不全扣1分。
会议
10
查会议记录本
及时传达有关会议，未能参加会者一周内阅读签名。
1.全院护士长会议、科护士长会议按要求及时传达，一周内未传达扣3分/次；
2.每周会议传达签名＜总人数70%扣1分，≤50%扣2分，缺签名扣1分/人
持续质量管理与改进
20
1.现场查看
2.查相关资料
3.抽查两名病人
1.按照护理服务承诺，提供全程优质护理服务。
2.仪表符合护士着装要求.。
3根据优质护理着装要求，有优质护理相关资料。
4落实护士绩效考核。
1.未落实护理服务承诺，扣1分/人。
2.护士仪表不符合规范，扣1分/人。
3无优质护理相关资料扣2分。
项目
赋分
检查方法
内容及质量要求
评价标准（扣分）
存在问题
得分
持续质量管理与改进
20分
1.查阅资料
2.现场检查
1.病区三级质控落实到位，有问题实时记录。
2.每月召开科内护理质量分析会2次，对各级检查中存在问题有原因分析、整改措施及追踪检查反馈。
3科内护士参与质量分析会，未能参会者一周内阅读签名。
4质控结果与护士绩效考核挂钩。
5科室有年度护理质量工作计划，落实。
1.病区没有落实三级质控（没有护士、组长或护士长质控检查发现问题的记录），扣2分/月。
2．科内护理质量分析会每月少于2次扣3分，分析会内容或记录不符合要求一项各扣1分，缺签名扣1分/人。
3.整改措施与存在问题不符合、未落实或未追踪检查，各扣2分。
4.分析会人数＜总人数70%扣1分，＜50%扣2分，缺签名扣1分/人。
5.质控结果未与绩效考核挂钩，扣1分/例。
6.无计划扣3分，落实不到位扣1分。
五常法管理
8
1.查办公室
2.查手术间
1．各种标识清晰，有警示牌（保持安静。
预防跌倒、禁止吸烟等）.
2环境安静、整洁、安全。
3走到、门宽度能保证推床（车）通过。
4.抢救车、治疗车、护理车等，清洁、灵便、无噪音，满足使用。
不符合要求，每处-0.5分
3
查预处理室
垃圾分类收集规范
不符合要求扣0.5分/处
3
查值班室
环境整洁，物品摆放整齐，无卫生死角。
棉被叠放，
悬挂私人物品、工作衣裤等。
不符合要求扣0.5分/处
3
查更衣室
鞋子放在鞋架上，工作衣、裤挂在（柜内）衣架上，（柜顶）整洁，无污物。
不符合要求扣0.5分/处
3
查冰箱
清洁无污垢，定期除霜。
物品放置有序，不存放私人物品。
药品标签清晰，无过期。
1不符合要求扣0.5分/处
2有过期物品或药品扣1/处
总分
100
注：
从总分中扣除：
1.无证独立上岗扣10分；2.上班脱岗、睡觉扣5分/人次。
2013年护理持续质量改进评价标准（特殊部门管理组-产房）
科室：
检查人员：
检查日期：
月日
项目
赋分
检查方法
内容及质量要求
评价标准（扣分）
存在问题
得分
人力资源管理
15
1.查排班本
2.查相关资料
1.依法执业，不迟到、早退、脱岗。
2.排班表注明护士的工作年限、职称等，有岗位标识等。
3.有不同层次护士的岗位职责，上级护士指导下级护士工作。
1.非注册护士单独执行护理技术性操作，扣3分/人，迟到/早退扣3分/人。
2.违反排班原则（未落实层级、弹性排班，各班搭配不合理等），扣1分/项，排班表不清晰，扣1分/项。
3上级护士没有指导下级护士工作，扣5分。
护理工作制度职责
15
1.查阅资料
2.现象检查
3.抽查1名护士：
笔记、知晓情况
1．科室有健全的护理工作制度、职责、规范、疾病常规及操作流程，并及时更新完善。
2．护士掌握护理核心制度，熟练各项工作制度、职责、规范和流程并落实到位。
3.科室有年度护理质量改进计划、落实。
1.资料凌乱或缺1项，各扣1分，未及时补充、修订，扣1分/项。
2.护士不熟悉制度、职责或未落实各扣1分/项。
4.护士对核心制度未掌握扣2分，掌握不全扣1分。
会议
10
查会议记录本
及时传达有关会议，未能参加会者一周内阅读签名。
1.全院护士长会议、科护士长会议按要求及时传达，一周内未传达扣3分/次；
2.每周会议传达签名＜总人数70%扣1分，≤50%扣2分，缺签名扣1分/人
产程质量
管理
25
现场检查
1、外阴消毒符合要求，接生准备工作完善，刷手操作
符合要求
操作不符合要求扣1分
现场检查
2、密切观察产程进展，有常规的检查记录并及时绘制
产程图
1、记录不完善扣1分
2、未及时绘制产程图扣1分
检查病例
提问两名
3、掌握胎儿异常的原因及处理方法，有常规的胎心监
测及肛查记录，能及时发现产程中异常情况并通知医师
1、一名护士不能全面掌握扣1分
2、记录不规范扣1分
现场检查、提问
4、做好健康教育及产程指导
未做到扣1分
现场检查两名
5、正确掌握助产技术，接生手法正确
一名护士不合格扣1分
现场检查两名
6、能及时有效地清理新生儿呼吸道，熟练掌握新生儿窒息复苏技术
一名护士不合格扣1分
现场检查
7、正确掌握脐带处理方法，对新生儿进行正确评分，
及早发现新生儿异常和畸形，落实儿科医生到场参与抢救
1、处理不符合要求扣1分
2、评分不正确不得分
现场提问两名
8、认真落实产后半小时内早吸允和母婴皮肤接触的规范要求
一名护士操作不合格扣1分
检查病例
提问两名
9、正确掌握胎盘剥离指征及胎盘、胎膜检查标准
操作不符合要求扣1分
检查病例
10、密切观察产程中出血情况并及时处理，准确记录，规范使用催产素
处理不及时扣1分
持续质量管理与改进
15分
1.查阅资料
2.现场检查
1.病区三级质控落实到位，有问题实时记录。
2.每月召开科内护理质量分析会2次，对各级检查中存在问题有原因分析、整改措施及追踪检查反馈。
3科内护士参与质量分析会，未能参会者一周内阅读签名。
4质控结果与护士绩效考核挂钩。
1.病区没有落实三级质控（没有护士、组长或护士长质控检查发现问题的记录），扣2分/月。
2．科内护理质量分析会每月少于2次扣3分，分析会内容或记录不符合要求一项各扣1分，缺签名扣1分/人。
3.整改措施与存在问题不符合、未落实或未追踪检查，各扣2分。
4.分析会人数＜总人数70%扣1分，＜50%扣2分，缺签名扣1分/人。
5.质控结果未与绩效考核挂钩，扣1分/例。
五常法管理
8
1.查办公室
2.查产房
1．各种标识清晰，有警示牌（保持安静。
预防跌倒、禁止吸烟等）.
2环境安静、整洁、安全。
3走道、门宽度能保证推床（车）通过。
4.抢救车、治疗车、护理车等，清洁、灵便、无噪音，满足使用。
不符合要求，每处-0.5分
3
查预处理室
垃圾分类收集规范
不符合要求扣0.5分/处
3
查值班室
环境整洁，物品摆放整齐，无卫生死角。
棉被叠放，
悬挂私人物品、工作衣裤等。
不符合要求扣0.5分/处
3
查更衣室
鞋子放在鞋架上，工作衣、裤挂在（柜内）衣架上，（柜顶）整洁，无污物。
不符合要求扣0.5分/处
3
查冰箱
清洁无污垢，定期除霜。
物品放置有序，不存放私人物品。
药品标签清晰，无过期。
1不符合要求扣0.5分/处
2有过期物品或药品扣1/处
总分
100
注：
从总分中扣除：
1.无证独立上岗扣10分；2.上班脱岗、睡觉扣5分/人次。
2013年护理持续质量改进评价标准（特殊部门管理组-供应室）
科室：
检查人员：
检查日期：
月日
项目
赋分
检查方法
内容及质量要求
评价标准（扣分）
存在问题
得分
人力资源管理
15
1查排班本
2现场检查
1依法执业，不迟到、早退、脱岗。
2护士排班以弹性为原则，满足工作需求
3排班表注明护士的工作年限、职称等。
1、护士人力资源安排不合理，扣3分。
有无证独立上岗情况扣10分。
2、排班表护士相关资料不清晰扣1分/项。
3、迟到、早退扣3分，脱岗扣5分
护理工作制度职责
10
1查阅资料
2现场检查
3抽查1名护士：
笔记知晓情况
1科室有健全的护理工作制度、职责、操作流程，并及时更新完善
2科室组织培训，护士掌握护理核心制度、各项工作制度、职责、规范和流程并落实到位
3科室有年度护理计划，落实
1、资料凌乱或缺1项，各扣1分，未及时补充修订扣1分每项
2、护士不熟悉制度、职责或未落实各扣1分每项。
3、护士对核心制度未掌握扣2分。
会议
10
查会议记录本
及时传达有关会议，未能参会者一周内阅读签名
1、全院护士长会议、科护长会议按要求及时传达，一周内未传达扣3分
2、每次会议传达<总人数70%扣1分，≤50%扣2分，缺签名扣1分每人
护理服务
10
1.查看现场
2.查看关资料
1.仪表符合护士着装要求。
2.落实护士绩效考核。
3.收集临床科室反映情况，根据存在问题进行整改。
1、护士仪表不符合规范，扣1分/每人。
2、每月10日前未完成绩效考核，扣1分每人，全科扣5分;绩效工资护士未及时签名扣1分/每人
3、临床科室反映存在问题，未及时整改2分/例，整改不到位扣1分。
持续质量管理与改进
20
1、查阅科室护理质控资料
2、现场检查
1、病区三级质控落实到位，有问题实时记录。
2、每月召开科内护理质量分析会2次，对各级检查中存在问题有原因分析、整改措施及追踪检查反馈。
1、病区没有落实三级质控（没有护士、组长或护士长质控检查发现问题的记录）扣2分每月
2、科内护理质量分析会每月少于2次或月5号前未完成扣3分，分析会内容或记录不符合要求一项扣1分，
3、整改措施与存在问题不相符、未落实或未追踪检查，各扣2分。
4、分析会人数<总人数70%扣1分，≤50%扣2分，缺签名扣1分/人。
5、质控结果未与绩效考核挂钩，扣1分/例。
五常法管理
35
5
查办公室
1、各种标识清晰。
2、环境安静、整洁、安全。
3、走道、门宽度能保证运送车通过。
4、运送车清洁、灵便、无噪音，满足使用。
不符合要求，每处-0.5分
5
查更衣室
1、鞋子在鞋柜上，工作衣、裤挂在（柜内）衣架上，物品摆放整齐，柜顶整洁，无污物。
不符合要求扣0.5分/处
5
清洗间
1、各类清洗池分类标识清楚，设有传染性疾病器械清洗专用池。
2、器械清洗流程标识清楚，流程正确。
3、物品分类放置，整洁。
不符合要求扣0.5分/处
5
包装间
1、各类物品整洁，分类放置。
2、各种标识清楚。
3、环境安静、整洁、干燥。
不符合要求扣0.5分/处
5
消毒、无菌间
1、消毒机使用流程标识正确。
2、环境整洁、干燥。
3、消毒机、推车清洁无尘
不符合要求扣0.5分/处
总分
100
注：
从总分中扣除：
1.无证独立上岗扣10分；2.上班脱岗、睡觉扣5分/人次。
2013年护理持续质量改进评价标准（特殊部门管理组---门诊部/输液室）
科室检查人员检查日期：
年月日
项目
赋分
检查方法
内容及质量要求
评分标准
存在
问题
得分
人力资源管理
15
1、查排班
2、查相关资料
1、依法执业，不迟到、早退、脱岗。
2、护士排班以均衡、责任制、弹性为原则。
3、排班表注明护士的工作年限、职称等。
1、非注册护士单独执行护理技术性操作，扣3分/例。
2、迟到/早退，扣3分/人。
3、违反排班原则（弹性排班，各班搭配不合理），扣1分/项。
4、排班表护士相关资料不清晰，扣1分/项。
护理工作制度职责
15
1、查相关资料
2、现场检查
3、抽查1名护士
1、科室有健全的护理工作制度、规范、及操作流程，并及时更新完善。
2、护士掌握护理核心制度，熟悉各项工作制度、规范和流程并落实到位。
3、科室有年度护理质量改进计划，并落实。
4、对危重患者是及时启动“绿色通道”，按规定处理。
5、对传染病人能按时规定隔离处理。
1、缺1项，扣1分
2、未及时修订，扣1分/项。
3、护士不熟悉或未落实，扣1分/项
4、护士对核心制度、流程不掌握或掌握不全，扣1分
5、未按规定处理，扣1分/例
会议
10
1、查会议记录本
2、患者意见征求本
及时传达有关会议，未能参会者一周内阅读签名
1、全院护士长会议、科护长会议按要求及时传达-，一周内未传达扣3分/次。
2、每次会议传达签名<总人数70%扣1分，<50%扣2分，缺签名扣1分/人
优质护理服务
20
1、现场查看
2、查看相关资料
3、抽查3间诊间
1、主动指导患者就诊，维持良好的就诊秩序，落实“首诊负责制”，按要求接诊并做到合理分流患者。
2、诊间门牌医生信息与实际相符，及时提供医生停诊/换诊等信息
3、仪表符合护士着装要求
1、分管的就诊区域秩序不良，诊间内多于3名患者候诊，扣1分/间，护士违反服务规范如服务态度不佳，沟通不到位，不及时处理病人等，扣2分/人
2、诊间门牌医生信息与实际不相符，扣1分/间，未及时提供医生停诊/换诊等信息，扣1分/例。
3、护士仪表不符合规范，扣1分/人。
项目
赋分
检查方法
内容及质量要求
评分标准（扣分）
存在
问题
得分
4、根据优质护理要求，有优质护理相关资料
5、落实护士绩效考核。
4、没有优质护理资料，扣2分。
5、每月未及时进行绩效考核，扣1分/人，全科扣5分；护士未及时签名扣1分/人。
持续
质量
管理
与
改进
25
查阅资料。
现场检查。
1、病区三级质控落实到位，有问题实时记录。
2、每月召开科内护理质量分析会1次，对各级检查中存在问题有原因分析、整改措施及追踪检查反馈。
3、科内护士参与质量分析会，未能参会者一周内阅读签名。
4、质控结果与护士绩效考核挂钩。
5、科室有年度护理质量工作计划，落实。
1病区没有落实三级质控（，没有护长、小组或护士质控检查发现问题的记录），扣2分/月。
2科内护理质量分析会每月少于1次或次月5号前未完成扣3分，分析会内容记录不符合要求一项扣1分，缺签名扣1分/人，整改措施与存在问题不相符、未落实或未追踪检查，各扣2分。
3分析会人数<总人数70%扣1分，<50%扣2分，缺签名扣1分/人。
4质控结果未与绩效考核挂钩，扣1分/例。
5无计划扣3分，落实不到位扣1分。
五常法管理
5
查治疗室
.1、环境整洁，无卫生死角。
2、抽屉内物品与标签相符，物品摆放整齐，室内无杂物。
不符合要求扣0.5分/处
4
查预处理室
垃圾分类收集规范
不符合要求扣0.5分/处
3
查值班室
1环境整洁，物品摆放整齐，无卫生死角。
2棉被叠放，不悬挂私人物品、工作衣裤等。
不符合要求扣0.5分/处
3
查更衣室
鞋子放置在鞋架上，工作衣、裤挂在（柜内）衣架上，（柜顶）整洁，无杂物。
不符合要求扣0.5分/处
总分
100
注：
从总分中扣除：
1、无证独立上岗扣10分；2、上班脱岗、睡觉扣5分/人次。
2013年护理持续质量改进评价标准（护理安全管理组—病房/ICU/急诊科/产房）
科室检查人员检查日期：
年月日
项目
赋分
检查方法
内容及质量要求
评分标准
存在
问题
得分
安全
制度
及流程
15
1、查看相关资料及培训记录
2、提问护士1名
3、现场查看措施落实情况
1、根据十大安全目标制定相应制度、指引及管道脱落、用药错误等应急预案与处理流程。
2、科室组织培训，护士掌握落实。
3、有相应的应急设备，性能良好、放置合理。
4、仪器设备有定期监测、保养记录。
5、检验危急值登记及处理正确。
1、无相关制度、指引、流程、未组织培训，各扣1分/项，应急预案与科室不相符扣2分。
2、护士不知晓扣2分，回答不熟练、落实不到位，各扣1分。
3、应急设备放置不合理，无监测保养记录扣2分/项，封顶扣5分。
4、应急设备缺或性能不好缺或性能不好各扣2分/
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