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第二十五章神经母细胞瘤
第二十六章视网膜母细胞瘤
其他
第二十五章常见化疗毒性及并发症的处理
第一章脑瘤
(TumorsofBrain)
脑瘤可分为原发脑肿瘤和转移性脑肿瘤,其总发病率在我国为4-9/10万,在成人中,转移性脑肿瘤的发病率比原发性脑瘤高,恶性的颅内肿瘤约占全身肿瘤的1.5%,居全身恶性肿瘤的第11位;
儿童发病率比较高,占全身恶性肿瘤的7%,是仅次于白血病的第2种恶性肿瘤。
目前,国内常见的脑瘤为胶质瘤,脑膜瘤,垂体瘤和转移恶性肿瘤等多见。
[主要症状和体征]
不同部位脑肿瘤可有不同的临床表现,一般出现颅内压增高的症状:
1.全头性头痛,为持续性,多位于额颞部或包括枕颈部。
疼痛在用力、咳嗽或打喷嚏时加重。
急性颅内压增高的病人头痛非常激烈,常伴有呕吐和躁动。
2.呕吐多为喷射性,可无恶心,与饮食无关,第四脑室的肿瘤更容易引起呕吐,婴幼儿颅后凹肿瘤常见早期呕吐,很容易误诊为胃肠道疾病而延误诊断和治疗。
3.初期眼底静脉扩张,继而出现视乳头水肿,颅内压增高明显和急剧时,还伴有眼底放射状出血。
严重而持续颅内压增高者,可导致视神经萎缩,视力障碍,视野向心性缩小,甚至失明;
4.其他症状尚有头晕,近期记忆力下降,情绪淡漠,颅内压增高严重者脉搏变慢,血压升高,意识模糊,最后进入昏迷状态。
5.脑疝颅内肿瘤的恶化膨胀,将脑组织向周围阻力小的地方推移,这是脑组织被挤压在狭小的孔道内,而导致局部缺血,出现一系列严重的临床表现。
常见的脑疝有小脑幕切迹下疝和枕骨大孔疝,前者常出现瞳孔散大,病侧眼球运动障碍,当同侧瞳孔显著扩大时,对侧瞳孔也扩大,最后双侧瞳孔皆扩大、对光反射消失,去脑强直,血压升高,呼吸障碍,最终死亡。
枕骨大孔疝如为急性,可造成呼吸突然停止,接着意识丧失;
而慢性者表现为强迫头位,当用力咳嗽或突然改变头位时,可出现突然呼吸停止,应予注意。
[诊断]
1.颅骨X光平片长期的颅内高压可使脑回压迹加深,喋鞍扩大,鞍背和前、后床突吸收,婴、幼儿则有骨缝分离,前?
?
隆起,头围增大。
此外,还可发现肿瘤的局部征像,如肿瘤邻近的骨质破坏或增生(如听神经瘤),神经内的钙化(如颅咽管瘤)。
2.脑血管造影是颅内肿瘤的一项重要诊断手段,它能显示一些肿瘤的病态血管和肿瘤周围脑血管的改变,并能鉴别血管性疾病,不仅可定位颅内肿瘤,还能定性部分颅内肿瘤。
3.CT检查CT可清楚地显示各脑室及各脑池的大小、位置、形态和其受压或阻塞的部位,肿瘤密度、轮廓、形态,肿瘤周围的水肿情况,瘤内是否出血、坏死等。
34.磁共振成像(MRI)
不仅能进行轴性断层扫描,还可以进行冠状和矢状面的扫描,除上述CT的所有性能外,对脑干,小脑,鞍区及椎管内的肿瘤的诊断更具优越性。
45.正电子发射计算机断层扫描(PET)
可对放疗后脑坏死与脑肿瘤复发进行鉴别,还可以根据肿瘤的代谢活跃程
度,对肿瘤进行定性,同时亦可为活检提供合适的部位。
临床分期。
。
[治疗原则]
目前手术和放射是治疗脑瘤的主要方法,化疗作用较为有限,常与手术
或放疗联合使用。
降颅压治疗是常用辅助治疗方法。
1.手术治疗手术能否切除肿瘤,主要取决于肿瘤的部位、大小及其浸润程度。
如胶质细胞后遗症较多。
肿块小,低度恶性的星型细胞瘤常可单用手术治愈。
转移性脑肿瘤由于浸润程度较轻,手术切除病灶比较容易,但必须在全身肿瘤得到良好控制情况下,CT或MR证实单发转移灶的情况下,手术切除脑转移灶才有较好的临床意义。
2.放射治疗主要用于治疗胶质瘤,放射肿瘤剂量应大于5000CGY,头颅局部肿瘤照射往往不能获得良好控制。
手术切除后髓母细胞瘤,需进行全脑加全脊髓低剂量放疗,因为脱落肿瘤细胞可随脑脊液循环转移。
转移性脑肿瘤必须选择全颅治疗,放疗后残留单发小于4cm的病灶,可考虑加用X刀或r刀治疗。
3.化学治疗化疗一般对恶性度较高的脑胶质瘤,包括多形性胶质母细胞瘤,间变性星状细胞瘤,间变性寡突神经胶质细胞瘤等以及髓母细胞瘤。
对转移性脑肿瘤,化疗作用有限。
乳腺癌脑转移则属例外,有时对常规乳腺癌化疗方案有效。
另外,对于转移性肿瘤脑膜浸润(恶性脑膜炎),联合化疗和鞘内注射抗肿瘤药物,部分病人可有效。
[处方用药]
1.方案1:
PCV
药物
剂量
给药途径
时间
给药间隔
司莫斯汀(CCNU)
110mg/m2
口服
第1天
每6-8周
甲基苄肼(Procarbazine)
60mg/m2
第8-21天
重复疗程
长春新碱(VCR)
1.4mg/m2
静推
第8,29天
[注意事项]
1.该方案的主要毒性反应为:
延迟性骨髓抑制比较明显,指(趾)尖麻木等外周神经毒性。
2.长春新碱剂量最大剂量不超过2mg/次
[点评]与全颅放疗联合应用,PCV效果比单用BCNU好,中位生存期157周比82周(P=0.021)
2.方案2:
Carmustine(BCNU)
卡氮芥(BCNU)
200mg/m2
静滴
第1天
每6-8周
或者:
80mg/m2
静滴
第1-3天
每8周
*BCNU动脉灌注效果比静脉注射差
方案3:
CCNU(Lomustine)
130mg/m2
口服
每6-8周
[注意事项]
(1)亚硝脲类可产生严重延迟骨髓毒性,以及肝毒性、肾毒性和静脉炎等,年龄>
60岁病人,最好减量25%。
(2)治疗期间,必须定期检测外周血像
(3)治疗后,WBC最低点<
2.0×
109/L,下一疗程的化疗减量应适当减轻。
(4)亚硝脲类累积剂量大于1200mg/m2后,易出现严重不可逆性肺纤维化。
方案4:
DDP+VM-26
药物
给药间隔
顺铂(DDP)
20mg/m2
第1-5天
每3-4周
鬼臼噻吩甙(VM-26)
第1-5天
方案5:
Procarbazine
100mg/m2
第1-21天
[点评]以上方案主要用于恶性胶质瘤,各方案疗效大致相同,均可延长病人生存期.
方案6:
DDP+CCNU+VCR
75mg/m2
每6周
68mg/m2
静推
第1、8,15天
[注意事项]
该方案毒性较大,特别是全血细胞下降和外周神经毒性,必须严密随访病人。
[点评]该方案对原始神经外胚层肿瘤效果较好,治疗63例高危髓母细胞瘤(肿瘤部分切除,转移和脑干侵犯),5年生产率达85%.近年,有报告采用超大剂量Carboplatin,Thiotipa和VP-16治疗髓母细胞瘤,然后采用自体造血细胞移植取得较好的疗效.
[颅内高压处理]
1.Dexamethasone10mgIV,然后4-10mg/6小时,口服维持以得到减轻或消除各种颅内高压的症状;
放射治疗结束后,地塞米松可以减量直至停止使用,症状出现时重新使用,较长时间应用皮质激素,建议用制酸药,减少胃刺激,同时注意真菌感染。
2.如果中等剂量地塞米松效果不佳,可将地塞米松的剂量升至每4-6小时,40mg静脉注射,但时间不宜超过48-72小时,同时加用渗透性利尿剂,甘露醇75-100g(一般临床应用浓度是15-25%),20-30分钟内快速注射,每6-8小时重复。
但需注意水电解质平衡,异常神经系统表现改善后,应停止利尿。
3.惊厥的处理对于颅内恶性肿瘤转移伴有脑水肿的病人,多数医生建议用
苯妥英300mg/天,口服预防或治疗惊厥;
若效果不佳,改用卡马西平20mg.qd口服,或苯巴比妥30mg,qid口服。
参考文献
1.DunkelIJ.BoyettJM.YatesAetal:
highdosecarboplatin,thiotepaandetoposidewithautologousstemcellrescueforpatientswithrecurrentmedulloblastomaChildren’sCancerGroupJ.ClinOncol16:
222,1998
2.QinDX,MaJL,XiaoJPetal:
Effectofbrainirradiationonblood–CSFbarrierpermeabilityofchemotherapeuticagentsAmJClinOncol1997;
20:
263-65
第二章头颈癌
头颈癌发病率在发展中国家较高,在我国头颈部癌占全身恶性肿瘤的19.9%—30.2%,发病率地区差异较大,欧美国家相对较少见,美国的头颈癌的发病率占全身恶性肿瘤的3.45%,德国为3.49%。
头颈癌组织学上大部分为分发程度的鳞状上皮癌,除鼻咽癌外,其生物学行为特点是局部扩散和浸润,随后发生颈部淋巴结转移,远处转移较少。
头颈部是人体重要器官包括中枢神经系统,呼吸消化系统和视,听,讲话器官等的集中地,所以,在治疗头颈部肿瘤时,既要注意肿瘤的根治性,又要注重头颈部各器官的保全和容貌的完美,头颈癌主要以手术为根治手段,但在器官保存的综合治疗中,化放疗起到重要的作用。
一.鼻咽癌(NasopharyngealCarcinoma,NPC)
鼻咽癌又称“广东癌”(Cantontumor),是目前人类众多肿瘤中唯一冠于地名称谓的肿瘤,由此可以反映出它在流行病学方面的特殊性。
据世界卫生组织的估计,世界上80%左右的鼻咽癌发生在中国,同时具有部分人群的易感现象、家族聚集现象和致病因素相对稳定等特点。
目前NPC的病因仍不清楚,可能与EB病毒感染有关。
与其他头颈癌相比,鼻咽癌绝大部分为低分化鳞癌,细胞分化差,恶性度高,易出现远处转移,对放疗和化疗比较敏感。
[主要症状和体征]
根据肿瘤不同的生长部位,大小,类型和有无远处转移以及压迫等,鼻咽癌常有下列表现:
(1)鼻咽部原发癌症状:
涕血和鼻衄、鼻塞、耳鸣与听力减退,单侧性持续性头痛等均为最常见的症状;
(2)颅神经损害表现:
颅神经多为与病变同侧的外周性损害,常见VI,V,IX,IV和X对颅神经损害,表现为复视、内斜视,甚至眼球半固定状态,伴有眼睑下垂,瞳孔散大,对光及调节反应消失;
亦可患侧面部感觉障碍,嘴嚼肌萎缩;
软腭患侧下塌,悬雍垂偏向健侧,进食时易发生呛咳;
伸舌时舌尖偏向患侧;
吞咽障碍,反呛,咽反射消失,声嘶;
舌肌萎缩,听力下降或视力下降等。
(3)颈淋巴结转移及远处转移表现典型表现为颈深上淋巴结合,约80%的病人的最常见的体征,固定并侵犯皮肤;
亦可首先出现下颈部和锁骨上窝淋巴结转移;
晚期NPC,特别是颈部淋巴结大的病人,易出现肝、骨、肺等脏器的远处转移,产生相应临床表现。
[诊断]
1.CT检查:
鼻咽和颅底部CT检查是鼻咽癌最重要的影像学检查手段,CT扫描具有较高的密度分辨率,不仅能显示鼻咽部机构的改变,亦能显示鼻咽癌向周围结构及咽旁浸润的情况,对颅底骨质破坏的观察也比常规X线颅底照片更为清晰和准确。
临床应用范围包括:
⑴发现临床鼻咽癌隐性病灶;
⑵确定病变范围;
⑶改善放射治疗设计准确性;
⑷放疗后随诊。
2.MRI检查:
鼻咽部MRI检查最大的特点是可弥补CT检查的不足,能较早地显示鼻咽癌,更准确显示病灶的部位,大小,范围深度和淋巴结转移灶大小,较好判断鼻咽癌放疗后局部复发抑或纤维化,以及更准确地显示放射性脑病的损伤部位和范围[1]。
3.鼻咽癌临床92分期:
T
T1局限于鼻咽腔内
T2鼻腔、口咽、咽旁间隙SO线以上
T3咽旁间隙SO线以下、颅底、翼腭窝单一前组或后组颅神经损害
T4前后组颅神经同时受损、副鼻窦、海绵窦、眼眶和颞下窝
N
N0未扪及肿大淋巴结
N1上颈淋巴结直径<
4cm、活动
N2下颈淋巴结肿大,或直径4cm~7cm
N3锁骨上区淋巴结肿大,或直径>
7cm
M
M0无远处转移
M1有远处转移
分期
IT1N0M0
IIT2N0-1M0,T0-2N1M0
IIIT3N0-2M0,T0-3N2M0
IVaT4N0-3M0,T0-4N3M0
IVb任何T、任何N、
3.血清学检查:
中山医科大学肿瘤中心对鼻咽癌高发中心进行的10年大规模的随访检测,研究结果表明EB病毒是鼻咽癌发生的诱因和促癌因素,抗体阳性是病毒在细胞内表达的标志,也是鼻咽粘膜上皮标志,因此,定义为癌前状态。
⑴EB病毒VCA-IgA≥1:
80;
⑵EB病毒EDAb≥50%
⑶EB病毒VCA-IgA,EA-IgA,EDAb三项中任何两项阳性;
⑷EB病毒VCA-IgA,EA-IgA,EDAb三项中任何单项持续高滴度或滴度持续升高。
血清EB病毒学检测有助早期诊断,达到以上任何一项者可视为鼻咽的癌
前状态,高危人群每年必须检测一次,必要时行活检[2]。
4.PET检查:
正电子发射体层扫描PET近年临床应用的最新的映像学检查手段,其机理是正常细胞和肿瘤细胞对荧光去氧葡萄糖(Fluoro-2-Deoxy-D-Glucose)的代谢差异来产生映像学诊断。
由于检查费用昂贵和经验的不足,目前主要试用于分期和远处转移的检测。
5.组织学诊断:
病理活检是确诊鼻咽癌的最重要的手段。
首选鼻咽部活检,包括经鼻腔法,经口腔法和经鼻咽纤维镜活检,一般情况下一次活检成功率为90%左右,因此,临床上对可疑的病者必要时作多次多点活检。
另外可作颈淋巴结活检,当鼻咽部有可疑病灶时,不宜常规先取颈部活检,因颈部活检证实为癌,亦不易确定其原发灶。
[鉴别诊断]
鼻咽癌应与下列常见疾病相鉴别:
1.鼻咽增生性病变为鼻咽部淋巴组织炎症性增生所致,在鼻咽粘膜或腺样体的基础上产生;
多位于鼻咽顶和顶后壁,表现为单一性和双结节;
或互相重叠的多结节,直径在0.5-1.0cm,色泽正常。
2.鼻咽坏死性肉芽肿常见于鼻咽顶或顶前部,肿物表面呈坏死黑色,恶臭难闻。
病理活检多为慢性肉芽组织;
部分病人为恶性淋巴瘤,部分病人则可能是发展快的鼻咽未分化癌,因肿瘤生长快,表面出现缺血而坏死。
3.颈部淋巴结炎颈淋巴结炎在急性期时伴有肿大淋巴结红肿痛热症状,同时合并有急性炎症病灶;
慢性淋巴结炎常伴有龉齿,慢性扁桃体炎或咽炎,肿大的颈淋巴结质软,活动,有时有轻压痛。
4.淋巴结核多见年轻人,肿大的深浅层淋巴结质软,可伴有与周围组织粘连成块状,有时有波动感,穿刺可抽出干酪样坏死物质。
5.其他颈部癌肿转移最常见为甲状腺癌颈部淋巴结转移,病灶小而不明显,个数多,病程长达数年,从颈部自上往下转移。
此外,有时喉癌、软腭癌、扁桃体和上颌窦癌亦可出现颈部淋巴结转移,均需详细临床检查和病理活检后才能与鼻咽鉴别。
鼻咽癌的病理类型中90%以上是低分化鳞癌和未分化癌,放射治疗比较敏感,因此早期病例(T1N0-1,部分T2N0-1),放射治疗为根治性标准治疗手段,如采用外照射加上后装腔内治疗,疗效好,放射反应少。
T3-4N0-1病例,局部复发率较高,适合作诱导化疗或放化疗同时进行和超分割放射治疗。
T3-4N2-3晚期病例,需采取以化疗为主的综合治疗方法,以达到既控制局部复发率,又减少远处转移率。
全身远处转移的M1病例,以化疗为主,达到姑息治疗,提高生存质量,延长生存期的目的[3]。
方案1.DDP+5-Fu[4]
顺铂(DDP)
静滴
氟脲嘧啶(5-Fu)
500mg/m2
1.主要毒性反应为:
恶心呕吐,轻度白细胞下降。
2.本方案应用简单,较适合门诊病人应用.
3.可用Carboplatin300mg/m2第一天,代替DDP
方案2.DDP+5-Fu[4]
1000mg/m2
持续静滴
1.化疗第1-3天需水化利尿,平均补液量3000ml-4000ml/天,保持尿量>
2500ml/天。
2.顺铂应加入高渗盐水中静脉滴注,输注速度不大于50mg/小时。
3.civ即连续静脉灌注,共120小时。
最好用静脉插管灌注,以减轻静脉炎的发生。
4.该方案的主要毒性反应为:
恶心呕吐,骨髓抑制粘膜反应和静脉炎。
方案3.DDP+5-Fu/CF[5]
顺铂(DDP)
氟脲嘧啶(5-Fu)
375mg/m2
醛氢叶酸钙(CF)
120mg/m2
1.该方案的主要毒性反应为:
恶心呕吐,粘膜反应和骨髓抑制。
2.放疗后病人粘膜反应较明显,化疗后需注意口腔卫生。
3.该方案应用简单,适合门诊化疗病人。
4.应注意5-Fu与CF的比例,如果CF剂量固定不变,部分病人可难受5-Fu500mg/m2,超过这一剂量消化道毒性反应,特别是口腔炎明显加重。
方案4:
BLM+Epirubicin+DDP[6]
博来霉素(BLM)
16mg/m2
持续静滴
表阿霉素(EPI)
静推
顺铂(DDP)
静滴
恶心呕吐,粘膜反应,发热,心脏毒性和骨髓抑制.
2.应用博来霉素前,需加用非甾体抗炎药预防发热;
表阿霉素刺激性较大,射时不能外漏。
3.表阿霉素和博来霉素应用时要注意其累积剂量。
方案5:
DDP+IFO+Paclitaxel[7]
顺铂(DDP)
异环磷酰胺(IFO)
1200mg/m2
第1-5天
紫杉醇(Paclitaxel)
135-175mg/m2
静滴3小时
恶心呕吐,骨髓抑制,过敏反应和手足麻木。
2.化疗第1-3天需水化利尿,平均补液3000ml-4000ml/天,保持尿量>
2500ml/天,保护肾功能。
3.顺铂应加入高渗盐水中静脉滴注,输注速度不大于50mg/小时。
4.异环磷酰胺代谢产物可刺激泌尿道,导致血尿,故每天注射后分别于0,4和8小时,用Mesna(美斯纳,巯乙磺酸钠)400mgiv解救,保护泌尿道。
5.应用紫杉醇需配合特殊输液管,注射期间,特别是对以往有心脏病的患者,最好进行心电监护;
因其助溶剂蓖麻油可导致过敏反应,故建议应用预防性抗过敏药物:
在用紫杉醇前30分钟,地塞米松20mgiv,苯海拉明50mgim,甲氢米呱400mgiv,如果应用上述措施后,仍有严重的过敏反应如喉头痉挛等,则不宜再用紫杉醇。
方案6Taxotere+DDP+5-Tu(TPF)[8]
泰素蒂(Taxotere)
75mg/m2
顺铂(DDP)