化疗手册最新版Word文档格式.docx
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第二十四章肾母细胞瘤
第二十五章神经母细胞瘤
第二十六章视网膜母细胞瘤
其他
第二十五章常见化疗毒性及并发症的处理
第一章脑瘤
（TumorsofBrain）
脑瘤可分为原发脑肿瘤和转移性脑肿瘤,其总发病率在我国为4-9/10万，在成人中，转移性脑肿瘤的发病率比原发性脑瘤高，恶性的颅内肿瘤约占全身肿瘤的1.5%,居全身恶性肿瘤的第11位;
儿童发病率比较高，占全身恶性肿瘤的7%，是仅次于白血病的第2种恶性肿瘤。
目前，国内常见的脑瘤为胶质瘤，脑膜瘤，垂体瘤和转移恶性肿瘤等多见。
[主要症状和体征]
不同部位脑肿瘤可有不同的临床表现，一般出现颅内压增高的症状：
1．全头性头痛,为持续性，多位于额颞部或包括枕颈部。
疼痛在用力、咳嗽或打喷嚏时加重。
急性颅内压增高的病人头痛非常激烈，常伴有呕吐和躁动。
2．呕吐多为喷射性，可无恶心，与饮食无关，第四脑室的肿瘤更容易引起呕吐，婴幼儿颅后凹肿瘤常见早期呕吐，很容易误诊为胃肠道疾病而延误诊断和治疗。
3．初期眼底静脉扩张，继而出现视乳头水肿，颅内压增高明显和急剧时，还伴有眼底放射状出血。
严重而持续颅内压增高者，可导致视神经萎缩，视力障碍，视野向心性缩小，甚至失明；
4．其他症状尚有头晕，近期记忆力下降，情绪淡漠，颅内压增高严重者脉搏变慢，血压升高，意识模糊，最后进入昏迷状态。
5．脑疝颅内肿瘤的恶化膨胀，将脑组织向周围阻力小的地方推移，这是脑组织被挤压在狭小的孔道内，而导致局部缺血，出现一系列严重的临床表现。
常见的脑疝有小脑幕切迹下疝和枕骨大孔疝，前者常出现瞳孔散大，病侧眼球运动障碍，当同侧瞳孔显著扩大时，对侧瞳孔也扩大，最后双侧瞳孔皆扩大、对光反射消失，去脑强直，血压升高，呼吸障碍，最终死亡。
枕骨大孔疝如为急性，可造成呼吸突然停止，接着意识丧失；
而慢性者表现为强迫头位，当用力咳嗽或突然改变头位时，可出现突然呼吸停止，应予注意。
[诊断]
1.颅骨X光平片长期的颅内高压可使脑回压迹加深，喋鞍扩大，鞍背和前、后床突吸收，婴、幼儿则有骨缝分离，前？
？
隆起，头围增大。
此外，还可发现肿瘤的局部征像，如肿瘤邻近的骨质破坏或增生（如听神经瘤），神经内的钙化（如颅咽管瘤）。
2.脑血管造影是颅内肿瘤的一项重要诊断手段，它能显示一些肿瘤的病态血管和肿瘤周围脑血管的改变，并能鉴别血管性疾病，不仅可定位颅内肿瘤，还能定性部分颅内肿瘤。
3.CT检查CT可清楚地显示各脑室及各脑池的大小、位置、形态和其受压或阻塞的部位，肿瘤密度、轮廓、形态，肿瘤周围的水肿情况，瘤内是否出血、坏死等。
34.磁共振成像（MRI）
不仅能进行轴性断层扫描，还可以进行冠状和矢状面的扫描，除上述CT的所有性能外，对脑干,小脑，鞍区及椎管内的肿瘤的诊断更具优越性。
45.正电子发射计算机断层扫描（PET）
可对放疗后脑坏死与脑肿瘤复发进行鉴别，还可以根据肿瘤的代谢活跃程
度，对肿瘤进行定性，同时亦可为活检提供合适的部位。
临床分期。
。
[治疗原则]
目前手术和放射是治疗脑瘤的主要方法，化疗作用较为有限，常与手术
或放疗联合使用。
降颅压治疗是常用辅助治疗方法。
1.手术治疗手术能否切除肿瘤，主要取决于肿瘤的部位、大小及其浸润程度。
如胶质细胞后遗症较多。
肿块小，低度恶性的星型细胞瘤常可单用手术治愈。
转移性脑肿瘤由于浸润程度较轻，手术切除病灶比较容易，但必须在全身肿瘤得到良好控制情况下，CT或MR证实单发转移灶的情况下，手术切除脑转移灶才有较好的临床意义。
2.放射治疗主要用于治疗胶质瘤，放射肿瘤剂量应大于5000CGY，头颅局部肿瘤照射往往不能获得良好控制。
手术切除后髓母细胞瘤，需进行全脑加全脊髓低剂量放疗，因为脱落肿瘤细胞可随脑脊液循环转移。
转移性脑肿瘤必须选择全颅治疗，放疗后残留单发小于4cm的病灶，可考虑加用X刀或r刀治疗。
3.化学治疗化疗一般对恶性度较高的脑胶质瘤，包括多形性胶质母细胞瘤，间变性星状细胞瘤，间变性寡突神经胶质细胞瘤等以及髓母细胞瘤。
对转移性脑肿瘤，化疗作用有限。
乳腺癌脑转移则属例外，有时对常规乳腺癌化疗方案有效。
另外，对于转移性肿瘤脑膜浸润（恶性脑膜炎），联合化疗和鞘内注射抗肿瘤药物，部分病人可有效。
[处方用药]
1.方案1:
PCV
药物
剂量
给药途径
时间
给药间隔
司莫斯汀（CCNU）
110mg/m2
口服
第1天
每6-8周
甲基苄肼（Procarbazine）
60mg/m2
第8-21天
重复疗程
长春新碱（VCR）
1.4mg/m2
静推
第8,29天
[注意事项]
1.该方案的主要毒性反应为：
延迟性骨髓抑制比较明显,指（趾）尖麻木等外周神经毒性。
2.长春新碱剂量最大剂量不超过2mg/次
[点评]与全颅放疗联合应用,PCV效果比单用BCNU好,中位生存期157周比82周（P=0.021）
2.方案2：
Carmustine（BCNU）
卡氮芥（BCNU）
200mg/m2
静滴
第1天
每6－8周
或者：
80mg/m2
第1-3天
每8周
*BCNU动脉灌注效果比静脉注射差
方案3：
CCNU（Lomustine）
130mg/m2
[注意事项]
（1）亚硝脲类可产生严重延迟骨髓毒性，以及肝毒性、肾毒性和静脉炎等，年龄>
60岁病人，最好减量25％。
（2）治疗期间，必须定期检测外周血像
（3）治疗后，WBC最低点<
2.0×
109/L，下一疗程的化疗减量应适当减轻。
（4）亚硝脲类累积剂量大于1200mg/m2后，易出现严重不可逆性肺纤维化。
方案4:
DDP+VM-26
顺铂（DDP）
20mg/m2
第1-5天
每3-4周
鬼臼噻吩甙（VM-26）
第1-5天
方案5:
Procarbazine
100mg/m2
第1-21天
[点评]以上方案主要用于恶性胶质瘤,各方案疗效大致相同,均可延长病人生存期.
方案6:
DDP+CCNU+VCR
75mg/m2
每6周
68mg/m2
第1、8,15天
[注意事项]
该方案毒性较大，特别是全血细胞下降和外周神经毒性，必须严密随访病人。
[点评]该方案对原始神经外胚层肿瘤效果较好，治疗63例高危髓母细胞瘤（肿瘤部分切除,转移和脑干侵犯）,5年生产率达85%.近年,有报告采用超大剂量Carboplatin,Thiotipa和VP-16治疗髓母细胞瘤,然后采用自体造血细胞移植取得较好的疗效.
[颅内高压处理]
1.Dexamethasone10mgIV,然后4－10mg/6小时，口服维持以得到减轻或消除各种颅内高压的症状；
放射治疗结束后，地塞米松可以减量直至停止使用，症状出现时重新使用，较长时间应用皮质激素，建议用制酸药，减少胃刺激，同时注意真菌感染。
2.如果中等剂量地塞米松效果不佳，可将地塞米松的剂量升至每4－6小时，40mg静脉注射，但时间不宜超过48－72小时，同时加用渗透性利尿剂，甘露醇75-100g（一般临床应用浓度是15－25％），20－30分钟内快速注射，每6－8小时重复。
但需注意水电解质平衡，异常神经系统表现改善后，应停止利尿。
3.惊厥的处理对于颅内恶性肿瘤转移伴有脑水肿的病人，多数医生建议用
苯妥英300mg/天，口服预防或治疗惊厥；
若效果不佳，改用卡马西平20mg.qd口服，或苯巴比妥30mg,qid口服。
参考文献
1.DunkelIJ.BoyettJM.YatesAetal:
highdosecarboplatin,thiotepaandetoposidewithautologousstemcellrescueforpatientswithrecurrentmedulloblastomaChildren’sCancerGroupJ.ClinOncol16:
222,1998
2.QinDX,MaJL,XiaoJPetal:
Effectofbrainirradiationonblood–CSFbarrierpermeabilityofchemotherapeuticagentsAmJClinOncol1997;
20:
263-65
头颈癌发病率在发展中国家较高，在我国头颈部癌占全身恶性肿瘤的19.9%—30.2%，发病率地区差异较大，欧美国家相对较少见，美国的头颈癌的发病率占全身恶性肿瘤的3.45%，德国为3.49%。
头颈癌组织学上大部分为分发程度的鳞状上皮癌，除鼻咽癌外，其生物学行为特点是局部扩散和浸润，随后发生颈部淋巴结转移，远处转移较少。
头颈部是人体重要器官包括中枢神经系统，呼吸消化系统和视，听，讲话器官等的集中地，所以，在治疗头颈部肿瘤时，既要注意肿瘤的根治性，又要注重头颈部各器官的保全和容貌的完美，头颈癌主要以手术为根治手段，但在器官保存的综合治疗中，化放疗起到重要的作用。
一.鼻咽癌（NasopharyngealCarcinoma,NPC）
鼻咽癌又称“广东癌”（Cantontumor）,是目前人类众多肿瘤中唯一冠于地名称谓的肿瘤，由此可以反映出它在流行病学方面的特殊性。
据世界卫生组织的估计，世界上80％左右的鼻咽癌发生在中国，同时具有部分人群的易感现象、家族聚集现象和致病因素相对稳定等特点。
目前NPC的病因仍不清楚，可能与EB病毒感染有关。
与其他头颈癌相比，鼻咽癌绝大部分为低分化鳞癌，细胞分化差，恶性度高，易出现远处转移，对放疗和化疗比较敏感。
[主要症状和体征]
根据肿瘤不同的生长部位，大小,类型和有无远处转移以及压迫等，鼻咽癌常有下列表现：
（1）鼻咽部原发癌症状：
涕血和鼻衄、鼻塞、耳鸣与听力减退，单侧性持续性头痛等均为最常见的症状;
（2）颅神经损害表现：
颅神经多为与病变同侧的外周性损害,常见VI,V,IX,IV和X对颅神经损害,表现为复视、内斜视，甚至眼球半固定状态，伴有眼睑下垂，瞳孔散大，对光及调节反应消失；
亦可患侧面部感觉障碍，嘴嚼肌萎缩；
软腭患侧下塌，悬雍垂偏向健侧，进食时易发生呛咳；
伸舌时舌尖偏向患侧；
吞咽障碍,反呛,咽反射消失,声嘶;
舌肌萎缩，听力下降或视力下降等。
（3）颈淋巴结转移及远处转移表现典型表现为颈深上淋巴结合，约80%的病人的最常见的体征,固定并侵犯皮肤；
亦可首先出现下颈部和锁骨上窝淋巴结转移；
晚期NPC，特别是颈部淋巴结大的病人，易出现肝、骨、肺等脏器的远处转移，产生相应临床表现。
[诊断]
1.CT检查：
鼻咽和颅底部CT检查是鼻咽癌最重要的影像学检查手段,CT扫描具有较高的密度分辨率,不仅能显示鼻咽部机构的改变,亦能显示鼻咽癌向周围结构及咽旁浸润的情况,对颅底骨质破坏的观察也比常规X线颅底照片更为清晰和准确。
临床应用范围包括：
⑴发现临床鼻咽癌隐性病灶；
⑵确定病变范围；
⑶改善放射治疗设计准确性；
⑷放疗后随诊。
2.MRI检查：
鼻咽部MRI检查最大的特点是可弥补CT检查的不足，能较早地显示鼻咽癌，更准确显示病灶的部位，大小，范围深度和淋巴结转移灶大小，较好判断鼻咽癌放疗后局部复发抑或纤维化，以及更准确地显示放射性脑病的损伤部位和范围[1]。
3.鼻咽癌临床92分期：
T
T1局限于鼻咽腔内
T2鼻腔、口咽、咽旁间隙SO线以上
T3咽旁间隙SO线以下、颅底、翼腭窝单一前组或后组颅神经损害
T4前后组颅神经同时受损、副鼻窦、海绵窦、眼眶和颞下窝
N
N0未扪及肿大淋巴结
N1上颈淋巴结直径<
4cm、活动
N2下颈淋巴结肿大，或直径4cm~7cm
N3锁骨上区淋巴结肿大，或直径>
7cm
M
M0无远处转移
M1有远处转移
分期
IT1N0M0
IIT2N0-1M0,T0-2N1M0
IIIT3N0-2M0,T0-3N2M0
IVaT4N0-3M0,T0-4N3M0
IVb任何T、任何N、
3.血清学检查：
中山医科大学肿瘤中心对鼻咽癌高发中心进行的10年大规模的随访检测，研究结果表明EB病毒是鼻咽癌发生的诱因和促癌因素，抗体阳性是病毒在细胞内表达的标志，也是鼻咽粘膜上皮标志，因此，定义为癌前状态。
⑴EB病毒VCA-IgA≥1:
80;
⑵EB病毒EDAb≥50%
⑶EB病毒VCA-IgA,EA-IgA,EDAb三项中任何两项阳性；
⑷EB病毒VCA-IgA,EA-IgA,EDAb三项中任何单项持续高滴度或滴度持续升高。
血清EB病毒学检测有助早期诊断，达到以上任何一项者可视为鼻咽的癌
前状态，高危人群每年必须检测一次，必要时行活检[2]。
4.PET检查：
正电子发射体层扫描PET近年临床应用的最新的映像学检查手段，其机理是正常细胞和肿瘤细胞对荧光去氧葡萄糖（Fluoro-2-Deoxy-D-Glucose）的代谢差异来产生映像学诊断。
由于检查费用昂贵和经验的不足，目前主要试用于分期和远处转移的检测。
5.组织学诊断：
病理活检是确诊鼻咽癌的最重要的手段。
首选鼻咽部活检，包括经鼻腔法，经口腔法和经鼻咽纤维镜活检，一般情况下一次活检成功率为90%左右，因此，临床上对可疑的病者必要时作多次多点活检。
另外可作颈淋巴结活检，当鼻咽部有可疑病灶时，不宜常规先取颈部活检，因颈部活检证实为癌，亦不易确定其原发灶。
[鉴别诊断]
鼻咽癌应与下列常见疾病相鉴别：
1．鼻咽增生性病变为鼻咽部淋巴组织炎症性增生所致，在鼻咽粘膜或腺样体的基础上产生；
多位于鼻咽顶和顶后壁，表现为单一性和双结节；
或互相重叠的多结节，直径在0.5-1.0cm，色泽正常。
2.鼻咽坏死性肉芽肿常见于鼻咽顶或顶前部，肿物表面呈坏死黑色，恶臭难闻。
病理活检多为慢性肉芽组织；
部分病人为恶性淋巴瘤，部分病人则可能是发展快的鼻咽未分化癌，因肿瘤生长快，表面出现缺血而坏死。
3.颈部淋巴结炎颈淋巴结炎在急性期时伴有肿大淋巴结红肿痛热症状，同时合并有急性炎症病灶；
慢性淋巴结炎常伴有龉齿，慢性扁桃体炎或咽炎，肿大的颈淋巴结质软，活动，有时有轻压痛。
4.淋巴结核多见年轻人，肿大的深浅层淋巴结质软，可伴有与周围组织粘连成块状，有时有波动感，穿刺可抽出干酪样坏死物质。
5.其他颈部癌肿转移最常见为甲状腺癌颈部淋巴结转移，病灶小而不明显，个数多，病程长达数年，从颈部自上往下转移。
此外，有时喉癌、软腭癌、扁桃体和上颌窦癌亦可出现颈部淋巴结转移，均需详细临床检查和病理活检后才能与鼻咽鉴别。
鼻咽癌的病理类型中90%以上是低分化鳞癌和未分化癌，放射治疗比较敏感，因此早期病例（T1N0-1,部分T2N0-1），放射治疗为根治性标准治疗手段,如采用外照射加上后装腔内治疗，疗效好，放射反应少。
T3-4N0-1病例，局部复发率较高，适合作诱导化疗或放化疗同时进行和超分割放射治疗。
T3-4N2-3晚期病例，需采取以化疗为主的综合治疗方法，以达到既控制局部复发率，又减少远处转移率。
全身远处转移的M1病例，以化疗为主，达到姑息治疗，提高生存质量，延长生存期的目的[3]。
方案1.DDP+5-Fu[4]
静滴
氟脲嘧啶（5-Fu）
500mg/m2
1.主要毒性反应为:
恶心呕吐，轻度白细胞下降。
2.本方案应用简单，较适合门诊病人应用.
3.可用Carboplatin300mg/m2第一天，代替DDP
方案2.DDP+5-Fu[4]
1000mg/m2
持续静滴
1.化疗第1-3天需水化利尿，平均补液量3000ml-4000ml/天,保持尿量>
2500ml/天。
2.顺铂应加入高渗盐水中静脉滴注，输注速度不大于50mg/小时。
3.civ即连续静脉灌注，共120小时。
最好用静脉插管灌注，以减轻静脉炎的发生。
4.该方案的主要毒性反应为：
恶心呕吐，骨髓抑制粘膜反应和静脉炎。
方案3.DDP+5-Fu/CF[5]
氟脲嘧啶（5-Fu）
375mg/m2
醛氢叶酸钙（CF）
120mg/m2
1.该方案的主要毒性反应为：
恶心呕吐，粘膜反应和骨髓抑制。
2.放疗后病人粘膜反应较明显，化疗后需注意口腔卫生。
3.该方案应用简单，适合门诊化疗病人。
4.应注意5-Fu与CF的比例，如果CF剂量固定不变，部分病人可难受5-Fu500mg/m2,超过这一剂量消化道毒性反应，特别是口腔炎明显加重。
方案4:
BLM+Epirubicin+DDP[6]
博来霉素（BLM）
16mg/m2
持续静滴
表阿霉素（EPI）
顺铂（DDP）
恶心呕吐，粘膜反应，发热，心脏毒性和骨髓抑制.
2.应用博来霉素前，需加用非甾体抗炎药预防发热；
表阿霉素刺激性较大，射时不能外漏。
3.表阿霉素和博来霉素应用时要注意其累积剂量。
方案5:
DDP+IFO+Paclitaxel[7]
异环磷酰胺（IFO）
1200mg/m2
第1-5天
紫杉醇（Paclitaxel）
135-175mg/m2
静滴3小时
恶心呕吐，骨髓抑制，过敏反应和手足麻木。
2.化疗第1-3天需水化利尿，平均补液3000ml-4000ml/天,保持尿量>
2500ml/天，保护肾功能。
3.顺铂应加入高渗盐水中静脉滴注，输注速度不大于50mg/小时。
4.异环磷酰胺代谢产物可刺激泌尿道，导致血尿，故每天注射后分别于0,4和8小时，用Mesna（美斯纳，巯乙磺酸钠）400mgiv解救，保护泌尿道。
5.应用紫杉醇需配合特殊输液管，注射期间，特别是对以往有心脏病的患者，最好进行心电监护；
因其助溶剂蓖麻油可导致过敏反应，故建议应用预防性抗过敏药物：
在用紫杉醇前30分钟，地塞米松20mgiv，苯海拉明50mgim,甲氢米呱400mgiv,如果应用上述措施后，仍有严重的过敏反应如喉头痉挛等，则不宜再用紫杉醇。
方案6Taxotere+DDP+5-Tu（TPF）[8]
泰素蒂（Taxotere）
75mg/m2
顺铂（DDP）
第2-5天
骨髓抑制比较明显,所有病人均出现不同程度WBC下降,其中发热性中性粒细胞下降达16%，需要造血细胞集落刺激因子（G-CSF/GM-CSF）支持；
口腔炎亦比较常见和严重,3+4级口腔炎25%，注意加强口腔清洁，特别是放疗后复发的病人。
此外，还有恶心呕吐，过敏反应和水钠潴留。
2.应根据病人具体情况调整药物剂量,特别是曾行放疗和全身情况较差的病人.
3.泰素蒂治疗前1天和应用后3天，需服用地塞米松6mg,bid，以控制过敏反应和水钠潴留。
[点评]
（1）在NPC化疗中，目前仍以DDP＋5－Fu和DDP+5Fu/CF为标准治疗方案。
可作为放射前的诱导化疗方案，亦可作为放化疗同期进行或放射后辅助化疗的方案。
（2）有效率以DDP80-100mg/m2第1天，5－Fu1000mg/m2civd1-5方案较高。
治疗初治NPC缓解率（CR+PR）70%-90%,CR30%-50%.治疗放疗后复发病人效果较差，缓解率50%，CR率10%。
（3）诱导化疗可用上述方案，一般用2－3疗程，再行局部放疗，根据现有临床研究结果，诱导化疗获得CR（完全缓解）者，特别是病理学CR者放疗后效
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