西雅图心绞痛量表.doc

西雅图心绞痛量表.doc

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西雅图心绞痛量表（SeattleAnginaQuestionnaiire.SAQ）

选择项目的“□”内用“√”标注

1.过去4周内，由于胸痛、胸部紧榨感和心绞痛所致下列各项受限程度：

重度受限

重度受限

轻度受限

稍受限

不受限

因其他

原因受限

自己穿衣

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室内走路

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淋浴

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爬坡或楼梯

（三层，不停）

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户外活动或提杂物

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轻快步行一段路

（一公里）

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慢跑

（一公里）

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提起或移动重物

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剧烈运动

（如游泳或打球）

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2.与4周前比较，作最大强度的活动时，胸痛、胸部紧榨感和心绞痛的发作情况：

明显增加□轻微增加□相同□轻微减少□明显减少□

3.过去4周内，胸痛、胸部紧榨感和心绞痛的平均发作次数：

≥4次/天□1-3次/天□≥3次/周□1-2次/周□<1次/周□无发作□

4.过去4周内，胸痛、胸部紧榨感和心绞痛服用硝基药物（如硝酸甘油）平均次数：

≥4次/天□1-3次/天□≥3次/周□1-2次/周□<1次/周□没使用□

5.因胸痛、胸部紧榨感和心绞痛遵守医嘱服药带来的烦恼：

严重□中度□轻微□极少□无□医生未给药□

6.对治疗胸痛、胸部紧榨感和心绞痛的各种措施的满意程度：

不满意□大部分不满意□部分满意□大部分满意□高度满意□

7.对医生胸痛、胸部紧榨感和心绞痛的解释满意程度：

不满意□大部分不满意□部分满意□大部分满意□高度满意□

8.总的来说，对目前胸痛、胸部紧榨感和心绞痛的治疗满意程度：

不满意□大部分不满意□部分满意□大部分满意□高度满意□

9.过去4周内，胸痛、胸部紧榨感和心绞痛的影响生活乐趣的程度：

不满意□大部分不满意□部分满意□大部分满意□高度满意□

10.在您的未来生活中如果还有胸痛、胸部紧榨感和心绞痛的，你会感觉怎样：

不满意□大部分不满意□部分满意□大部分满意□高度满意□

11.对心脏病发作和突然死亡的担心程度：

一直担心□经常担心□有时担心□很少担心□绝不担心□