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外科学（神经外科）

提交论文日期

2005-5

论文答辩日期

学位授予单位和日期

安徽医科大学2005年7月

答辩委员会主席

评阅人

2005年5月

安徽医科大学

ANHUIMEDICALUNIVERSITY

硕士学位论文

硕士研究生王先祥

导师冯春国教授

导师组成员李长元教授

万经海教授

学科专业外科学（神经外科）

研究方向微创神经外科

论文工作时间2003年03月至2005年05月

2005年5月

目录

一、英文缩略词表……………………………………………………….1

二、中文摘要…………………………………………………………….2

三、英文摘要…………………………………………………………….4

四、正文…………………………………………………………….7

1.引言…………………………………………………………….7

2.方法…………………………………………………………….8

3.结果…………………………………………………………...12

4.讨论…………………………………………………………...16

5.结论…………………………………………………………...21

6.文献…………………………………………………………...23

7.附图…………………………………………………………...26

五、附录…………………………………………………………...39

六、致谢…………………………………………………………...40

七、综述…………………………………………………………...41

1.正文…………………………………………………………...41

2.文献…………………………………………………………...48

英文缩略词

英文缩写英文全称中文全称

AE

AICA

CPA

CS

GSPN

LSC

IAC

ICA

PCoA

PCA

SCA

ArcuateEminence

AnteriorInferiorCerebellarArtery

CerebelloPontineAngle

CavernousSinus

GreaterSuperficialPetrosalNerve

LateralSellarCompartment

InternalAuditoryCanal

InternalCarotidArtery

PosteriorCommunicatingArtery

PosteriorCerebralArtery

SuperiorCerebellarArtery

弓状隆起

小脑前下动脉

桥脑小脑角

海绵窦

岩浅大神经

蝶鞍外侧腔隙

内听道

颈内动脉

后交通动脉

大脑后动脉

小脑上动脉

摘要

目的：

通过颞下锁孔入路的解剖学研究：

（1）探讨该手术入路的解剖显露范围和手术可操作空间，测量相关解剖学数据，为其临床应用提供解剖学资料；

（2）对该入路进行部分改进；

（3）将该入路技术进一步应用于临床实践，探讨其临床应用价值，明确其优越性和手术适应证。

方法：

（1）解剖：

取福尔马林固定的成人尸头标本15例（30侧），采用神经内窥镜辅助的显微神经外科技术，进行颞下锁孔入路显微解剖学研究。

于外耳道前1cm，颧弓上缘，取向上的直切口或向前或向后的弧形切口，倒“Y”形切开颞肌筋膜，钝性分离颞肌。

在颧弓后根上缘钻一孔，于其前上方铣一直径为2.0-3.0cm大小的骨窗。

骨窗尽量靠近中颅底，可磨除部分颧弓上缘[1]。

解剖步骤分为硬膜下入路和硬膜外入路两部分进行。

①硬膜下入路。

半圆形剪开硬脑膜，悬吊。

抬起颞叶,采用手术显微镜、神经内窥镜进行解剖。

观察颞下锁孔入路对鞍旁、鞍上，脚间窝、岩斜区及脑干的腹、外侧区等区域的神经、血管结构的显露情况。

在滑车神经入小脑幕点的后方瓣形剪开小脑幕，观察、记录显露情况。

测量重要解剖结构间的数据。

②硬膜外入路。

用剥离子沿硬膜外进行分离。

根据需要可磨平中颅底骨嵴，增加视野。

在棘孔上方离断脑膜中动脉，进一步显露棘孔、卵圆孔、圆孔。

在硬膜外辨认岩浅大神经（greatersuperficialpetrosalnerveGSPN）、弓状隆起（arcuateeminenceAE）、三叉神经下颌支（V3）。

磨除Day菱形区范围内的岩骨尖骨质[2]，并进一步将骨质磨除范围向前扩大到三叉神经压迹和部分V3下方，观察、比较上述两种方法磨除岩骨尖后对岩斜区的显露情况。

于圆孔和卵圆孔之间,将硬膜从三叉神经表面剥离，显露三叉神经下颌支和三叉神经上颌支；

进一步向前，显露眶上裂外侧唇，并向前内侧显露眼神经、动眼神经、滑车神经；

后内侧剥离显露Meckel囊，从而显露整个蝶鞍外侧腔隙（lateralsellarcompartmentLSC）（海绵窦cavernoussinusCS）的外侧壁[3]。

观察血管、神经结构的显露情况和相对关系，测量重要解剖结构间的数据。

（2）临床应用：

颅内肿瘤8例，其中男6例，女2例；

年龄41-58岁，平均44.4岁。

病程4个月～2年。

小脑幕脑膜瘤5例，颅内巨大胆脂瘤（鞍旁，脚间池，桥前池）2例,岩斜脑膜瘤1例，均经该手术入路切除。

结果：

（1）解剖：

颞下锁孔入路经硬膜下可以充分显露鞍上、鞍旁、脚间窝、岩斜区上部，脑干的腹、外侧区，颅底动脉环的后外侧部分等颅内神经、血管结构；

经硬膜外入路可以显露全部LSC的外侧壁三角（间隙）和部分上壁三角（间隙），即：

旁正中三角、Parkinson三角、Mullan三角、外侧三角、后外侧三角（Glasscock三角）、后内侧三角（Kawase三角）以及部分前正中三角，对血管和神经损伤小，磨除岩骨尖和内听道（internalauditorycanalIAC）上方的骨质可显露中斜坡，IAC全程以及桥脑小脑角（cerebellopontineangleCPA）、脑桥延髓沟、脑桥下段、延髓上段，岩骨前部的磨除范围可进一步扩大。

使用神经内窥镜可使解剖观察范围进一部扩大。

（2）临床：

手术效果良好，术后第3日常规头颅CT检查。

肿瘤全切除7例（87.5%）；

术中均未输血，术后无昏迷和死亡病例，无严重并发症出现。

结论：

颞下锁孔入路能很好地显露小脑幕切迹区，鞍旁，鞍上、岩斜区，脑干的腹、外侧区以及桥小脑角区等结构，并可提供足够的手术操作空间。

在内窥镜辅助下能够取得与常规入路相同的甚至更好的手术效果。

颞下硬膜外锁孔入路为手术治疗原发于或侵及LSC内的病变提供了一种新的安全微创的手术途径。

关键词：

颞下锁孔显微解剖神经内窥镜蝶鞍外侧腔隙，海绵窦

MicroanatomicConsidera-tionsandClinicalApplication.

Abstract

ObjectiveThepurposeofthisstudyistodescribeandanatomicallyanalyzetheoperatingspacesprovidedbythesubtemporalkeyholeapproach,andofferthetechniqueoftheapproachtoclinicalapplication.

Methods

（1）AnatomicAnatomicfeatureswerestudiedin30sidesofadultembalmedcadavericheadsperfusedwithcoloredsilicone,usingoperatingmicroscopeandneuroendoscope.Theheadisplacedsupineandrotatedcontralaterallytothesideofthetrepanation,thatkeepthezygomaticarchhorizontaltothefloor.Averticalorarclinearepifascialskinincisionapproximately5cmiscreatedfromthepointattheinferiorrimofthezygomaticarchapproximately1cmanteriortotheexternalauditorymeatus.Aftertheskinisretractedbilaterally,thetemporalmusclefasciaisincisedinareverseY-shapedfashion,withthebasalleafletreflectecaudallyoverthezygomaticarch.thelowerborderofthetemporalmuscleistheretractedupward.thenthesquamousbonecanbeexposured.Drillaholeatthesuperioroftheposteriorpedicleofthezygomaticarch.Anoval-shapedcraniotomysuperiorandanteriortothepoint,approximately2.0cmto2.5cminwidthand2.0cminheightisperformedclosetothecranialbase.Additionalshavingofthesuperiorrimofthezygomaticarchfurtherfacilitatestheupwardviewingangle.Firstlybeginningtheintraduralprocedureafterthecraniotomy,analyzetheoperatingspacesprovidedbytheapproachandmeasuretheimportantdatasofthemainanatomicstructure.Thenbeginningtheextraduralprocedure,inthisprocedure,sometimeshouldresectionthebonebridgeofthemiddlebaseofskullandbeperformedasfarextradurallyaspossibletokeepanatomiclandmarksinsightforbetterorientationandtopreservetheduralmembraneforlaterreconstruction.TheresectionofthepetrousapexisrequiredinordertoexposurethepetroclivalregionlowerthantheVthcranialnerve.Thebonyresectionislimitedbygreatersuperficialpetrosalnerve,arcuateeminenceandmandibularnerve.Toapproachthemidclivus,furtheranteriorbonyresectioncanbeexpandtobeyondthetrigeminalimpressionandsomeareabeyondthemandibularnerve.Analyzetheoperatingspacesofprovidedbytheextraduralprocedureandmeasuretheimportantdataofthemainanatomicstructure.

（2）ClinicThetechniquewasusedineightinterventionspatientsduringtheperiodofOctober2002toDecember2004,theindicationsforsurgerywerebasedontheposition,pathologyandsizeofthelesions.6malesand2females,agedfrom41to58yearsold.Amongtheselesions,fivearemeningiomasontentoriumofcerebellum,Twoarecholesteatomasinthedifferentplaceincranialatthesametime,oneismeningiomaonupperpetroclivalregion,Thediameterofthelesionsrangefrom65mmto35mm.

Results

（1）AnatomicThecadavericstudyprovidedintimateexperiencewiththemicrosurgicalanatomyoftheapproach.Whenprocedurefromtheintradural,theneurovascularstructuresofthesuprasellar,petroclival,interpeduncularcisternandprepontinecisterncanbewellexposuredwithouttraumatization.Theventral-lateralpontinecanalsobewellexposured.Whenprocedurefromtheextradural,Theneurovascularstructuresofthelateralwallofthelateralsellarcompartment（LSC）canbewellexposedwithouttraumatization;

TheoperatingspacesofthelateralwalloftheLSCcanbeexposedsufficiently,theyarelateromedialtriangle,Parkinson'

striangle,Mullantriangle,lateraltriangle,Glasscocktriangle,KawasetriangleandsomepartofanteromedialtriangleinsuperiorwalloftheLSC;

Thecerebellopontineangle（CPA）canalsobewellexposured,withresectionthebonyovertheinternalauditorymeatus.Theareaoftheresectionofthepetrousapexcanbeextendedanteriorlyunderthetrigeminalganglionandtheareaunderthemandibularnervebythelaterallimitofthegreatersuperficialpetrosalnerve,withanapproximateareaoftheconstructabout306squaremillimeters,withouttheinjuriesoftheneurovascularstructures.

（2）ClinicTheeightconsecutivepatientsoperatedonviatheapproachgainedgoodresults,thelesionsofsevenpatientsweretotalresected（87.5%）.Therearenopatientsneedbloodtransfusionduringorafteroperation,nopatientdie,comaorotherseverecomplicationsafteroperation.

ConclusionsThesubtemporalkeyholeapproachhasbeenproventoprovidesufficientoperatingspaceandobtainsatisfactoryoutcomesforthelesionsofthesuprasellar,petroclival,ventral-lateralpontine,interpeduncularcisternandprepontinesistern.ThesubtemporalextradualkeyholeapproachtotheLSCisbasedonthedevelopmentalanatomyoftheLSC,andithasbeenproventobeoneofthesafeapproachestotheregion.

KeywordsSubtemporal/Keyhole/Mircroanatomy/Neuroendoscope/lateralsellarcompartment/Cavernoussinus.

1．引言

自20世纪90年代以来，神经外科进入了微创时代，锁孔手术是随着微创神经外科以及手术器械的发展而发展起来的一种外科手术操作技术，是现代神经外科的发展方向之一，是具有代表性的微创神经外科技术。

1971年Wilson首先提出锁孔入路（Keyholeapproach）的概念，1991年日本神经外科医生Fukushima等人首先报告了经锁孔入路治疗颅内前交通动脉瘤[4-6]。

锁孔手术的确切含义是术前根据病变的具体位置、性质，局部解剖学特点，结合患者的具体情况，进行精确的个性化手术入路设计，选择到达病变区域的最佳手术路径，术中通过微骨窗开颅或颅骨钻孔，采用内窥镜辅助的显微外科技术，利用正常的解剖间隙，以结构和功能的保留为手术的基本原则，以最小的手术创伤获得与常规开颅手术同样甚至更好的手术效果。

它包括以下内容：

a.微骨窗开颅：

骨窗直径约2.0cm-3.0cm，切口长度4.0cm-6.0cm；

b.视野开阔：

虽然是微骨孔开颅，但由于锁孔手术的“门镜效应”，景深越深，手术视野越大，在内窥镜辅助下，获得与常规开颅手术相同，甚至更好的显露效果。

c.手术安全、微创：

在手术显微镜和内窥镜下，利用颅内正常的解剖间隙操作，对脑组织、血管、神经的损伤降到了最低程度；

d.达到目标准确：

术前利用CT、MRI辅助定位，术中运用娴熟的锁孔入路解剖学，B超、神经导航系统，准确到达和切除病灶；

e.锁孔手术不只是片面的强调形式上小切口、小骨窗，而以结构和功能的保留为手术的基本原则，强调“对某一解剖结构最好的保护方法是不骚扰，甚至不暴露”，“只有做到解剖保留，才有可能功能保留”[1,7-13]。

解剖学的发展是随着医学实践而同步发展的，对于人类认识疾病有着极其重要的作用。

显微神经外科解剖学起自上世纪60年代，我国的显微神经外科解剖学，特别是显微镜神经外科入路解剖学，目前尚处于较低水平[14]。

解剖学研究是开展新的手术技术的基础和前提，特别是对各种手术入路及颅内深部结构的深刻认识，才能使手术更加精确，减少不必要的损伤。

在锁孔手术中，由于开颅和显露范围小，术野局限，特别是内窥镜的二维成像以及其“鱼眼效应”使视野中图象变形，立体感差，术中定位困难，容易损伤重要结构，造成严重后果。

因此，熟悉、准确掌握锁孔手术的入路解剖是进行锁孔手术和提高手术疗效的重要前提[14，15]。

颞下锁孔入路是由颞下入路发展而来的，Fedor等人于1911年首先将颞下入路应用于临床[16]，经过多数学者的不断改进，目前成为临床上常用的手术入路之一。

Perneczky和Taniguchi等人于1997年首先提出了颞下锁孔入路并应用于临床，取得了良好的临床效果，并认为该入路在很大程度上能代替常规颞下入路[1]。

但在临床工作中我们发现Perneczky等人的研究结果在很多方面不能满足我们的临床实际需要。

另外，在此方面国内目前尚无完善的解剖学资料，且尚无该手术入路用于临床的报道。

为此，本课题旨在前人工作的基础上，通过颞下锁孔入路的解剖学研究，掌握基本的显微神经外科入路解剖学研究方法，以及相关解剖学知识；

探讨该手术入路的解剖显露范围和手术可操作空间，测量相关解剖学数据，为临床开展该手术提供解剖学资料；

对该手术入路进行部分改进，为手术治疗颅内某些部位（如:

LSC等）病变提供一种安全微创的手术入路；

在进行显微解剖的同时，掌握基本的显微神经外科操作技术；

将该入路技术进一步应用于临床实践，探讨其临床应用价值，明确其优越性、适应证和技术特点。

通过解剖学研究和临床实际应用本科题取得了良好的预期效果。

2．材料与方法

2．1实验材料

2.1.1实验标本

10%福尔马林固定的成人尸头标本15具（30侧