个案服务表格.docx

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个案服务表格

个案工作接案记录表

服务对象姓名

社会工作者

姓名

日期、时段

H年月时分一一时分

点地

服务对象来源及接受服务意愿

□外展□转介来源：

□主动求助

说明：

□不适用

□愿意接受服务接受服务意愿：

□不愿意接受服务（不愿意接受

服务或不适用请说明）说明：

服务对象情况

服务对象基本信息（包括但不限于姓名、性别、年龄、联系方式等基本要素）

服务对象困境及需要

社会工作者建议

蒂品文档

危机程度

□高

说明：

□低

□中

紧急服务

□不需要

说明：

□需要

补会工作者（签

名）

日期

督导者（签名）

日期

精品文档

个案工作预估表

服务对象姓名个案编号社会工作者姓

名

一、背景资料

（一）服务对象个人的生理、心理及社会等方面的资料

（二）服务对象社会环境的微观、中观、宏观系统等资料

（三）服务对象对自己及处境的感受、观念和看法

二、服务对象问题及需要分析

（一）以需求为导向，与服务对象讨论其需要、困境或问题

（二）以资源为导向，识别服务对象及其所处环境中的资源.优势与障碍

三、服务目标

四、服务内容

社会工作者

（签名）

日期

督导者（签名）

日期

5个工作日内完成。

注：

此表格请在个案工作首次接触后

精品文档

个案工作服务协议

甲方（委托方）：

乙方（社会工作服务机构/社会工作者）：

在自愿、平等、协商一致的情况下，就甲方委托乙方提供社会工作个案服务事项订立木协议。

第一条服务目的

第二条服务内容

第三条服务监督与评估

第四条附则

甲方签字（盖章/签字）：

日期：

年月日

乙方（盖章/签字）：

日期：

年月日

个案工作计划表

服务对象姓

名

个案编

号

社会工作者姓名

分因析述概问题呈现及原

目的（与服务对象商议后制定）

服务模式

目标、介入策略、工作进度

评估方法

社会工作者（签名）日期

督导者（签名）

日期

精品文档

个案工作过程记录表

服务对象

姓名

社会工作

者姓名

日期

地点

次数

第次

时段

服务形式

标入目介

介入过程（概述）

介入小结

下次介入计划与建议

督导者意见

社会工作者

（签名）

日期

精甜文档

督导者（签

名）

日期

个案工作评估表

服务对象姓名

个案编

码

社会工作者姓

名

接案日期

结案日

期

以下内容由服务对象填写

一、您接受了社会工作者的哪些服务？

二、接受了社会工作者的服务后，您应对困难、解决问题的能力是否获得提升？

说明：

□是口

否

三、您对社会工作者的表现满意吗？

（请在答案处打钩）

非常不满意？

一般？

不满意？

非常满意？

满意？

四、自接受本机构服务后，您的情况有否改善？

（请在答案处打钩）

完全解决完全没有改善

10

975312468

精品文档

五、本服务结束之时，您与社会工作者商定的目标达成情况如何？

（请在答案

处打钩）

）原因说明：

完全达成（

）原因说明：

部分达成（

）原因说明：

未能达成（

六、其他评价及建议

服务对象（签

名）

日期

以下内容由社会工作者填写

（重点描述服务对象转变，如情绪改善、行为改变以及能一、目标达成情况力提升等）

二、总结与反思

（签社会工作

者

日期

蒂品文档

名）

以下内容由督导者填写

对服务评价

社会工作者表现评价

督导者建议

督导者（签名）FI期

将品文档

个案工作结案表

服务对象姓名

个案编

码

社会工作者姓

名

接案日期

结案日

期

介入过程及现状总结

服务时间跨度、服务次数、服务方式1.2.服务对象的情况变化，问题解决

程度3.目前服务对象的意愿、情绪、期望等4.社会工作者观察、总结

目标达成情况

结案原因

□目标达到□超出服务范围

□社会工作者认为不适合继续跟进说明：

□服务对象不愿意继续接受服务说明：

□其他情况说明：

服务对象知道个案己结束并知道在有需要时如何得到服务

□是□否

结案后回访跟进计划

社会丄作者

（签名）

日期

服务对象

（签名）

H期

督导者（签名）

H期