陕西食品生产许可证申请书延续换证Word格式.docx

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8．申请人使用原辅材料一览表

9.申请人生产产品明细表

食品生产许可证申请需附资料清单

1.营业执照及已取得食品生产许可证复印件各1份。

2.法定代表人、负责人或投资人的身份证复印件1份。

3.周围环境平面图（至少应标示公路、周边设施、绿化带等）1份。

4.生产加工场所平面图及其有权使用证明材料各1份。

5.各功能间布局图或生产设备、检验设备布局图（关键设备标有参数）1份。

6.生产工艺流程示意图（标示关键工艺控制参数）1份。

7.备案的企业标准1份（如执行企业标准时）。

8.所使用的原辅料属于生产许可证管理的附生产许可证复印件1份。

申请人陈述

1.本申请人已经登记注册并取得食品生产许可证。

2.本申请人已组成治理结构。

3.本申请人已获得必要的生产加工场所。

4.本申请人生产加工场所周围环境符合相关规定。

5.本申请人生产加工场所各功能间布局符合相关规定。

6.本申请人生产加工场所已拥有必要的生产设备设施。

7.本申请人生产工艺流程符合相关规定。

8.本申请人已拥有必要的专业技术人员、管理人员。

9．本申请人执行的企业标准已经卫生部门备案。

10.本申请人生产所使用的各种原辅材料、生产工具设备、食品容器等均符合国家规定的有关要求。

11.本申请人已具备必要的质量安全管理制度。

12.本申请人按审查细则要求，符合国家相关政策要求。

13.本申请人拥有的以上资源，符合规定条件，且认真学习了食品市场准入的相关法律法规和政策的规定，并严格按照规定进行了取证前的准备工作，目前已具备了现场核查的基本条件，能够适应申请生产的食品品种。

本申请人承诺：

对申请材料内容真实性负责，并愿承担相应的法律责任。

申请人签名/盖章：

年月日

受理申请意见

受理人员签名

并加盖受理章

年月日

现场核查结论

核查组长签名

现场核查日期

年月日

检验报告检验结论

检验报告收到日期

申请人基本条件和申请生产食品情况表

申请人基本条件汇总

申请人名称

清涧县***有限责任公司

食品生产许可证编号

QS6108230100**

有效期限

2013.03.31

生产场所地址

榆林市清涧县

法定代表人或负责人

师*

经济性质

有限责任公司

营业执照编号

6127311000005**

企业代码

79079186

主要管理和技术人员数

7

企业总人数

68人

占地面积

9920米2

建筑面积

2500米2

年设计能力

1900吨

上年实际产量

1000吨

上年利润

60万元

上年年产总值

1200万元

申

请

生

产

食

品

情

况

申证单元

申证单元：

淀粉及淀粉制品（淀粉制品）

执行食品安全标准或企业标准

标准号：

GB/T23587-2009《粉条》

治理结构图

生产加工场所有关情况

序号

申请人各生产场点、工艺、工序名称

该生产场点、工艺、工序所在地

自有或租用

1

原料库

本企业生产区西部

自有

2

包装材料库

本企业生产区东部

3

生产车间

4

包装车间

5

成品库

6

化验室

本企业办公楼二层

和浆

8

成型

9

冷却

10

干燥

11

包装

12

检验

化验室

13

入库

成品库

申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表

设备设施名称

规格型号

数量

安装使用场所

完好状态

水晶粉丝机

6FJT1200B

1台

完好

链条粉皮机

6FP400

封口打码机

FRM-980

6台

包装案

1.2*2.1

6个

电子秤

ACS-A

申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表

类别

名称

型号规格

精度等级

检定有效截止期

使用场所

生产厂及国别

生产日期

自行购置的仪器、设备

电子恒温干燥箱

202-0

±

1℃

2014.01

上海光地仪器设备有限公司

2008.12

电子天平

FA1004B

0.1㎎

上海越平科学仪器有限公司

2011.11

JM2003

1㎎

余姚市纪铭仪器有限公司

2009.11

以上申请人自行检验时填写

委托检验合同复印件

申请人具有的主要管理人员、检验人员和技术人员一览表

姓名

身份证号

性别

年龄

职务

职称

文化程度、专业

负责领域工序

612731195910220

男

55

总经理

专科/中文

全盘

6127311971112800

42

副经理兼质量负责人

食品安全师

专科/企管

管理

雷*

6127311964022900

48

财务经理

会计师

专科/会计

财务/行政

惠*

612731196606280

46

供销经理

经济员

高中

购销

陈*

612731198612140

26

技术经理

助理工程师

专科/机电

质检

李*

6127311966020700

生产经理

技术员

专科/管理

生产

612731198809223

24

检验员

本科/检验

化验

申请人使用的主要原辅材料一览表

执行标准代号

许可证编号

食用马铃薯淀粉

1*25㎏

GB/T8884-2007

宁夏华晶淀粉有限责任公司

QS640423010083

自来水

GB5749-2006

城市管网

LDPE塑料

包装复合袋

①

水晶粉丝

1*90ɡ

GB/T10004-2008

陕西菲尔包装有限责任公司

陕XK16-204-00136

②

水晶粉皮

1*150ɡ

③

手工粉条

1*175ɡ

④

通用内袋

1*4000ɡ

纸箱

33㎝*39㎝*

22㎝

GB/T6543-2008

稷山县森淼包装有限公司

申请人生产产品明细表

执行标准

食品品种

产品标识名称

淀粉及淀粉制品

淀粉制品

粉丝

粉皮

粉条

核查人员签字：

企业法人签字：

（企业公章）

年月日