蓝山新农合10 100补偿模式考察报告.docx

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蓝山新农合10100补偿模式考察报告

蓝山县新农合“10＋100”补偿模式考察报告

为推进我市新农合补偿模式改革，充分发挥合作医疗基金的运行效益，让参合农民真正得到实惠，切实解决人民群众“看病难、看病贵”问题，9月27日，由市政协副主席、市卫生局局长王东带队，以市卫生局分管领导、农合科工作人员，嘉禾县、桂阳县、临武县、资兴市卫生局局长及农合办主任、一名乡镇卫生院院长参加的一行17人考察组，对永州市蓝山县进行了1天的考察。

采取听取经验介绍、参观现场、查阅资料、现场提问、释疑解惑的方法，对该县农合办和兰市、新圩卫生院现场进行了考察。

此次考察重点是蓝山县新农合“10＋100”补偿模式基本内容，实施办法，监督管理，实施效果等典型经验。

现将有关情况报告如下：

　　一、蓝山县“10＋100”补偿模式考察情况

（一）基本情况

蓝山县现有人口38万，其中农业人口32.7万人，2010年财政收入约1.2亿元。

全县有县直医疗卫生单位9个，乡镇卫生院25所，村卫生室358个。

乡镇卫生院职工438人（在编人员209人，临时聘任人员229人），村卫生室乡村医生358人。

（二）主要做法

1.基本内容

该县新农合“10＋100”补偿模式的基本内容。

“10”就是参合农民因病在本县范围内新农合定点的乡镇卫生院门诊就诊，自付10元，其余全额补偿。

补助的范围是常规检查、化验、治疗等费用和基本药物目录内药品的费用。

“100”就是参合农民因病在本县范围内新农合定点的乡镇卫生院住院治疗，每次住院自付100元，其余全额补偿，不再有自费药品和报销比例。

老百姓简单的概括是“出10块钱门诊看病，出100块钱住院治病”。

2.基本原则

以新农合资金总量增加为前提，以乡镇卫生院实施基本药物制度和统一集中核算为基础。

门诊总量全县统一预算，县内统筹使用，实行县、乡医院双向转诊，分级医疗。

加强监管，确保群众得实惠和农合资金运行安全、高效。

3.具体方法

（1）10元钱门诊（普通门诊）

普通门诊属于门诊统筹范围，实施的基本原则是“全面覆盖，保障适度，总额控制，统一管理，合理定点，方便群众，程序简便，监管有效”。

基金补助按照“县级统筹管理，医院限额包干，超支不补”的管理体制，采取普通门诊补助、家庭个人门诊与特殊病种门诊补助相结合，严格控制医疗机构门诊费用的不合理增长和基金的不合理支出。

1）补助范围

参合农民因病在本县范围内定点的乡镇卫生院门诊就诊，可获得普通门诊医疗补助。

补助范围为一般常规检查、化验、治疗等费用及实行药品零差率后的基本药品目录内药品的费用。

2）补助标准和程序

A、普通门诊每人每次自付10元，其余费用农合全额补偿。

以月为单位计算，卫生院月门诊次均费用控制在40元以内，40元以内的每次补偿30元，不足30元的按实际的补偿。

每人每天只限于一次门诊（特殊情况除外）。

持有特殊病就诊卡的患者可自愿选择，但不得重复享受。

参合患者凭合作医疗卡刷卡就诊和办理补助手续，补助资金先由定点医疗机构垫付。

B、医疗机构审核员凭户口簿、身份证、合作医疗卡核实申请补助农民的身份。

C、建立手工台帐。

①填写《合作医疗普通门诊补偿表》，并经患者认可签字；②医药发票、处方等资料存乡镇合管站。

D、建立电子台帐。

医疗机构审核员将补助信息刷卡录入合作医疗门诊补偿管理系统。

E、定点医疗机构于每月25日前将当月补助资料报乡镇合管站汇总初审，乡镇合管站初审后报县农合办复审，县农合办按审核后的补偿金额通过网上银行拨付到乡镇卫生院集中管理中心统一的银行账户内。

F、乡镇合管站初审后建立补助台帐，实行计算机管理，做到门诊补偿表、合作医疗卡、医药费用发票、处方、补助台帐“五相符”。

3）、费用的控制

农合办对卫生院进行两个总量限制，一是根据前三年卫生院门诊总量对门诊病人人次总量限制，全县按参合农民的60％计20万人次的门诊总量预算。

二是门诊补偿资金的总量限制。

全县按20万人次门诊总量预算，全县统筹使用，次均费用以卫生院为单位核算，控制在指标内的，农合全额拨付，超过指标的，由卫生院承担。

每月考核一次，年终结账。

（2）100元住院（住院补偿）

“100”就是参合农民因病在本县范围内新农合定点的乡镇卫生院住院治疗，参合农民每次住院只自费100元起付线，农合按100％的比例报销，不再有自费药品和报销比例。

1）.补助范围

参合农民因病在乡镇卫生院住院治疗，住院期间的一切诊疗费用及国家基本药品目录内的药品费用全部纳入补偿范围。

2）.起付线和补偿比例的设置

参合农民因病在乡镇卫生院住院治疗，每次扣减100元起付线，其余费用农合按100％的比例报销，因意外伤住院的按60％的比例补偿。

3）.补偿程序

参合农民在办理出院手续时，卫生院审核员必须确认真实身份，将患者户口簿、身份证、合作医疗卡复印，属于五保、低保户住院的将五保、低保户证件复印（减免起付线），先由医院审核员初审，再交乡镇合管站审核员复审签字。

补偿款实行“即付即补”，先由卫生院垫付，再由农合办将补偿款通过网上银行拨付到乡镇卫生院管理中心账户内。

4）.费用控制

根据农合办与乡镇卫生院服务协议的规定，乡镇中心卫生院次均住院费用不得超过700元，其他卫生院不得超过600元，否则，按服务协议予以扣款处理，卫生院每日住院人次最大限量不得超过该院的病床数，否则，视为挂床住院，将按服务协议扣减相应的费用。

4.实施步骤

（1）调研测算

出台“10＋100”补偿模式之前，该县组成了四个调研组分别下到25所乡镇卫生院进行调研，对全县每个卫生院前三年的门诊人数、住院人数和费用进行了认真的研究和分析，对实施基本药物制度后的医疗费用进行了预测，对农合资金运用进行测算。

全县预算卫生院门诊人次20万次，补偿资金600万元；预算住院人数1万人次，补偿资金700万元。

卫生院总补偿资金1300万元，占农合总资金的17.3％。

（2）.制定方案

在调研测算基础上该县制定了卫生院门诊和住院的“总量统一预算，全县统一使用，费用医院限额，额内全额补偿，超支医院承担的“10＋100”补偿模式方案。

（3）.建立体制

成立乡镇卫生院管理中心，将卫生院的业务和财务统一管理。

业务上统一管理考核，使卫生院不敢懈怠，确保服务的数量和质量。

财务上统一结算和药品零差率销售，从源头控制了卫生院及医务人员的利益驱动，控制了医疗费用不合理增长。

（4）.分步实施

10块钱门诊看病，100块钱住院治病，近似于免费医疗。

面临着“农合资金能否承受，医疗质量能否保证，群众能否满意，医生有无热情”等诸多问题。

针对这些问题，该县分三步逐步推进。

第一步选择了两个乡镇卫生院进行了10天试点；第二步设置条件在全县开展，每人每年限看门诊一次，以家庭为单位统筹，每张处方限额40元，多余的病人自付。

一个月以后进行第三步，门诊总量全县预算，全县统筹使用，处方以卫生院月平均限额，限额补偿，超支卫生院负担。

（5）.加强监管

加强两个监督，确保两个安全。

一方面农合部门加强卫生院业务量及资金补偿量的日常监管，实行预警机制，确保农合资金安全。

另一方面卫生行政部门加强对卫生院医疗质量的监管，建立举报制度，确保医疗质量和安全。

5.实施结果

实施半年以来，该县预算卫生院门诊人次20万次，补偿资金600万元，1—8月，完成门诊人次11.5万次，占预算人次的57.7％，补偿资金282万元，占预算资金的47％；预算住院人数1万人次，资金700万，1—8月，完成住院人次6952人次，占预算的69.52％，补偿资金408万元，占预算的58.2％。

门诊次均费用33.5元，比去年减少38元，下降52％。

住院次均费用650元，比去年减少238元，下降30％。

费用大幅度下降和补偿增加为农民减少医疗负担1300万元，说明医疗费用得到了控制，参合农民真正得到了实惠。

卫生院的业务量的上升，说明医疗质量有保证，群众满意，医生有干劲。

补偿费用没有突破预算，说明农合资金能够承担，基金是安全的。

（三）主要经验

由于新农合筹资额有限，基金总量相对不是很足，如何在基金总量有限的条件下，最大程度提高参合农民受益度、受益面，控制医疗费用，让人民群众真正得到实惠，充分发挥新农合基金运行效益，缓解农民“看病难、看病贵”问题，蓝山县“10＋100”补偿模式进行有益的探索，取得较大的成绩，其补偿模式改革值得我们借鉴。

1、资金保障是基础。

自新农合制度全覆盖以来，筹资标准从40元/人增加到2011年230元/人，明年将继续增加到300元/人，基金总量逐年增多，为补偿模式改革提供了保障。

蓝山县乡镇卫生院普通门诊补助占农合总资金8％，住院补助占农合总资金9.3％，共17.3％，资金预算分配较充裕，保障了“10＋100”补偿模式的开展。

2、体制建设是前提。

该县成立了乡镇卫生院管理中心，将卫生院业务、财务集中统一管理。

业务上统一管理考核，使卫生院不敢懈怠，确保服务的数量和质量。

财务上统一结算和实行药品零差率销售，从源头上控制卫生院及医务人员利益驱动，控制了医疗费用不合理增长。

3、科学方案是关键。

在出台“10＋100”补偿模式前，该县进行了细致的基本调查和资金测算，对全县卫生院前三年的门诊人数，住院人数和费用情况进行了认真研究和分析，对实施基本药物制度前后进行了对比，对农合资金进行了细致测算。

出台了“总量统一预算，全县统一使用，费用医院限额，额内全额补偿，超支医院承担”实施方案，方案贴近实际，简单易行，补偿直观，深受人民群众欢迎

4、监督管理是保证。

为确保“10＋100”补偿模式顺利实施，该县加强了工作监管，农合部门加强对卫生院业务量及资金补偿量日常监管，实行预警机制，确保了农合资金安全。

卫生行政部门加强了对卫生院医疗质量的监管，建立了举报制度，确保质量和安全。

5、农民受惠是落脚点。

乡镇卫生院实行“10＋100”补偿模式以来，医疗费用大幅度下降和补偿增加，参合农民确确实实得到了实惠，1-8月，门诊次均费用比去年下降52％，住院次均费用比去年下降30％，门诊实际补偿率71.03％，住院实际补偿率85.44％。

二、借鉴蓝山经验，推进我市补偿模式改革。

考察结束后，王东局长组织大家进行了认真的总结分析，提出了我市下一步新农合补偿模式改革的工作要求，为推进我市新农合补偿模式改革，根据王东局长的指示精神，结合我市实际，提出以下意见：

（一）充分认识新农合补偿模式改革的重要性

随着新农合制度的深入推进，虽然筹资标准逐年提高，但有限的农合基金与最大限度提高参合农民受益度的目标依然存在着矛盾。

当前，由于新农合筹资额有限，基金总量相对不足，参合农民受益水平不是很高，并且很多地方出现住院率和次均费用不合理上升、定点医疗机构服务欠规范等问题也影响了参合农民的真正受益水平。

因此，如何在基金总量有限的条件下，最大程度提高参合农民受益度、受益面，让人民群众真正得到实惠，充分发挥新农合基金运行效益，显得尤为重要。

蓝山县等地改革实践证明，改革新农合补偿模式有利提高参合农民受益度、受益面，有利于推动基层医疗卫生机构运行机制改革和服务模式转变，有利于基本药物制度的实施，有利于促进医改工作的不断深入和新农合制度健康可持续发展。

（二）明确新农合补偿模式改革目标任务

按照“先行试点，以点带面，逐步推进”的原则，推行新农合补偿模式改革，提高参合农民受益水平，控制医药费用过快增长，保障新农合制度健康发展。

2011年启动桂阳县，资兴市、嘉禾县、临武县新农合补偿模式改革试点工作，4县（市）在10月中旬完成基线调查、资金测算、方案制定工作，11月启动实施。

2012全市所有县（市）全面启动实施。

在实施过程中，要结合推进乡村卫生一体化，实现村卫生室建设和基本药物制度的“两个覆盖”，将新农合补偿模式改革延伸到村。

（三）确保新农合补偿模式改革顺利推进

1.因地制宜，探索新农合补偿模式改革。

要借鉴外地成功的经验和做法，结合自己的实际，综合考虑辖区内新农合基金规模、门诊和住院人次、医药费用，参合农民经济状况，疾病发生种类和频度，医疗技术水平等各种因素，积极探索适合自身实际的新农合补偿模式。

2.认真测算，科学制定补偿模式方案。

充分利用新农合实施以来历年积累的数据信息，科学借鉴外地的经验，广泛调研，认真测算，合理制定补偿模式方案。

方案要具体，操作要简单、方便、易行、有效。

3.保障安全，努力提高参合农民保障水平。

要及时掌握改革前后参合患者就医流向，诊疗药品、补偿资金、医疗费用、医疗质量等信息变化情况，研究解决改革可能出现的问题，防范基金风险，确保基金安全运行。

要建立和完善医疗质量控制体系，加强质量控制，确保医疗质量和安全。

要改进监管机制，提高监管水平，规范定点医院服务行为，维护参合农民权益。

4.推进一体化，为补偿模式改革创造条件。

乡村卫生一体化管理就是在县级卫生行政部门统一规划和组织实施下，以乡镇为范围，对乡镇卫生院和村卫生室的行政、业务、药械、财务和绩效考核等方面进行统一管理。

实行乡村卫生一体化管理，能合理规划和配置乡村卫生资源，规范服务行为，提高服务能力，为新农合补偿模式改革实施提供条件，促进新农合制度的巩固和完善。

5.加强指导，不断总结完善试点经验。

市卫生局将加强对试点地区指导，定期统计分析试点数据信息，督导工作进展。

各试点地区要按照补偿模式改革方案，及时组织实施。

对取得的经验，要认真分析总结，对出现的新情况、新问题要及时研究解决，逐步完善新农合补偿模式方案，确保改革顺利推进。

二0一一年十月十二日