产科病历书写重点.docx

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产科病历书写重点

产科病历书写重点

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产科病历书写重点

一、正常产科病历为表格式,其格式及内容与住院病历基本相同。

二、病理产科病历书写格式及内容与住院病历基本相同。

三、病理产科书写重点如下：

（一）现病史

　1、末次月经，推算预产期

2、妊娠过程:

　早孕反应:

无、有（轻、重）、开始时间。

　病毒感染、不良接触史、用药史。

　　初感胎动时间、胎动减少时间、胎动消失时间。

　阴道流水:

时间、量、性状（色、臭）。

　阴道出血：

诱因、时间、量、次数、虚脱症状与腹痛关系。

腹痛:

部位、发生时间、性状（持续性、阵发性）

腹围明显增大：

时间

浮肿:

发生时间、程度

头痛、头晕、眼花、胸闷：

发生时间

抽搐：

次数、持续时间、用药、神志

心悸、气促、不能平卧:

发生时间、程度

有无咳嗽、咳血丝痰：

发生时间

紫绀:

发生时间、部位

恶心、呕吐、食欲不振、腹泻、腹胀、乏力:

发生时间

黄疽:

发生时间、程度

全身瘙痒：

发生时间

发热:

时间、程度

牙龈出血、皮肤瘀血斑：

时间、程度

多饮、多尿、多食、外阴瘙痒:

发生时间、近期用药情况；多汗、消瘦、畏热、突眼、手颤：

发生时间、近期用药情况。

产前检查次数、发现什么异常、接受过什么治疗,治疗效果如何。

（二）既往史:

心、肺、肝、肾、高血压、贫血、甲亢史，过去妇科病史,手术史。

（三）系统回顾

呼吸系统

循环系统

消化系统

泌尿生殖系统

造血系统

内分泌系统及代谢

肌肉骨骼系统

（四）月经史:

初潮年龄

、末次月经、量、病经、前次月经。

（五）婚育史：

结婚年龄、丈夫年龄、身体情况、有无近亲婚配。

足月产数、早产数、流产数、现存子女数、过去分娩顺产、难产、结局、产后出血及新生儿情况。

注明末产或末孕时间及情况。

（六）家族史:

家族中有无遗传病及可能与遗传有关的疾病,传染病。

（七）体格检查：

身高、体重、血压、脉搏、浮肿、乳房、乳头。

心肺腹同内科全身查体

产科检查:

1、腹围、宫高、胎位、胎心,预计胎儿体重。

2、外阴：

发育、充血情况、分泌物、性质、量、色、味。

3、阴道检查：

骨盆径线：

正常与否；宫口大小，位置、质地、宫口开大程度、先露在棘上、下位置;胎膜:

已破、未破、可疑。

（八）诊断:

１、胎次,产次，妊娠周数，胎方位。

　2、妊娠并发症，妊娠合并症。

　３、其它诊断。

医生签名：

完成时间:

（具体到几点几分）

2013级临床三大班学号：

１５1３0１008　姓名:

杨保富

妇科住院大病历

姓名:

张小春　性别：

女　　　年龄：

32岁

婚姻：

已婚　　　民族:

汉族　学历:

小学

联系电话:

　　　职业:

农民工作单位：

（－）

出生地：

昆明　　　　　　　　　现住址：

昆明市富民县者兔村112号

身份证号：

538××××

入院时间:

2016年１１月20日1３时37分　　　记录时间:

201６年11月2０日16时３4分

病史陈述者：

患者本人　　　　　　　　　可靠程度：

可靠

　　　　　　　　　病史

主诉:

突发右下腹疼痛伴阴道流血５小时。

现病史:

患者诉今晨小便时发现阴道有少量暗红色粘性分泌物流出，伴右下腹间断隐痛,自认为例假,未就医。

随后至田间劳作时，突发右下腹剧烈疼痛,刀割样,持续大约十分钟。

出现心悸，头晕,乏力,面色苍白,口唇发绀,四肢湿冷,大汗，气促,恶心,呕吐1次,呕吐物为胃内容物，约100ｍl,无眩晕、发热、咳嗽、咳痰、胸痛，阴道无活动性出血。

休息后症状稍有缓解，右下腹持续隐痛，遂至当地卫生院就医,未做任何处理，建议转上级医院治疗。

随至本院，收住我科,患者自起病以来精神、饮食、睡眠欠佳,二便正常,体重无明显变化。

既往史:

既往体健,否认高血压，糖尿病，心脏病，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史,否认外伤手术史,无输血史,无药物过敏史。

系统回顾

呼吸系统：

无咳嗽,无痰,无咯血、胸痛，无长期低热盗汗史。

循环系统：

心悸，四肢湿冷,口唇发绀，无胸痛胸闷史,无浮肿,晕厥史。

消化系统:

呕吐１次,呕吐物为为内容物,间断性腹部隐痛,无腹泻、无皮肤黄染史。

泌尿生殖系统：

无尿频、尿急、尿痛史,无血尿，浮肿史。

造血系统：

头昏、乏力，无皮下出血、鼻衄史、无肝脾、淋巴肿大史。

内分泌系统及代谢：

无烦渴、多饮多食、多尿史，无食欲异常史，无智力、性格改变史。

肌肉骨骼系统:

无关节肿痛史,无肌肉萎缩史，无肢体麻木史，无骨折、脱臼史。

个人史：

出生地为原籍，未到过地方病或传染病流行病地区,不吸烟、不酗酒，无毒物或粉尘接触史,无冶游史。

月经婚育史:

末次月经2０16－09－3０,停经５０天。

既往月经规律，经量正常，周期2４-３0天，14岁月经初潮,无痛经、白带正常、2４岁结婚,孕有1子，配偶健康，1-0-0-1。

家族史：

父母健在，无兄弟姐妹,家族中无与患者相似病历，家族中无传染病、无遗传倾向疾病。

体格检查

体温3７.2℃,脉搏8６次/分，呼吸2１次/分,血压1２1／63mｍHg。

一般情况:

身高1６0cm,体重57ｋｇ,发育良好,神志清醒，问答合理，查体合作,搀扶步入病房。

皮肤黏膜：

颜面苍白、口唇黏膜发绀,弹性合理,无水肿、无皮疹、无皮下出血、无肝胆、无蜘蛛痣。

淋巴结：

全身浅表淋巴结肿大情况,未触及。

头部

头颅：

外形、毛发正常。

眼：

眼睑、结膜、巩膜、角膜正常,双侧瞳孔等大的等圆，约为3ｃm,对光反射灵敏。

耳:

耳廓正常,外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。

鼻：

外形正常,无异常分泌物，鼻窦区无压痛。

口腔：

口唇发绀,牙齿齐,牙龈正常,搏动正常，甲状腺正常。

颈部：

胸廓对称，左右径大于前后径，无桶状胸、腹呼吸为主,节律规整，乳层两侧对称,无胸壁静脉曲张。

肺:

视诊：

呼吸运动节律以及肋间隙正常。

触诊：

语颤正常,无胸膜摩擦感。

叩诊：

叩诊清看,叩诊肺下界于左肋骨中浅,腋下浅，左肩胛浅6、8、10肋间,双侧一致，肺下界移动度左肺7cm,右肺7cm。

听诊:

呼吸音清，未闻及啰音及胸摩擦音,语音传导正常。

心脏：

视诊:

心前区无隆起，心尖搏动位于第５肋间左锁骨中浅1cm,搏动范围2cm。

　触诊:

心前区无抬举感,无震颤,未触及心包摩擦感。

　叩诊:

心脏相对浊音界第2肋间,胸骨左缘2-3cm,胸骨左缘2．5,第三肋间,胸骨左缘４ｃｍ，胸骨右缘2．５cm，第4肋间,胸骨右缘5．5cm，胸骨右缘３.５ｃm,第5肋间，胸骨右缘８cm.

　　　听诊:

心率82次/分,心律齐，未闻及杂音，A2﹥P２，　律未闻及,未闻及儿包摩擦音。

　周围血管征:

无毛细血管搏动征，无气脉，无脉冲脉。

腹部：

视诊：

外形正常，未见腹壁静脉曲张,腹壁光滑,无异常色素沉着。

触诊：

右下腹硬性包块，边界清晰，大小约３ｘ3cｍ轻压痛，反跳痛,腹肌紧张,肝界上移，无压痛,肝脏,肾脏未触及，各输尿管点无压痛。

　　叩诊:

无异常

听诊：

未闻及血管杂音，肠鸣音4-5次/分。

　直肠肛门：

未见异常

外生殖器：

外阴正常,阴道正常,宫颈正常，附件正常,女性盆骨

脊柱：

活动正常，无畸形,无压痛，无叩痛

　四肢:

无畸形，无关节红肿,无肌肉肿痛，无肌肉萎缩,无下肢静脉曲张，无水肿。

　　神经系统：

生理反射存在，病理反射未引出,脑膜刺激征阴性。

专科情况

　　一般情况欠佳，神清,面色苍白，口唇发绀，心肺（-），右下腹硬性包块大小约3x３cm,轻压痛，反跳痛,腹肌紧张,无转移性疼痛，阴道少量暗红色粘性分泌物，双合诊，宫颈摇摆痛,神经反射、病理征无异常。

实验室及辅助检查结果：

1、血、尿定性检查：

HCＧ（+）；

2、B超诊断:

宫外孕可能（右侧输卵管妊娠？

）。

宫腔内未探及妊娠囊,右侧输卵管探及异常低回声区，且见胚芽及原始心管搏动，对侧无异常。

3、血常规：

ＷＢＣ:

１2x10＾９/l；ＲBC:

3.５x10^１2／l；HB：

110g/l

诊断:

异位妊娠（右侧输卵管妊娠）

　　　　　　　　医生签名：

杨保富

　　　　　　完成时间:

20１6年1１月２０日18时4０分