病历书写重点要求.docx

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病历书写重点要求

病历书写重点要求

根据《2014病历书写基本规范详解（医政医管局编）》的要求，现将住院病案首页书写要求及病历书写重点下发各科室，请各科室结合各自特点，组织人员认真学习。

要求人人理解并掌握，医务部将对其进行专项考核。

（可将此次学习内容纳入到科室每月业务学习中。

）

一、住院病案首页书写要求及格式

一、病历首页书写要求

1.病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分，要求填写准确、完整、规范。

2.由经治医师于患者出院或死亡后24小时内完成。

3.病案首页可分为三个部分，第一部分是患者的基本情况，由住院处依据患者提供的信息录入；第二部分是医疗情况部分，由经治执业医师填写；第三部分为住院费用等，由财务部门填写，已实现计算机管理能提供住院费用清单的，住院费用可以不填。

4.疾病诊断的填写：

（1）疾病诊断的构成应包括病因+部位+病理+临床表现几个方面，但并不是每一个疾病诊断都必须含有这些成分。

一般的疾病诊断都含有部位+临床表现两个核心成分，如腹膜炎，脊柱前凸；有些诊断还包括了病因+部位+临床表现三个部分，如结核性胸膜炎。

一般的诊断不必含有病理诊断。

对于病因不清、部位不确定的诊断或者全身性的表现，有时单一的临床表现也可作为诊断名称，例如：

腹痛，发热。

医师在填写诊断名称时，一定要尽量将上述的成分描述清楚，不能只写类似"心肌梗死"这样的诊断，因为"急性"、"慢性"、"透壁性"、"心内膜下"和具体的部位都直接影响编码的结果，从而影响资料利用时的价值。

（2）疾病诊断的填写顺序基本原则：

①主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后。

②严重的疾病在前，轻微的疾病在后。

③本科疾病在前，他科疾病在后。

④对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。

（3）主要诊断选择规则

①主要诊断选择总则：

选择本次住院过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称为患者的主要诊断。

②对于复杂诊断的主要诊断的选择：

如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。

如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况，如呼吸循环衰竭作为主要诊断。

例1：

高血压动脉硬化性心脏病

心律不齐

主要诊断选择：

高血压动脉硬化性心脏病

例2：

冠状动脉粥样硬化性心脏病

急性下壁心肌梗死

主要诊断选择：

急性下壁心肌梗死

例3：

老年性慢性支气管炎急性感染

支气管哮喘

肺心病

主要诊断选择：

老年性慢性支气管炎急性感染

例4：

老年性慢性支气管炎

支气管哮喘

肺心病

主要诊断选择：

肺心病

例5：

39周妊娠分娩G1P1L1

脐带绕颈

主要诊断选择：

脐带绕颈

③对已治和未治疗的疾病，选择已治疾病为主要诊断。

例：

急性胃肠炎（已治）

高血压性心脏病（未治）

主要诊断选择：

急性胃肠炎

④患者由于某些症状或体征或异常检查结果而住院，治疗结束时仍未能确诊，症状、体征或异常检查结果可以作为主要诊断。

例发热、血红蛋白尿。

5.手术操作名称包括对患者直接施行的诊断性及治疗性操作，包括传统意义的外科手术、非手术性诊断性或治疗性操作、实验室检查及少量对标本的诊断操作名称。

完整的手术操作名称包括手术部位（手术范围）、手术方式、手术入路、特殊器械和方法、手术目的、疾病性质六个部分。

某一手术操作名称书写并非全部包括以上六个部分，但手术部位（手术范围）、手术方式是最基本的、最核心的部分，手术入路、特殊器械和方法、手术目的、疾病性质都将对手术操作编码产生影响。

按分类标准编码要求，规范化手术操作编码原则是：

部位+术式+入路+目的+特殊器械手法+疾病性质（通常省略）

6.病案首页的填写方法及具体要求按照《住院病案首页填写说明》（卫医发〔2001〕286号）执行。

二、住院病案首页填写说明（卫医发〔2001〕286号）

1.凡栏目中有"□"者，需要在"□"内填写适当数字。

栏目中没有可填内容者，填写"-"。

如联系人没有电话，在电话处填写"-"。

2.医疗付款方式分为：

①社会基本医疗保险；②公费医疗；③大病统筹；④商业保险；⑤自费医疗；⑥其他。

应在"□"内填写相应阿拉伯数字。

3.职业：

须填写具体的工作类别，如：

公务员、职员、教师、记者、煤矿工人、农民等，不能笼统填写工人、干部、退休等。

不可把农民及小商贩者填为无职业者。

4.身份证号：

除无身份证号或因其他特殊情况而无法采集者外，住院患者入院时由住院处负责，如实填写身份证号。

急诊抢救入院的患者由主管的住院医师负责填写。

5.工作单位及地址：

指就诊时患者的工作单位及地址。

若无工作单位，填写"-"。

6.户口地址：

按户口所在地填写。

7.转科科别：

如果超过一次以上的转科，用"―"连接表示。

8.实际住院天数：

入院日与出院日只计算一天，例如：

2001年6月12日入院，2001年6月15日出院，计住院天数为3天。

9.门（急）诊诊断：

指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。

10.入院时情况

（1）危：

指患者生命体征不平稳，直接威胁患者的生命，需立即进行抢救的。

（2）急：

指急性发病、慢性病急性发作，急性中毒和意外损伤，须立刻对患者和伤者明确诊断和治疗的。

（3）一般：

指除危、急情况以外的其他情况。

11.入院诊断：

指患者住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。

12.入院后确诊日期：

指明确诊断的具体日期。

13.出院诊断：

指患者出院时主治医师所做的最后诊断。

（1）主要诊断：

指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。

产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。

（2）其他诊断：

除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断。

14.医院感染名称：

指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。

当院内感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在院内感染栏目中还要重复填写，但不必编码。

医院感染的标准按《卫生部关于印发医院感染诊断标准（试行）的通知》执行。

15.病理诊断：

指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。

16.损伤、中毒的外部原因：

指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：

意外触电、房子着火、公路上汽车翻车、误服药物中毒。

不可以笼统填写车祸、外伤等。

17.治愈：

指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。

当疾病症状消失，但功能受到严重损害者，只计为好转。

如：

肝癌切除术，胃毕I型切除术。

如果疾病症状消失，功能只受到轻微的损害，仍可以计为治愈，如：

胃（息肉）病损切除术。

18.好转：

指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。

19.未愈：

指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化。

20.死亡：

指住院患者的死亡，包括未办理住院手续而实际上已收容入院的死亡者。

21.其他：

包括入院后未进行治疗的自动出院、转院以及因其他原因而离院的患者。

22.ICD-10：

指国际疾病分类第十版。

23.药物过敏：

须填写具体的药物名称，不得空项或填错。

24.HbsAg：

乙型肝炎表面抗原。

25.HCV-Ab：

丙型肝炎病毒抗体。

26.HIV-Ab：

获得性人类免疫缺陷病毒抗体。

27.输血反应：

指输血后一切不适的临床表现。

28.诊断符合情况：

（1）符合：

指主要诊断完全相符或基本符合（存在明显的相符或

相似之处）。

当所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时，计为符合。

（2）不符合：

指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。

（3）不肯定：

指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而无法做出判别的。

（4）临床与病理：

病理诊断与出院诊断符合与否的标准如下：

①出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良、恶性，均视为符合。

②出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是特异性或非特异性感染，均视为符合。

③病理诊断与临床前三诊断其中之一相符计为符合。

④指病理报告未作诊断结论，但其描述与出院诊断前三项诊断相关为不肯定。

29.抢救：

指对具有生命危险（生命体征不平稳）患者的抢救，每一次抢救都要有特别记录和病程记录（包括抢救起始时间和抢救经过），无记录者不按抢救计算。

抢救成功次数：

如果患者有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。

30.医师签名

（1）医师签名要能体现三级医师负责制。

三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。

在部分实行主治医师负责制的三级医院中，病案首页中"科主任"栏签名可由科主任指定的主管病房的主治医师或副主任医师以上人员代签。

其他级别的医院必须由科主任亲自签名。

（2）进修医师：

对于没有进修医师的医院病案首页可以不印刷或不填写。

（3）编码员：

指负责病案编目的分类人员。

31.手术、操作编码：

指ICD-9-CM3的编码。

32.手术、操作名称：

指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作）名称。

33.麻醉方式：

如全麻、局麻、硬膜外麻醉等。

34.切口愈合等级：

如下表。

切口分级

切口等级夂愈合类别

解释

I级切口

I/甲

无菌切口/切口愈合良好

I/乙

无菌切口/切口愈合欠佳

I/丙

无菌切口/切口化脓

II级切口

II/甲

沾污切口/切口愈合良好

II/乙

沽污切口/切口愈合欠佳

II/丙

沾污切口/切口化脓

III级切口

III/甲

感染切口/切口愈合良好

III/乙

感染切口/切口愈合欠佳

III/丙

感染切口/切口化脓

35.随诊：

指需要随诊的病案，由医师根据情况指定并指出随诊时间。

36.示教病例：

指有教学意义的病案，需要做特殊的索引以便医师查找使用。

37.病案质量：

按医院评审标准填写。

38.首页上的签名制度：

患者出院后，24小时内主治医师、主任医师要完成检查全病案内容后签名的工作；标示病案已完成并归档，以后对病案内容任何人不得随意更改。

二、耳鼻喉科病历书写的重点要求

（一）病史

重点询问描述耳、鼻、咽、喉部的症状。

1.耳部的常见症状有耳痛、耳聋、耳漏、眩晕等。

（1）耳痛：

部位、性质、程度（轻、中、重），耳痛加剧或减轻的因素。

（2）耳聋：

起病方式，侧别，程度，发病后是减轻、加重还是波动性；耳聋与职业、环境、用药及其他诱因的关系。

（3）耳鸣：

音调的高低及特点；持续性或间歇性；有无诱因，如使用过耳毒性药物，患有全身其他部位疾病等。

（4）耳漏：

分泌物的量及性质（浆液性、黏液性、脓性、血性等），持续性或间歇性，有无臭味。

（5）眩晕：

诱因，发作次数、持续时间、间隔时间，有无物体旋转或自身旋转感，旋转方向；有无倾倒感及倾倒的方向；是否伴恶心、呕吐；与体位的关系，有无意识丧失。

（6）面瘫：

发病诱因，单侧或双侧，有无逐渐加重，有无反复发作，有无泪液减少，有无味觉改变，有无伴发耳痛，眩晕等。

（7）其他：

病变为单侧或双侧。

是否伴有耳后肿胀、面瘫、发热、头痛、嗜睡、失语、呕吐等症状。

2.鼻部常见的症状有鼻塞、鼻漏、嗅觉异常等。

（1）鼻塞：

单侧或双侧，部分或完全阻塞，持续性、间歇性或

交替性，是否逐渐加重等。

（2）鼻漏：

量及性质（水样、黏液性、脓性、血性等），持续时间、有无臭味、有无痂皮。

（3）鼻衄：

单侧或双侧，出血量，偶发或经常，排出途径（前鼻孔、后鼻孔），有关的诱因。

（4）嗅觉障碍：

单侧或双侧，减退、丧失、异常，暂时性或永久性。

（5）头痛:

部位、性质、程度，有无规律性，持续时间，与鼻部症状的关系。

（6）鼻腔感觉异常：

是否干、痒、痛或者打喷嚏。

3.咽部常见的症状有咽痛、感觉、吞咽困难、发音障碍等。

（1）咽痛：

程度，时间（发作呈间歇性或持续性，持续时间，末次发病时间），有无发热、寒战等全身症状。

（2）感觉：

是否有疼痛、干燥、烧灼、异物感等；异常感觉的部位，存在的时间。

（3）吞咽障碍：

程度，发病以来的进食情况，有无食物自鼻腔呛出。

（4）分泌物：

量、性质、气味等。

（5）发音障碍：

声音改变、语言不清、开放或闭塞性鼻音。

（6）其他：

根据病变部位及范围，询问是否有张口呼吸、呼吸困难、听力障碍等。

4.喉部常见的症状有声音嘶哑、呼吸困难、吞咽困难等。

（1）声音嘶哑：

诱因、程度，时间、间歇性或持续性，是否进行性加剧等。

（2）分泌物：

有无咳嗽、多痰现象，痰液的性状、量、气味等。

（3）呼吸困难：

程度、性质，是否伴有吸气性喘鸣，加重的因素，对睡眠等日常生活的影响。

（4）吞咽障碍：

有无吞咽疼痛，发病以来进食情况。

5.气管、支气管症状有无异物吸人史，误吸时间，异物种类、形状；呼吸困难程度及性质，有无发绀、窒息现象；有无声音嘶哑、咳嗽、多痰、发热等伴随症状。

6.食管症状有无异物或化学物质误吞史，异物的性质、外形、大小，化学物质性质、浓度、数量，误吞时间，吞咽疼痛及吞咽困难的程度，有无发热、胸痛、呕血等症状。

（二）体格检查

—般体格检查同内科病历，耳鼻咽喉科的专科检查包括以下各项。

1.耳部

（1）耳廓：

有无红肿、外伤、畸形等，有无牵引痛，有无疱疹。

（2）外耳道：

有无闭锁、狭窄、耵聍、分泌物（性质、量、色），有无红肿、疖、肿物等。

（3）乳突区：

有无红肿、压痛、瘢痕、瘘管。

（4）鼓膜：

色泽，有无充血、内陷、外突、肥厚、瘢痕、萎缩、穿孔（位置、大小、形状）。

（5）耳咽管：

是否通畅等。

（6）听力检查：

用音叉（包括骨、气导比较试验、骨导偏向试验、骨导对比试验）、电测听、客观测听等。

（7）前庭功能检查：

有内耳疾患者应检查。

（8）面神经功能检查：

周围性面瘫患者应检查。

神经功能HB分级；泪液试验，镫骨肌反射，味觉试验等定位检查；面神经电图，面肌电图等。

2.鼻部

（1）外鼻：

有无畸形、瘢痕、红肿、压痛，是否对称。

（2）鼻前庭：

鼻毛分布，有无红肿、疖、糜烂、皲裂、结痂、压痛。

（3）鼻腔：

是否通畅，黏膜颜色，鼻中隔有无偏曲、糜烂、穿孔，中下鼻甲的大小，中下鼻道有无分泌物（量、性质）；鼻出血者应记录鼻中隔有无血管扩张，具体出血部位及鼻腔后鼻孔填塞物等；鼻腔、鼻窦肿瘤者应说明肿块部位、颜色、大小、质地、活动度及邻近器官受累情况等。

（4）后鼻孔：

鼻中隔、鼻甲后端、耳咽管口、耳咽管隆凸、鼻咽顶及咽隐窝的情况。

（5）嗅觉：

正常、减低、丧失，两侧嗅觉有无区别，与鼻腔通气的关系，持续性或一过性嗅觉障碍。

3.咽部

（1）鼻咽：

检查鼻咽顶，咽鼓管隆突开口，咽隐窝，后鼻孔等情况，如有病变应对其位置、颜色、范围等作进一步描述。

（2）口咽：

两侧是否对称，有无充血、水肿、溃疡，软腭运动情况，悬雍垂有无过长、过短、畸形，扁桃体大小，有无渗出物或伪膜、异物、肿物等；咽后壁淋巴滤泡有无增生。

（3）喉咽：

梨状窝是否对称，有无积液、异物或新生物等。

4.喉部

（1）会厌：

形态、活动情况，有无红肿、囊肿、新生物。

（2）杓区：

杓状软骨有无充血、肿胀，运动情况。

（3）室带：

色泽，是否肥厚、对称，有无隆起饱满，有无肿物，发音时情况。

（4）声带：

颜色、边缘状态，两侧运动是否对称，声带紧张度，有无充血、出血、息肉、小结、新生物（位置、大小、形状），声门闭合情况。

5.颈部外形有无改变，有无充血，肿胀，有无包块（包块的质地，大小，边界是否清楚，有无触痛，是否可以推动等）。

6.颅神经功能颅底疾病患者应查：

（1）三叉神经：

面部感觉有无减退，角膜反射有无消失，咬肌是否有力，颞肌是否萎缩等。

（2）舌咽神经：

咽部感觉有无减退等。

（3）迷走神经：

悬雍垂是否居中，软腭有无麻痹，声带运动是否受限，有无旁正中位固定等。

（4）副神经：

有无胸锁乳突肌和斜方肌萎縮，耸肩是否对称等。

（5）舌下神经：

伸舌有无偏斜，有无舌肌萎缩等。

对鼻、咽、喉等处的新生物，鼓膜穿孔等体征除文字描述外最好有图像表示。

（三）辅助检查

必要时进行相关的实验室检查、放射学检查〔摄片、CT、MRI等）、内镜检查、造影、组织活检等。