1目标化血流动力学管.docx

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1目标化血流动力学管

预先目标化血流动力学管理改善中、高危手术患者术后结局的系统回顾和meta分析

MarkA.Hamilton,MRCP,FRCA,MaurizioCecconi,MD,andAndrewRhodes,FRCP,FRCA

背景：

大手术常见的术后并发症可能是可以避免的。

最近的研究证明，早期术后并发症对患者的寿命和生活质量具有长远的影响。

过去30年内，许多研究尝试通过预先目标化血流动力学管理来降低围手术期发病率和死亡率。

早期研究中对照组的死亡率较高，人们认为这些研究并不能代表现在的临床实际情况，因而反对将这些措施常规应用于临床实践。

我们对这方面的研究结果进行更新、系统综述及定量分析，以探讨在临床医疗质量不断提高的情况下，该领域先前研究结果是否对目前的临床实践具有指导意义。

方法：

采用多种方法检索关于预先目标化血流动力学调控用于改善术后结局的随机临床试验。

检索MEDLINE、EMBASE和Cochrane临床对照试验注册中心电子数据库筛选目标文献，并对参考文献进行追溯以及收集专家和制药工业的报告获得目标文献。

对符合入选标准的文献进行定量分析、亚组分析和敏感性检验。

结果：

共检索到29篇文献，其中23篇针对手术并发症进行了研究。

29项研究总计涉及4805个病例，合并死亡率7.6%。

预先目标化血流动力学调控显著降低死亡率（合并比值比[95%置信区间]0.48[0.33–0.78]；P=0.0002）和手术并发症发病率（比值比0.43[0.34–0.53]；P<0.0001）。

亚组分析结果显示根据肺动脉导管监测指标、超正常血流动力学复苏目标、使用心脏指数或氧输送指标进行调控以及液体治疗加正性肌力药相比单独使用液体治疗均可以降低死亡率。

以上4个亚组的干预组并发症发病率显著降低。

结论：

对血流动力学的预先目标化管理策略可降低手术死亡率和并发症发病率。

研究背景

大手术的死亡率和并发症发病率较高。

某些情况下，例如急诊手术或者是心肺储备功能降低的患者危险性增加。

降低这一风险对于改善患者术后结局、提高医疗质量和降低医疗支出具有重要意义。

过去30年，许多研究报道了预先目标化血流动力学管理可降低围手术期并发症发病率和死亡率。

此类研究中很多为小样本、单中心的研究，由于种种原因，上述管理策略并未作为临床常规加以实施。

既往的系统综述和meta分析显示了预先目标化血流动力学管理可使大手术患者受益，随着许多新的、无创性的血流动力学监测指标出现和整体医疗质量的提高，有必要对该领域研究结果进行更新和系统综述。

本项系统综述和meta分析的目的是研究预先目标化血流动力学管理是否可改善中、高危手术患者术后结局。

研究方法

检索策略

电子数据库：

MEDLINE，EMBASE，Cochrane临床对照试验注册中心

检索词：

血流动力学监测（hemodynamicmonitoring）；心输出量（cardiacoutput）；每搏输出量（strokevolume）；氧输送（oxygendelivery）；目标指导治疗（goal-directedtherapy）；多巴酚丁胺（dobutamine）；多培沙明（dopexamine）；手术（surgery）；随机对照试验（randomizedcontrolledtrial）

文献检索覆盖时间为1985年至2010年1月24日。

仅限英文文献和人体研究。

除电子数据库外，还搜集制药工业相关报告、个人专著和通信。

手工检索相关综述和循证医学指南以及所检索到的原始文献所引用的参考文献。

根据上述检索策略检索到的文题和摘要由2名研究者进行筛选。

筛选出合格的文献后取得全文。

入选标准

研究预先目标化血流动力学管理的随机对照临床试验。

研究需进行正确的随机化以控制选择性偏移、将院内死亡率作为研究终点之一并采用意向性分析研究结果。

必须为经过同行评审的论文。

排除标准

排除随机化之前对研究组和对照组使用了不同的血流动力学监测的研究，此类研究多为固定药物剂量的研究。

会议摘要不在检索范围内。

预先目标化血流动力学管理的定义

预先目标化血流动力学管理定义为围手术期以血流动力学目标为指导的管理策略。

干预需从围手术期开始，包括术前24h、术中或术后24h。

治疗措施包括静脉补液和/或正性肌力药支持治疗。

先前的meta分析由于纳入了非中、高危手术的患者而使资料异质性较高，因而我们的研究只纳入了中、高危的患者。

中、高危患者的定义根据Shoemaker等人制定后为Pearse等人修改的定义方法。

方法学质量考察

使用Jadad量表对合格的研究进行分级，排除非随机化的研究。

该量表计分满分为5分，对研究的随机化、失访和退出处理方法及盲法进行评价。

结局分析

主要结局终点是院内死亡率。

次要结局终点是术后并发症。

亚组分析和敏感性分析包括：

（a）所使用的监测类型，（b）治疗方案（液体治疗或液体治疗加正性肌力药），（c）治疗的目标，（d）复苏目标（正常或超正常）。

超正常目标的定义是1个治疗组的治疗目标是氧输送指数600mL/min/m2。

由2名研究者负责从原始文献中提取数据并核查其可靠性，如有争议则咨询第3名研究者意见，按照多数人支持的意见执行。

敏感性分析主要是使用Jadad评分进行质量校准，Jadad评分>3为高质量研究。

此外对过去35年内临床治疗质量和潜在的不良事件发生率的变化以10年为单位进行时间依赖性分析。

统计学方法

Meta分析软件采用ReviewManager,version5software（TheCochraneCollaboration,Oxford,UK），选择随机效应模式。

二分变量表达采用比值比（OR）和95%置信区间（CIs）。

异质性检验采用I2法。

P<0.05认为差异有统计学意义。

结果

纳入文献

共检索到4947篇原始文献，按入选标准筛选后得到91篇文献。

进一步筛选后排除68篇，原因包括不符合高危的诊断标准、缺少随机化、非前瞻性研究或者不符合我们的中、高危入选标准。

最终从电子数据库获得23篇文献，经参考文献追溯、手动检索、专家和制药工业的报告等方法得到6篇合格文献，共计29篇文献纳入最后分析（图1）。

图1摘要和全文筛选过程

文献分析

对29篇入选研究的描述见表1，所有研究均将死亡率作为研究终点。

其中3项研究对照组和研究组死亡率均为0，对这3项研究重新确认了其符合中、高危的诊断标准。

23项研究报道了住院期间术后并发症的发病人数，其中对并发症的定义和并发症发病率差别较大。

2项研究使用了标准化的结局研究方法，例如术后发病率调查表。

表1关于预先目标化血流动力学管理改善术后结局的随机化临床研究

CI=心指数；SVR=体循环血管阻力；SVRI=体循环血管阻力指数；PAOP=肺动脉楔压；DO2I=氧输送指数；VO2I=氧耗指数；MAP=平均动脉压；HR=心率；Hb=血红蛋白浓度；CVP=中心静脉压；Hct=红细胞压积；SVO2=动脉血氧饱和度；UO=尿量；FTc=流动时间校正；SVV=每搏输出量变异；SVI=每搏输出量变异指数SVO2（ScvO2）=混合（中心）静脉血氧饱和度；SPV=收缩压变异；O2ER=氧摄取比例；PPV=脉压变异；LVSWI=左心室每搏做功指数；PAP=肺动脉压。

死亡率

将所有研究进行合并分析结果是目标化血流动力学干预组的死亡率显著降低（合并比值比0.48[0.33–0.78]；P=0.0002）（图2）。

亚组分析结果显示下述措施使死亡率明显降低：

使用肺动脉导管（OR0.35[0.19–0.65]；P=0.001）；液体治疗加正性肌力药（与单独使用液体治疗相比）（OR0.47[0.29–0.76]；P=0.002）；将心指数或氧输送作为控制目标（OR0.38[0.21–0.68]；P=0.001）；使用超正常复苏目标（OR0.29[0.18–0.47]；P=0.00001）（表2）。

图2预先目标化血流动力学管理对死亡率的影响。

M-H=Mantel-Haenszel

表2死亡率的亚组分析

ODM=经食道超声多普勒；PAFC=肺动脉漂浮导管；CI=心指数；DO2=氧输送；FTc=流动时间校正；SV=每搏输出量

aPiCCOplus,CVP/Aline,DX2020,FloTrac,LidCOplus

b氧摄取比例，脉压变异，SVO2和乳酸

*差异有统计学意义

并发症发病率

Meta分析结果显示干预组的总体并发症发病率明显降低（OR0.43[0.34–0.53]；P<0.00001）（图3）。

亚组分析结果显示4个亚组的并发症发病率明显降低（表3）。

图3预先目标化血流动力学管理对术后并发症发病率的影响M-H=Mantel-Haenszel

表3并发症发病人数的亚组分析

ODM=经食道超声多普勒；PAFC=肺动脉漂浮导管；CI=心指数；DO2=氧输送；FTc=流动时间校正；SV=每搏输出量

aCVP/arterialline,DX2020,FloTrac,LidCOplus

b氧摄取比例，脉压变异，SVO2和乳酸

*差异有统计学意义

研究质量

表4显示了入选研究的Jadad评分。

入选研究中几乎没有双盲的研究，绝大多数为单中心研究。

图4显示了根据研究质量分组的死亡率的OR值分布。

高质量研究（Jadad评分3）结果未提示干预组死亡率降低，而低质量的研究则提示干预组死亡率降低。

图5显示了根据研究质量分组的并发症发病率的OR值分布，高、低质量的研究均提示干预组的并发症发病率降低。

表4入选随机临床试验的质量分析

图4预先目标化血流动力学管理对死亡率的影响（根据Jadad评分3和<3分组）M-H=Mantel-Haenszel

图5预先目标化血流动力学管理对并发症发病率的影响（根据Jadad评分3和<3分组）M-H=Mantel-Haenszel

时间依赖性分析

35年来，对照组的死亡率随时间演变有明显降低的趋势（图6）。

按时间演变，对照组死亡率每10年分别降低29.5%、13.5%和7%（图7）。

然而，并发症发病率与时间演变无关，大约三分之一患者发生术后并发症（图8）。

图6随时间演变对照组死亡率的变化

图7预先目标化血流动力学管理对死亡率的影响（根据研究时间每10年列入1组）M-H=Mantel-Haenszel

图8预先目标化血流动力学管理对并发症发病率的影响（根据研究时间每10年列入1组）M-H=Mantel-Haenszel

讨论

此项系统综述和meta分析结果显示围手术期目标化血流动力学管理可降低高危手术患者术后并发症发病率和死亡率。

尽管随着医疗质量的提高，对照组死亡率逐年降低，这项技术的优势有所降低，但是此项技术降低术后并发症发病率的优势仍然明显，提示围手术期目标化血流动力学调控可使手术患者受益。

降低术后并发症可减少医疗费用支出，对患者的长期生存也具有重要意义。

近期发表在新英格兰医学杂志上的文章提示对术后并发症的及时发现和正确处理可以改善患者的长期生存。

关于肺动脉导管的使用近年来颇有争议，然而本研究提示对中、高危患者使用肺动脉导管监测指导目标化血流动力学管理可显著降低死亡率和并发症发病率。

新一代的无创监测治疗方法也具有同样意义。

注意事项

本研究的缺点包括：

Ø对液体治疗所使用的液体类型和剂量未进行校正。

ØMeta分析使用的是分组统计数据而非原始数据，获得原始数据几乎无法实现。

Ø所纳入的研究中，高质量的研究较少，大多数为单中心，样本量较少，因而资料的异质性较高，但是亚组分析和敏感性分析结果均支持我们的结论。

Ø各项研究中对并发症的定义不统一。

作者结论

此项系统综述和meta分析结果显示围手术期目标化血流动力学管理可降低高危手术患者术后并发症发病率和死亡率。