医疗保险知识问答Word文档格式.docx

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18、困难企业申报、认定需要提供哪些材料第13页

19、困难企业为在职职工、退休人员参加住院医疗保险的缴费办法第13页

20、包头市属国有破产企业指那些第13页

21、国有破产企业退休人员审核认定程序第14页

22、国有破产企业申报时需要提供的相关资料第14页

23、国有破产企业退休人员参加城镇职工基本养老保险第14页

24、国有破产企业退休人员参加城镇职工基本养老保险和大病住院医疗保险费单位承担部分所需资金怎么解决第14页

25、城镇职工基本医疗保险补充办法适用范围第15页

26、城镇职工基本医疗保险补充办法中的缴费规定第15页

27、城镇职工基本医疗保险补充办法中住院基本医疗保险有什么特点第15页

28、住院基本医疗保险缴费分档次情况及待遇第15页

29、城镇职工基本医疗保险补充办法中大额医疗保险怎么办理第16页

1、什么是医疗保险

当人们生病、负伤或生育需要治疗时，由国家或社会给予特定的物质帮助，即向其提供必须的医疗服务或经济补偿的内容和形式，是社会保险的重要险种之一。

医疗保险的实质是社会共担医疗风险，其理论基础是：

对于每个人来说，其生病和受伤害是不可预测的，而对于一个人群整体来说，则又是可以预测的，按照大数法则，这种社会合作的力量大于每个人经济力量的监督相加。

养老保险具有社会保险的强制性、互济性、福利性、社会性等特征，通常由国家立法强制实行，建立费用由用人单位和职工个人共同缴纳的养老保险基金，医疗费由养老保险机构按规定支付，以避免或减轻劳动者因患病、负伤和生育治疗等等所带来的医疗资金方面的风险。

医疗保险，是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险，医疗保险以合同的方式预先向受疾病威胁的人收取医疗保险费，当被保险人患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用后，由医疗保险机构给予一定的经济补偿。

医疗保险是把个体身上的由疾病风险所致的经济损失分摊给所有受同样风险威胁的成员，用集中起来的医疗保险基金来补偿由疾病所带来的经济损失。

2、为什么城镇职工基本医疗保险制度要覆盖城镇所有用人单位和职工

社会保险必须达到一定的覆盖范围才能实现社会互助共济，这是社会保险的大数法则所决定的。

基本医疗保险要求覆盖城镇所有用人单位，既遵循社会保险的内在要求，也是照顾了我国社会保险的管理水平。

要求城镇所有用人单位和职工一律参加基本医疗保险，符合当前改革的总体需要：

一是体现了社会保险的强制性，是国家规定的劳动者基本权益。

原有公费、劳保医疗制度仅覆盖国有企业、机关事业单位等，对非国有经济单位职工不能提供基本医疗保障，不利于多种经济成分的共同发展；

二是实现均衡企业负担，创造公平竞争的社会环境；

三是有利于建立统一的劳动力市场，促进劳动者合理流动；

四是有利于增强基本医疗保险基金统筹调剂和抵御风险的能力。

3、包头市基本医疗保险以什么为缴费基数，职工工资总额如何确定

《包头市城镇职工医疗养老保险实施办法》第六条规定，基本医疗保险费的缴费基数为职工本人上年度月平均工资总额。

职工本人上年度月平均工资总额低于本市上年度社会月平均工资总额80％的，按80％计算，高于80％的，按职工本人上年度月平均工资总额计算，超过本市上年度社会月平均工资总额300％的，按300％计算。

4、下岗职工的医疗保险问题如何解决

《包头市城镇职工医疗养老保险实施办法》第七条规定，国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由再就业服务中心按本市上年度社会月平均工资总额的60％为基数缴纳。

按照国家统计局的有关规定，职工工资总额是指各单位在一定时期内直接支付给本单位职工的劳动报酬。

职工工资总额的计算应以直接支付给职工的全部劳动报酬为依据，它包括六个部分：

计时工资、计件工资、奖金和补贴、加班加点工资、特殊情况下支付的工资。

5、包头市基本医疗保险的缴费原则及标准是什么

《包头市城镇职工医疗养老保险实施办法》第五条规定，基本医疗保险费用由用人单位和职工共同缴纳。

基本医疗保险费缴费率为职工工资总额的8％左右，其中，市直统筹区职工本人按2％缴纳，用人单位按6％缴纳。

其它各统筹区职工本人按2％缴纳，用人单位缴费比例由各地区自行确定，但最低不得低于职工工资总额的5.1％。

退休人员本人不缴纳基本医疗保险费。

6、为什么退休人员不缴纳基本医疗保险费

退休人员不缴纳基本医疗保险费，一是社会医疗保险的性质决定的，社会医疗保险要体现互助共济，健康人帮助生病的人，退休职工一般患病较多，是需要社会照顾的脆弱人群。

二是为了均衡企业负担，为企业提供公平竞争的机会，参与市场竞争。

三是考虑到退休人员在以前的工作期限间，已经为社会作出了贡献，退休后收入低，特别是现在已经退休的职工，没有足够的用于医疗支出的积累，医疗负担较重。

因此，退休职工个人不缴纳医疗保险费外，还规定了单位缴费划入个人帐户的金额和个人负担医疗费用的比例给予照顾。

7、破产企业如何缴纳基本医疗保险费

《包头市城镇职工医疗养老保险实施办法》第十一条规定，破产企业按照《企业破产法》及有关规定，优先偿付欠缴的基本医疗保险费，并为原在职职工缴足1年和为退休人员缴足10年的基本医疗保险费。

8、基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户

《包头市城镇职工医疗养老保险实施办法》第十三条规定，基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。

职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户；

用人单位缴纳的基本医疗保险费划入个人帐户部分的总比例为30％，分不同年龄段，按本人缴费工资总额和养老金的下列比例计入个人帐户：

45岁以下（含45岁）按2.5％计入；

45岁至60岁（含60岁）按3％计入；

退休人员按养老金总额的3.25％计入。

第十四条个人帐户中的本金和利息为职工个人所有。

个人帐户基金只能用于医疗支出，不得透支，超支不补，节余

滚存使用。

职工死亡后，其个人帐户的基金余额可一次结清。

统筹基金的注入主要来自单位缴纳部分，用于划入个人账户后剩余的部分，即为统筹基金。

9、什么是基本医疗

基本医疗是指职工在患病时，能以其目前所能提供的，能支付得起的，适宜的治疗技术。

它包括基本药物、基本服务、基本技术和基本费用等内容。

参保职工患病治疗时，基本医疗保险只能提供的是：

医疗保险药品目录内的药品，

医疗保险诊疗项目目录内的治疗，

医疗保险支付标准内的费用。

超过范围的药品，诊疗项目及超过社会统筹医疗基金最高支付限款以上的医疗费用不属基本医疗范畴，基本医疗保险不予支付。

由此可见，医保是有一定范围的，超过规定范围的药品及服务项目不予支付。

基本医疗保险诊疗项目是指符合下列条件的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目：

1、临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目；

2、由物价部门制定了收费标准的诊疗项目；

3、由定点医疗机构为参保人员提供的医疗服务范围内

的诊疗项目。

这一定义包含了以下几方面的内涵：

（1）明确诊疗项目的范围。

在临床医疗服务中，与诊疗相关的服务项目非常多，但并不是所有的医疗服务项目都是诊疗项目。

根据这一定义，诊疗项目一是指医疗技术劳务项目，如体现医疗劳务的诊疗费、手术费、麻醉费、化验费等，体现护理人员劳务的护理费、注射费等，但不包括一些非医疗技术劳务，如护工、餐饮等生活服务。

二是指采用医疗仪器、设备和医用材料进行的诊断、治疗项目，如与检验有关的化验仪器，B超、CT等诊断设备，各种输液、导管、人工器官等医用材料等，不包括一些非诊断、治疗用途的仪器设备和材料不属于诊疗项目的范围，如用于医院管理的仪器设备、改善生活环境的服务设施等。

（2）确定基本医疗保险诊疗项目应具备的三项条件：

一是临床必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目。

临床必需，就是临床治疗疾病必需，是相对于非疾病治疗的诊疗项目如美容等，以及疾病治疗的主要诊疗手段相对于辅助诊疗手段如音乐疗法等。

安全有效，是指经临床长期使用被广泛公认的成熟的项目，相对于尚属于研究阶段、疗效不肯定的一些诊疗措施，如心、肺、脑移植等。

费用适宜，就是要与基本医疗保险基金的支付能力相适应。

在同等诊疗效果的诊疗项目中，选择价格合理的诊疗项

目。

二是由物价部门制定了收费标准的诊疗项目。

这是根据诊疗项目管理主要是由物价部门确定收费价格的现状提出的，诊疗项目的种类繁多，经济发展水平不同，医疗技术水平不同，符合条件一的诊疗项目，并不是在所有的省（区、市）都能开展，根据物价部门的收费标准，就可以将基本医疗保险的诊疗项目先定在一个明确的范围内。

三是由定点医疗机构为参保人员提供的医疗服务范围内的诊疗项目。

基本医疗保险实行定点医疗机构管理，只有社会保险经办机构确定的定点医疗机构提供的各种诊疗项目才有可能纳入基本医疗保险基金支付范围。

非定点医疗机构提供的诊疗项目，基本医疗保险基金将不予支付。

这一条件是统筹地区在基金支付时掌握的条件，也是从医疗保险的角度对卫生资源进行合理规划的手段。

10、参保人员如何参加大病医疗保险，缴费标准

包头市境内所有用人单位的职工和退休人员必须在参加基本医疗保险的基础上参加大病医疗保险。

大医疗保险费由在职职工和退休职工按每人每年100元的标准缴纳，其中，用人单位缴纳20元，参保人员缴纳80元。

由包头市医保经办机构按年与基本医疗保险基金一并征缴。

11、在职转退休人员如何办理医疗保险程序

在职职工退休以后，持人力资源和社会保障局批准的退

休审批表复印件，入社保的退休费用审批表复印件，并填写在职转退休审批表一式二份可办理。

12、灵活就业人员参加基本医疗保险的范围、缴费标准、缴费方式

《包头市城镇灵活就业人员参加基本医疗保险实施办法》规定：

缴费范围

指包头市境内年龄在男60周岁（含60周岁）、女55周岁（含55周岁）以下的下列人员：

（1）无明确的劳动关系，以小时或者计件计酬的从业人员；

（2）有明确的劳动关系，在同一单位平均每日工作时间不超过5小时，累计每周时间不超过30小时的从业人员；

（3）以个体形式从事维修、家政、餐饮、加工、商贸等服务的从业人员；

（4）个体工商户业主及其从业人员。

缴费标准

以包头市统计局公布的上年度职工年社会平均工资数的80%为基数，医疗保险费缴费率为8%，每年核定一次，大病医疗保险费为每年100元。

缴费方式

半年缴费，一年缴费

13、灵活就业人员参加医疗保险的缴费年限和待遇

《包头市城镇灵活就业人员参加基本医疗保险实施办法》，第六条灵活就业人员缴费年限和待遇：

（一）灵活就业人员参加医疗保险后，男年满60周岁，女年满55周岁，基本医疗保险实际缴费年限男职工不少于20年，女职工不少于15年的，个人不再缴费，可享受退休人员基本医疗保险待遇。

（二）男年满60周岁，女年满55周岁时，实际缴费年限距前款规定年限5年以内（含5年）的，可一次性足额补交医疗保险费，并享受前款待遇。

（三）灵活就业人员首次参加医疗保险应实行准入制度。

准入期一般不低于1年，首次参保实际缴费满准入期后方可享受相关医疗保险待遇。

（四）41岁至50岁之间参保的职工要一次性补交不足实际缴费年限的医疗保险费。

补交医疗保险费按照上年度职工年平均工资和本统筹区基本医疗保险费率及大病医疗保险费标准计算。

（五）灵活就业人员参保后，应按时、足额、连续履行缴费义务；

如中途中断缴费，从中断之月起停止享受医疗保险待遇；

中断缴费6个月以内可以续保。

续保时需补交中断期间的医疗保险费，方可继续享受医疗保险待遇，但中断缴费期间发生的医疗费用不予支付；

不补缴中断期间医疗保险

费或中断缴费6个月以上的，续保时视同首次参保。

14、随单位参加了医疗保险的职工与企业解除劳动关系后的参保方式

可直接转成灵活就业人员医疗保险序列。

实际缴费年限满15年后，达到法定退休年龄的，个人不再缴纳基本医疗保险费，享受包头市基本医疗保险退休人员待遇。

但大病医疗保险仍需按年度缴纳。

15、在《包头市城镇灵活就业人员参加基本医疗保险实施办法》实施前已与单位解除劳动关系并办理了停保手续的如何处理

可直接办理续保手续，但必须将中断期间所欠的医疗保险费如数补齐后，方可继续享受医疗保险待遇，中断期间所发生的医疗费用不予支付。

16、包头市原市属国有、集体困难企业参加住院和大病医疗保险适用范围

国有、集体困难企业（包括破产重组、改制或尚未重组、改制的企业）是指处于停产、半停产状态，本企业职工上年度平均工资低于上年度包头市社会平均工资的60%，欠缴养老、失业社会保险费，无力按《包头市城镇职工基本养老保险实施办法》缴纳基本医疗保险费的原市属国有、集体困难企业。

17、困难企业的认定办法

要经困难企业全体在职职工、退休人员大会（或在职职工、退休人员代表大会）讨论同意，由困难企业向归口管理部门申报，经包头市人力资源和社会保障行政部门认定，由包头市医疗保险经办机构为其办理《包头市住院、大病医疗保险手册》、享受住院、大病医疗保险待遇。

18、困难企业申报、认定需要提供哪些材料

（1）停产、半停产原因说明；

（2）企业职工上一年度工资发放表；

（3）企业退休人员养老金发放花名册；

（4）社会保险经办机构提供的养老、失业保险欠费证明。

19、困难企业为在职职工、退休人员参加住院医疗保险的缴费办法

以上年度社会平均工资80%为基数，由企业按4.75%缴纳住院医疗保险费；

企业退休人员多于在职职工的，仍按在职职工与退休人员1﹕1的比例参保（即1名在职职工带1名退休人员参保），其余退休人员与在职职工一并按月缴纳住院医疗保险费；

困难企业在职职工、退休人员参加大病医疗保险，每人每年缴纳100元，其中，单位缴纳20元，个人缴纳80元。

20、包头市属国有破产企业指那些

是指2000年9月基本医疗保险制度建立前经法定程序

已经破产，没有重组并与劳动者解除劳动关系的原市属国有企业。

21、国有破产企业退休人员审核认定程序

由包头市人力资源和社会保障部门企业离退休人员社会化管理服务中心向市政府国有资产监督管理部门、市财政部门审核认定后，由包头市人力资源和社会保障部门医疗保险机构为其办理参保手续。

22、国有破产企业申报时需要提供的相关资料

法院破产裁定书或政府及其相关部门有关企业破产的文件资料和破产企业退休人员养老金发放花名册。

23、国有破产企业退休人员参加城镇职工基本养老保险一次性计算10年基本医疗保险费和大病住院医疗保险费的标准怎么执行

按照《包头市城镇职工基本养老保险实施办法》和《包头市城镇职工大病养老保险暂行办法》有关规定执行。

24、国有破产企业退休人员参加城镇职工基本养老保险和大病住院医疗保险费单位承担部分所需资金怎么解决

根据包府办发[2005]91号文件第六条规定：

国有破产企业退休人员参加城镇职工基本医疗保险费和大病医疗保险费单位承担部分所需资金由财政解决。

其中，包头市基本医疗保险制度建立前已下划到旗县区的市属国有破产企业的退休人员医疗保险费由旗县区财政负担；

其它情况由市财政

解决。

25、城镇职工基本医疗保险补充办法适用范围

凡是具有我市城镇户籍，超过法定退休年龄未参加城镇职工基本医疗保险人员和低收入灵活就业人员适用本办法。

26、城镇职工基本医疗保险补充办法中的缴费规定

符合参保范围人员，不受城镇灵活就业人员年龄上线的限制，均可参加城镇灵活就业人员基本医疗保险。

其缴费比例为8%，费用全部由个人缴纳。

达到法定退休年龄，男的缴足20年、女的缴足15年医疗保险费的可享受退休人员医疗保险待遇，待遇标准按照《包头市城镇灵活就业人员参加基本医疗保险实施办法》（包劳社办字〔2003〕57号）文件有关规定执行。

27、城镇职工基本医疗保险补充办法中住院基本医疗保险有什么特点

符合城镇灵活就业人员参保条件的人员，也可选择参加住院基本医疗保险。

参保费用由个人支付，不建立个人账户，门诊费用个人负担，住院费用按规定比例报销，参保人员在生存期内连续缴费方可享受医疗保险待遇。

28、住院基本医疗保险缴费分档次情况及待遇

住院基本医疗保险缴费基数为上年度社会在岗职工平均工资的80%，缴费费率分别为5%、4%、3%、2%四档，参保人员可自愿选择。

待遇支付比例在城镇职工基本医疗保险规定比例的基础上依次分别降低5%、10%、15%、20%。

29、城镇职工基本医疗保险补充办法中大额医疗保险怎么办理

参保人员在参加住院基本医疗保险的同时，还应参加大额医疗保险，每人每年缴费100元，其费用由个人负担。