住院患者营养风险筛查评估表.docx
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住院患者营养风险筛查评估表
姓名性别年龄岁科室床号ID
入院日期:
年月日;评分日期年月日
营养一般状况评定
身高
cm
体重
kg
体型正常BMI:
18.5-24.9消瘦<18.5超重≥24;肥胖≥28神智:
□清醒;□昏迷
皮肤
弹性:
□正常□差;黄疸:
□有□无;水肿:
□有□无
毛发:
□正常;□灰暗;□黄;□稀;□干;食欲:
□正常□差
膳食摄入调查:
较平时减少□25-50%;□51-75%;□76-100%;□无摄入;□胃管饲
实验室指标:
红细胞*109/L;血红蛋白g/L;总蛋白g/L;白蛋白g/L;血糖mmol/L;
尿素氮mmol/L;肌酐μmol/L;血尿酸μmol/L
(一)临床诊断:
评分0分--营养需要无需增加:
脑供血不足□;脑意外饮食正常□;糖尿病无并发症□;冠心病□;
感染性疾病无发热□;轻症癫痫□;痛风症□;老年前列腺病□;急性肾炎□;高血压/高血脂□;
评分1分--营养需要量轻度增加:
脑血管意外后遗症□;帕金森综合征□;病毒脑炎□,脑出血□;
慢阻肺COPD□;慢性充血性心衰□;脑意外并肺部感染□;慢性胃肠炎□;消化性溃疡/出血□;
糖尿病有并发症□;活动性乙型肝炎□;肝硬化代偿期□;感染并发热□;慢性肾炎□;胰腺炎□
尿毒症肾功代偿/不全□;一般恶性肿瘤□;甲亢□;结核病□
评分2分--营养需要量中度增加:
脑出血/脑梗塞/颅内感染/癫痫/慢阻肺昏迷□;重症胰腺炎□;
脑意外/肝硬化并消化道出血□;重症肝炎□;肝硬化失代偿期□;长期血液透析□;肾病综合症□;
尿毒症失代/终末期□;充血性心衰并昏迷□;糖尿病酮症昏迷/肾功衰竭□;血液恶性肿瘤□;
评分3分--营养需要量重度增加:
重症肺炎(上呼吸机)□;肝性脑病并昏迷□;肿瘤恶液质期□;
多器官功能衰竭□;脑血管意外/感染/肾衰竭/糖尿病并多器官功能衰竭(上机)□;
**疾病评分:
□0分□1分□2分□3分
(二)营养受损评分
1、人体测量:
体质指数(BMI=体重kg/身高m2)____kg/m2(BMI<18.5kg/m2;卧床或水肿者如果
白蛋白<30g/L,评3分,否则0分)**小结:
分
2、近期(1-3个月)体重是否下降?
(是□,否□);若是体重下降______Kg,体重下降>5%是在
□3个月内(1分)□2个月内(2分)□1个月内(3分)**小结:
分
3、一周内进食量是否减少?
(是□,否□);如果减少,较从前减少
□25-50%(1分)□51-75%(2分)□76-100%(3分)**小结:
分
**营养受损评分□0分□1分□2分□3分(注:
上述3个**小结评分中取1个最高值)
(三)年龄评分(≥70岁为1分,否则为0分)□0分□1分
l营养风险总评分:
分(疾病评分+营养受损评分+年龄评分)注:
≥3分提示存在高度营养风险
l高营养风险管理措施:
□告知管床医生请营养科会诊;□鼓励患者接受肠外或肠内营养支持治疗;
□进行营养宣教,指导合理膳食;□保持原饮食方案,定期复查评估;□其他营养干预方案;
营养科电话:
8725290
医师/技师/护士签字: