Dmnnzaq卫生部关于西安交通大学医学院第一附属医院输血安全事件有关情况的.doc

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—罗兰

卫生部关于西安交通大学医学院

第一附属医院输血安全事件有关情况的通报

各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：

2010年1月，我部与陕西省卫生厅对西安交通大学医学院第一附属医院（发下简称西安交大一附院）2009年12月发生的输血安全事件进行调查。

现将有关情况通报如下：

一、事件情况、主要问题及处理结果

患者梁某于2009年12月7日入住西安交大一附院，2009年12月30日行宫颈癌根治术。

术中医院错将200毫升“AB”型血输注给血型为“O”型的患者，使之出现急性溶血性反应。

经医院全力救治，患者脱离危险。

经查，西安交大一附院在治疗过程中主要存在以下问题：

一是缺乏医疗质量意识，忽视医疗安全管理。

该院2008年、2009年曾发生新生儿医院感染和新生儿被盗事件，医院并未因此对医疗安全和医疗质量引起足够的重视，不能举一反三，查找问题，未积极采取改进措施，健全管理制度，职能科室对医疗质量监管不力，导致再次发生严重的医疗安全事件。

二是规章制度执行不力，工作规范不落实。

医院相关科室工作人员不能认真执行制度，对卫生行政部门和医院制定的医疗安全核心制度落实不到位。

在诊疗工作中未严格执行《临床治疗指南》、《临床技术操作规范》、《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》中关于配血、取血和静脉输血等环节的核对制度。

三是医院危机管理意识薄弱，差错管理和报告制度不够完善。

事件发生后，未根据《医疗事故和重大医疗过失报告制度》的要求，立即上报卫生行政部门，也未及对事件可能发生的后果进行评估，不能与新闻媒体进行有效的沟通，造成严重的社会不良影响。

这是一起严重的责任事故。

陕西省卫生厅对此事件进行通报。

医院对事件有关责任人做出严肃处理：

给予手术部护士长姚爱萍、麻醉科主任景桂霞、输血科主任王宝燕、输血科宋昕梅行政记过处分；给予麻醉科赵鸽停职6个月，行政记大过处分；给予输血科张毅璞调离原工作岗位，留院查看一年处分。

医院解除与麻醉科郭瑜、手术部魏文娟劳动聘用合同。

陕西省卫生厅分别给予郭瑜、魏文娟停止执业活动一年的行政处罚。

二、举一反三，汲取教训，全面加强医疗安全管理

西安交大一附院违反有关规定造成严重的输血安全事件，反映出该医院医疗安全意识薄弱，有法不依，有章不循，特别是医院管理者和部分医务人员忽视工作要求，不严格执行诊疗规范，存在医疗安全隐患。

各级卫生行政部门和各级各类医疗机构要引以为戒，举一反三，汲取教训，全面反思，查找存在的问题，采取有效措施，加强医疗安全管理，防止此类事件再次发生。

为此，我部提出以下要求：

（一）加大管理力度，切实做好医疗安全工作。

医疗质量和医疗安全与人民群众的身体健康和生命安全密切相关，是关系到社会和谐稳定的重要工作之一。

各级卫生行政部门要按照深化医药卫生体制改革的要求，以提高医疗质量，更好地为患者服务为宗旨，规范医疗服务行为，狠抓医疗活动的关键环节，完善质量管理制度。

要切实加强对各级各类医疗机构的监督管理，发现问题及时纠正；对有令不行、有禁不止的，要严肃查处，依法追究责任。

（二）查代医疗安全管理薄弱环节，推动医疗质量持续改进。

各级各类医疗机构要认真落实医疗安全核心制度，对医院安全管理工作进行全面评估；要对医疗安全工作自查自纠，认真梳理，特别是对存在医疗安全隐患的科室、工作环节和工作人员，要加大监督检查力度；在临床输血治疗工作中，要严格执行各类诊疗规范，通过建立规范化的临床用血检查和评价制度，确保临床用血安全；要加大对手术患者的安全管理措施，认真落实核对制度，保证手术安全。

同时，要建立健全医疗安全制度与质量责任追究制度，完善组织机构，加强工作执行力，提高医疗服务水平。

（三）加强医务人员培训，规范诊疗行为。

各级各类医疗机构要重视医疗行业质量安全文化建设，加强医务人员基础知识和基本技能的培训，完善医疗质量控制体系，强化医疗服务观念，提高医疗安全责任和风险意识，确保落实医疗质量管理制度，最大限度防止和减少医疗安全事件的发生。