常见内科急症抢救流程预案Word文件下载.docx
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3.建立上肢大静脉通道，根据医嘱用药。
4.急查心肌酶和其他检验指标。
5.请心内科会诊（绿色通道），必要时报告上级。
1.大多有心绞痛病史。
2.剧烈心绞痛持续时间超过半小时，含服硝酸甘油片不缓解。
3.心电图表现为相对应导联高尖T波、ST段抬高、T波倒置及病理性Q波。
４.心肌酶异常升高。
2.生命体征监测（心电、血压、脉搏、血氧饱和度）。
3.开通上肢静脉通道，无低血压时，静脉滴注硝酸甘油15μg／分钟，可与肝素同用。
４镇静止痛，吗啡5mg肌注或缓慢静注，或安定10mg肌注或静注。
５.嚼服阿司匹林150mg。
四、注意事项：
１.持续生命体征和心电监测。
２.及时处理致命性心律失常和泵衰竭
３.转送病房或他院时需派人护送并作好复苏准备。
急性左心衰竭
1.高流量吸氧，半卧位。
2.检查生命体征并持续监测（心肺体征、心电、血压、脉搏等）。
4.必要时拍胸片、查血气等。
1.病史：
劳力性呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难史，心脏病史。
2.临床表现：
突然发生呼吸困难，咳嗽、喘息，大汗，咯白色或粉红色泡沫痰，病人被迫坐起，颜面发绀。
两肺内早期可闻及哮鸣音，稍晚出现湿性罗音。
心率加快，呈奔马律，可有心房颤动或室性早搏等心律失常。
血压可升高。
1.纯氧吸入，使动脉血氧饱和度达到95%以上。
对意识模糊或呼吸无力者可气管插管，甚至给以机械辅助呼吸（CPAP）或经鼻BiPAP（双水平气道正压通气）。
2.使患者呈半坐位，双小腿下垂。
3.一般可用西地兰0.4mg加速尿20mg缓慢静注，必要时可再静注氨茶碱0.25g。
4.含服硝酸甘油0.5mg，每3～5分钟1次，然后静脉点滴硝酸甘油，从10μg／min开始，每10分钟增加10μg／min，直至200μg／min，使收缩压维持在90～100mmHg。
对顽固性高血压或对硝酸甘油无反应者可静脉点滴压宁定，25～50mg加入250ml液体中，根据血压调整滴速。
5.静脉注射吗啡3～5mg，注意此药可抑制呼吸，在老年人或COPD患者中慎用,可改用安定5～10mg静注。
1.保持呼吸道通畅。
2.持续吸氧。
3.保持静脉通道畅通。
4.使患者呈半坐位，小腿下垂，尽可能舒适
高血压急症
1.吸氧、卧床休息。
2.检查并持续监测意识、瞳孔、血压、脉搏、心电等。
3.必要时查头颅CT。
4.建静脉通道，遵医嘱用镇静、降压、脱水药。
1.可能有高血压、肾炎、妊娠中毒等病史。
2.临床症状多样化，患者有突然出现剧烈头痛、头晕、恶心、呕吐、心悸、烦躁不安、视力模糊、皮肤潮红等症状甚至昏迷、抽搐。
或出现胸闷、呼吸困难、心绞痛、急性左心衰、半身麻木、偏瘫、失语等症状。
3.血压急剧上升，收缩压超过26kPa（200mmHg）或舒张压超过17。
3kPa（130mmHg）。
在院前急救时以稳定病情，及时转送医院为基本目标。
高血压急症院前只处理症状（如高血压脑病症状），不处理原发病。
1.安慰患者及其家属，使其情绪稳定。
必要时给予安定10mg肌注。
2.吸氧。
严密监测意识、瞳孔、生命体征等变化，保持呼吸道通畅。
3.控制血压：
血压降低不宜过快，使血压逐渐降低至160／90mmHg上下。
可选择硝苯吡啶片舌下含服，或用硝酸甘油、压宁定静脉滴注。
4.降低颅内压：
伴脑水肿者，可用20%甘露醇静脉滴注，或速尿、地塞米松静注，以上药物可配合使用。
5.控制抽搐等症状，可选用苯巴比妥、安定等。
1、持续监测心电图及生命体征。
2、转送途中给氧。
重症支气管哮喘
2.检查并持续监测生命体征（心肺体征、意识言语、血压脉搏、心电等）。
3.必要时查血气、最大呼气流速、胸片等。
4.建静脉通道，根据医嘱用平喘药。
（—）病史
1.可有反复哮喘发作史或过敏源接触史。
2.可有激素依赖和长期应用β2受体激动剂史。
（二）症状及体征
1.呈呼气性呼吸困难，端坐呼吸、大汗，说话不成句，精神紧张甚至昏迷。
2.查体呼吸急促，频率＞30次/min，辅助呼吸肌参与呼吸运动，唇发绀，双肺呼气时间延长，满布呼气性哮鸣音或哮鸣音消失（沉默肺）。
（三）实验室检查：
1.血气分析示Paco2≥45mmHg，SaO2<
90%。
2.最大呼气流速<
100L/min。
（一）吸氧流量为3L／min。
（二）扩张支气管
1.雾化吸人β2受体激动剂：
沙丁胺醇和／或抗胆碱能药物异丙托品。
2.氨茶碱0.25～0.5g加人到5%葡萄糖250ml中静脉点滴或喘定0.25g加人25%葡萄糖20ml中缓慢静脉注射。
3. 0.1%肾上腺素0.3m1皮下注射，必要时可间隔20分钟后重复应用1～2次。
（三）糖皮质激素:
地塞米松10～20mg或甲基强的松龙40～80mg静脉注射或琥珀酸氢考200mg静脉点滴。
（四）注意诱发及加重该病因素的处理：
及时脱离致敏环境，及时发现气胸等伴发情况。
（五）辅助呼吸经上述治疗仍无改善，心率＞140次／min或有血压下降或意识不清时，应及时行气管插管，应用呼吸机。
四、注意点
1.皮下注射肾上腺素对危重型支气管哮喘，年龄小于40岁，无心脏病史的患者有时很有效。
但冠心病、心源性哮喘、高血压、甲状腺机能亢进者禁用。
2.应保持呼吸道通畅，持续吸氧。
3.保持静脉通道通畅，补充足够水分。
4.转送途中严密观察神志、呼吸、血压、心率、心律等变化。
糖尿病酮症酸中毒
1.检查并监测生命体征（意识、血压、脉搏、体温、尿量等）。
2.急查血糖、电解质、BUN、CO2CP、血尿常规等，必要时查血气。
3.建静脉通道，给予补液、补充胰岛素、纠酸、补钾等处理。
二、诊断要点：
1.有糖尿病特别是I型糖尿病史。
2.有诱因存在，如急性感染，药物中断或治疗不足，精神刺激，应激，饮食失调，并发其他疾病，妊娠及分娩等。
3.起病急骤，以糖尿病症状急剧加重为早期表现，如烦渴、多尿（或少尿）、食欲减退、恶心、呕吐、腹痛，甚至嗜睡、昏迷等。
4.以脱水和周围循环衰竭、酸中毒为明显特征：
①严重脱水征：
皮肤干燥、弹性减弱、眼球凹陷，口干唇红（为樱桃红），呼吸深快，部分患者呼气中有烂苹果味等；
②周围循环衰竭：
四肢厥冷、脉搏细弱、血压下降、少尿、无尿甚至休克；
③精神神志障碍：
神志不清、意识模糊、嗜睡、昏迷。
三、救治要点：
1.立即建立静脉通道，尽早开始补液。
2.补液：
视脱水和心功能情况决定补液速度和补液量。
如无心、肾功能不全者应按先快后慢原则补给，开始第一、二小时补1000～2000ml，其余则根据患者的血压、心率、尿量、末梢循环状态决定补液量及速度。
先静脉滴注生理盐水，待血糖降至14mmol/L以下时改输5%葡萄糖水或糖盐水。
3.补充胰岛素：
剂量为每小时4～6U。
4.一般酸中毒不严重者不必补碱。
通常在院前不必补钾，如在治疗前有下列指征者：
①K＋＜3.5mmol／L；
②每小时尿量＞50ml；
③EKG指示有低钾，则于开始补液同时补钾。
5.可以鼓励患者口服淡盐水。
过敏反应
1.检查并监测生命体征（意识、皮肤及心肺体征、血压脉搏等）。
2.必要时吸氧并建立静脉通道。
3.使用抗过敏药物。
1.有或可疑有过敏原（某些食物、药物、化学品等）接触史。
2.急性发病。
3.皮肤瘙痒、皮疹，喉头发紧、呼吸困难，腹痛呕吐，严重时血压下降并意识障碍。
1.过敏原明确者迅速脱离之。
2.有缺氧指征者给予吸氧。
3.通畅气道，维持有效通气，必要时采用鼻面罩或气管插管，使用呼吸复苏气囊或便携式呼吸机进行呼吸支持。
4.酌情选用异丙嗪、地塞米松、葡萄糖酸钙等抗过敏药物肌注或静注。
5.对较严重过敏者即刻皮下注射肾上腺素0.3mg～0.5mg，同时选用上述治疗。
6.心跳、呼吸骤停者即刻予以心肺复苏，过敏性休克者抗休克治疗。
7.其他对症处理。
心律失常
2.急查心电图。
3.检查并持续监测生命体征（意识、心律、心率、血压脉搏等）。
4.建静脉通道，使用抗心律失常药。
二、诊断依据：
1.症状：
可有心悸、无力、头晕。
室性心动过速或房颤严重时可出现晕厥。
2.体征：
①如有器质性心脏病或全身性疾病，可有相应的体征。
②心率（快或慢）及（或）心律（不规律）的改变，房颤时可有脉短绌。
3.心电图：
常规心电图，或动态心电图等对诊断具有重要的价值。
（一）快速心律失常
1.阵发性室上性心动过速：
（1）兴奋迷走神经，如深吸气后屏气、颈动脉窦按摩等。
（2）心律平35mg～70mg或维拉帕米5mg稀释后静脉缓慢推注（5分钟），或西地兰0.2～0.4mg加人25%或50%GS20ml内静脉缓慢推注，或ATP10～20mg+阿托品0.5mg在5秒内快速静脉注射。
2.室性心动过速：
（1）血液动力学不稳定室速：
立即同步电复律，能量为100J。
若为无脉室速可非同步300J电击复律。
（2）血液动力学稳定的室速：
胺碘酮150mg，10分钟以上静脉注射，然后以1mg／分维持静脉点滴6小时，再以0.5mg／分维持静脉点滴。
若无效，必要时再以150mg静脉注射1次，1日内最大剂量不超过2克。
有器质性心脏病或心功能不全者不宜用利多卡因、普罗帕酮、维拉帕米、地尔硫卓。
（3）尖端扭转型室速：
①首选硫酸镁，首剂2.5g，稀释后3～5分钟以上静脉注射，同时静脉补钾。
②异丙肾上腺素有助于控制该类室速，但可使部分室速恶化为室颤，应慎用。
3.心室颤动／心室扑动
（1）立即非同步直流电除颤复律，200～360J。
（2）查找并纠正病因或诱因，如电解质紊乱（低钾／低镁）、心肌缺血，洋地黄中毒或致心律失常抗心律失常药。
4.心房颤动／扑动
（l）减慢心室率西地兰0.2～0.4mg稀释后缓慢静脉注射，如西地兰无效可用地尔硫卓5～10mg，缓慢静脉注射，而后5～10mg／h静脉滴注。
在大多数心房扑动，西地兰无效，需用地尔硫卓。
（2）复律
①药物心脏正常的孤立性房颤或高血压病人合并房颤，可选用静脉普罗帕硐2mg／kg，7～10分钟静脉推注，也可一次顿服普罗帕酮450～600mg。
心肌梗死、心力衰竭病人应选用胺碘酮。
②血流动力学不稳定时，同步直流电复律。
房颤100～200J，心房扑动25～50J。
（3）预激综合症含并房颤，部分或全部经房室旁路下传心室。
①不用作用于房室结的药物，如西地兰、维拉帕米、β受体阻断剂等，因可能恶化为心室颤动。
②心室率＞200次／分，血流动力学不稳定，立即同步直流电复律，能量同上。
③心室率＞200次／分，血流动力学稳定，可选用静脉普鲁卡因酰胺或普罗帕酮。
（二）缓慢心率性心律失常
（1）无症状的窦性心动过缓，心率≥45次，无需治疗。
（2）导致晕厥的病窦综含征，尤其是慢-快综含征，先临时起搏，择期行永久埋藏式起搏器植入。
（3）房室传导阻滞
①I度和Ⅱ度文氏阻滞可观察，查找与纠正病因，一般不需急诊处理。
②莫氏II型或完全性房室传导阻滞，应立即行临时起搏。
有明确病因或诱因可纠正的完全性房室传导阻滞，如下壁心肌梗死，急性心肌炎、洋地黄中毒或抗心律失常药（β受体阻滞剂、维拉帕米、地尔硫卓等，尤其是它们合用时）所致者，应纠正病因或诱因。
这种病人大多不需要埋藏式起搏器。
而无病因与诱因，可纠正者，应择期行埋藏式起搏器植入。
上述治疗中起搏治疗安全可靠应尽快实施临时起搏，如无条件起搏或在未实现满意起搏前可试用阿托品、山莨菪碱或异丙基肾上腺素。
1.病情改善或好转，需起搏、电复律者尽早转送专科病房治疗。
2.途中吸氧，心电监护、保持呼吸道通畅。
3.畅通静脉通道。
休克
2.检查并持续监测生命体征（意识、心电、血压脉搏、尿量、体温等）。
3.建大静脉通道补液（必要时建两条静脉通道或静脉切开）
4.应用血管活性药物抗休克。
1.有各种原因造成的出血、大量丢失体液、烧伤、严重创伤、感染或过敏等病史。
2.低血压成人收缩压≤10.6kPa（80mmHg），儿童则成比例地降低。
3.心动过速。
4.尿量减少。
5.周围血管灌注不足：
四肢湿冷，面色和口唇苍白，肢体出现斑点，脉搏弱快而扪不清等。
6.精神状态改变：
不安、激动、精神错乱，亦可神志淡漠或烦躁不安、意识模糊甚至昏迷等。
1.置病人仰卧或腿抬高仰卧位；
血压正常或低于正常的肺水肿患者应置坐位。
3.立即建立静脉通路。
4.补充血容量：
这是治疗的关键。
立即静脉输液，恢复足够的血容量。
按先晶体液后胶体液原则补充。
5.血管活性药物的应用：
休克早期不宜用血管收缩药物，只有血容量已基本补足，又无继续出血以及酸中毒与心功能不全时，可选用多巴胺、间羟胺、多巴酚丁胺等。
6.纠正酸中毒。
7.顽固休克可用纳洛酮2mg静注，必要时重复，同时可使用皮质激素。
8.过敏性体克紧急使用肾上腺素，继而使用抗组织胺药和激素，严重呼吸困难或喉头水肿时，必要时可做气管插管或环甲膜穿刺；
感染性休克加用抗生素。
9.病因治疗。
鉴别休克原因对治疗有重要参考价值。
低血容量休克治疗为一边输液，一边使用升压药多巴胺；
感染性休克应用多巴胺、阿拉明时要注意滴速；
心源性休克，应用多巴胺后，若血压改善可同时使用硝酸甘油、多巴酚丁胺。
急性上消化道出血
1.检查并监测生命体征（意识、血压脉搏、脸色、呕吐排便情况等）。
2.必要时吸氧并心电监护。
3.建立静脉通道，补充血容量，应用止血药。
4.急查血常规、血型、便潜血，必要时配血、查肝功等。
1.呕吐咖啡色物或鲜血和/或排柏油样便。
2.便潜血阳性。
3.多有既往胃或肝病史，或有服过损胃药、饮酒、严重伤病等应激情况存在。
4.少数早期出血病人可无呕血和黑便，表现为内出血体征。
5.出血程度评估：
>
20ml便潜血（+）；
>
50ml黑便；
250ml呕血
分级
失血量（ml）
血压（mmHg）
脉搏（次/分）
血色素（g/L）
症状
轻度
中度
重度
<
500
600~1000
1000
正常
下降
80
100
120
70~100
70
无明显症状
头晕、心慌
少尿、意识改变
1.迅速建立静脉通道，必要时开通两条静脉通道，快速输液补充血容量。
液体选择先
晶体（糖盐水）后胶体（鲜血或代血浆）。
2.迅速清除口鼻内残血及异物保持呼吸道通畅，持续吸氧，禁食，镇静,必要时下胃管。
3.急查血常规、血生化、血型，配血。
严密监测生命指征。
4.药物治疗
（1）止血药
立止血1ku肌注和静脉注射各一次，重度患者可每6小时肌注1ku。
止血合剂（维生素K110mg+止血敏0.5+止血芳酸0.1）静脉注射2次/日
凝血酶2000u加入盐水10～20ml中口服，4～6小时1次。
（2）抑制胃酸分泌药
法莫替丁20mg静脉注射2次/日，或雷尼替丁150mg静脉注射2次/日。
洛赛克40mg静脉注射1～2次/日。
（3）生长抑素：
善得定0.1mg稀释后静注，然后以25μg/h速度维持12～24小时。
（4）血管收缩剂：
垂体后叶素20u+5%葡萄糖250ml～500ml静滴，0.2u～0.6u/分，可同时舌下含服硝酸甘油或消心痛1片，必要时每小时1次。
（5）口服或胃管内注入局部止血药：
去甲肾上腺素4～8mg加入100ml4℃生理盐水中，分次经胃管注入胃内或频频口服。
凝血酶2000u/次+冷牛奶稀释后注入胃管内或口服
10%孟氏液20ml胃管内注入。
（6）在补足血容量的情况下酌情使用升压药，纠正酸中毒及电解质紊乱，合并感染者加用抗生素。
5.急诊胃镜下止血：
对重度患者原则上越早越好。
6.血管造影介入治疗。
7.手术治疗指征：
重度出血或6～8小时内补足血容量，输血>
600ml后血压仍不稳定者。
1.要与咯血鉴别。
后者多为鲜红色、咯出、多气泡。
2.转送途中行车平稳，密切观察病情变化，防止剧烈呕吐引起窒息。
咯血
1.保持呼吸道通畅防止窒息。
3.检查并监测生命体征（意识、血压脉搏、心肺体征等）。
4.必要时建立静脉通道，给予镇静、止咳、止血治疗
5.拍胸片、查血常规。
1.咯血指喉部以下呼吸器官出血，并经喉及口腔而咯出。
＜100ml／次为小量咯血；
100～300ml／次为中等量咯血；
＞300m1／次为大咯血。
2.大咯血可引起窒息或失血性休克，甚至死亡。
患者可有肺结核、支气管扩张、肺癌、二尖瓣狭窄、血液病等病史。
3.患者可有喉痒、咳嗽、咯鲜红色血，可混有痰液及泡沫，呈碱性反应。
患侧可闻及呼吸音减弱及湿性罗音。
4.须除外呕血及鼻、咽、口腔出血。
迅速止血，确保呼吸道通畅，防止窒息与休克，治疗原发病。
1.绝对卧床，患侧在下方，大咯血时迅速体位引流，清除口鼻腔内血块。
必要时行气管内插管，吸出血块。
确保呼吸道通畅，防止窒息。
3.烦躁、恐惧者可应用安定10mg肌注。
但呼吸抑制、神志障碍者禁用。
4.剧咳者应用可待因30mg肌注。
但窒息者禁用。
5.迅速应用止血药物：
（1）脑垂体后叶素5～10u加入液体40m1中，于10～20分钟静脉推注完毕；
如静注后仍反复咯血，可应用脑垂体后叶素10u加入液体500m1静脉点滴。
本药为中等量及大咯血的首选药物，它可降低肺动脉与肺静脉的压力，减少肺内血流量，有利于止血。
但对高血压、冠心病、肺心病、心力衰竭患者及孕妇禁用。
（2）普鲁卡因50～100mg加入液体40mL中，于10～20分钟静脉注射完或是300mg加入液体500m1中静脉点滴。
本药可降低肺循环压力，有利于止血，适用于反复大咯血及中等量咯血。
（3）止血芳酸0.6g加人液体500ml中静脉滴注。
（4）还可选用立止血、止血敏、云南白药等其他止血药。
（5）对年青肺结核咯血患者可用阿托品1mg肌注，同时舌下含服1片心痛定。
四、转送注意事项：
1.无活动性大咯血。
2.保持呼吸道通畅、防止窒息。
3.吸氧。
4.保持静脉通道通畅。
5.必要时心电监测。
6.途中严密观察神志、呼吸、心率、血压及咯血等病情变化。
急性有机磷农药中毒
1.检查并持续监测生命体征（意识、瞳孔、皮肤脸色、血压脉搏、心肺体征等）。
2.保持呼吸道通畅，必要时吸氧、清除口鼻分泌物。
3.如果为口服中毒则下胃管洗胃，如为经皮肤吸收中毒则清洗体表。
4.急查血胆碱酯酶活力、血药浓度、血常规等。
5.应用抗胆碱药和胆碱酯酶复能剂对抗有机磷中毒。
6.建静脉通道。
口服或接触有机磷农药后出现以下症状：
1．毒蕈碱样症状：
瞳孔缩小、流涎出汗、恶心呕吐、腹痛腹泻、尿便失禁、肺水肿等。
2．烟碱样症状：
面部及四肢肌束震颤或肌麻痹，血压升高，严重时可有呼吸肌麻痹。
3．中枢神经系统症状：
头晕、头痛、烦躁、高热、抽搐、昏迷及脑水肿。
4．血液胆碱酯酶活力降低，轻度中毒<
70%，中度中毒<
50%，重度中毒<
30%。
1．清除尚未吸收的毒物：
如催吐和洗胃导泻，洗胃要求彻底，洗胃完毕，可经胃管注入50%硫酸钠溶液50ml或20%甘露醇200ml导泻，重症者应保留胃管反复洗胃。
经皮肤中毒者应彻底清洗体表。
2．解毒治疗：
解毒治疗的原则是尽早给药、足量给药、反复给药。
抗胆碱药：
现在多选用长托宁，轻度中毒2mg、中度中毒4mg、重度中毒6mg肌注。
1小时后症状未明显消失或胆碱酯酶活力仍<
50%则再次给予上述剂量的1/2以快速达到“长托宁化”，以后应用维持量1～2mg肌注，6～12小时1次，维持24小时以上。
如果是用阿托品，则轻度中毒用1～2mg皮下注射或肌内注射，可根据病情1~4h重复给药。
中度中毒用3～5mg肌内注射或静脉注射，每30min给药1次，直到病状控制满意或轻度阿托品化（阿托品化的指标为口干、皮肤干燥、心率90～100次/分）,在症状缓解后减少用量并延长用药间隔时间继续维持。
重度中毒用5～10mg静脉注射，每10分钟给药1次，阿托品化后减量并注射间隔时间延长，维持用药24小时以上。
胆碱酯酶复能剂：
现在多选用氯解磷定和长托宁伍用，轻度中毒0.5g、中度中毒1.0g、重度中毒2.0g肌注，1小时后适量重复用药，如果胆碱酯酶活力恢复至60%以上可暂停给药。
3．对症治疗：
严重中毒者各种并发症较多，应进行综合治疗。
发生脑水肿、肺水肿者，不可过量输液，需注意维持水、电解质和酸碱平衡。
有感染者应抗感染治疗。
4.血液净化治疗：
严重中毒者可应用血液净化治疗。
1．口服中毒严重者有时需保留胃管反复洗胃。
2．洗胃完毕需注入泻剂以清除肠道中尚未被吸收的毒物。
3．达到“长托宁化”后需维持治疗24小时，并密切观察病情变化和胆碱酯酶活力变化，以防反跳。
4．“长托宁化”的主要标志是口干和皮肤干燥，腋下无汗，而瞳孔扩大和颜面潮红并非可靠指标。
长托宁过量表现为高热、躁动谵妄，注意剂量要个体化，要在观察中使用，使用中观察。
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