医学影像放射CT核磁医疗质量管理考核标准文档格式.docx
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1、无医疗质量管理小组扣3分；
2、无质控方案扣4分；
3、无质控工作计划扣3分；
4、质控计划未落实扣2分。
2、医疗安全管理
1、制定放射安全事件应急预案并组织演练；
2、如实记录差错事故与整改记录，并每月总结一次；
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1、无应急预案扣3分，未开展演练扣1分；
2、差错事故漏记一次扣分，每月未总结扣1分；
3、无《差错记录》本扣2分。
3、依法执业管理
严格执行人员准入制度，技术人员持有执业许可证、上岗合格证。
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检查科室排班表，无执业资格单独值班一例扣1分。
4、紧急意外管理
1、有《紧急危重意外抢救预案》（含药物过敏、突发病情意外），有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程；
2、科室有必要的紧急意外抢救药品器材，抢救设备齐备并处于应急状态，抢救药品齐备处于有效期，基数固定，有交接、有记录。
1、科室无抢救预案扣3分，无与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程，分别扣1分；
2、缺少抢救设备扣1分；
3、缺少抢救药品扣1分；
4、帐物不符扣1分；
5、无交接检查记录扣2分。
5、设备校正维护管理
1、有专人负责对设备进行定期校正及维护；
2、每月对仪器设备进行一次检查调试，做好完整的保养及维护并记录于《保养维护记录》中。
1、无《保养维护记录》扣3分，无记录每次扣1分；
2、设备运行完好率＜95%，扣1分；
6、危急值管理
1、科室建立危急值报告和登记制度；
2、科室建立相关危急值项目与标准；
3、按操作程序复查、及时通报并登记；
4、及时、准确记录危急值，有月统计总结分析。
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1、科室未建立危急值报告和登记制度扣3分；
2、科室未建立相关危急值项目与标准扣3分；
3、未及时通报扣2分；
未登记扣1分，登记项目不全扣分；
4、无《危急值报告本》扣3分，无总结分析扣2分。
7、重点病例随访管理
1、有重点病例随访与反馈制度；
2、开展临床随访，对住院的放射、CT、MRI诊断报告重点阳性病例进行随访。
进行阳性诊断与手术、病理诊断、出院诊断对照或根据临床科室及患者反馈情况进行认定，统计诊断相符、漏诊、误诊情况，并记录于《重点病例随访记录》本中；
3、建立质量控制标准，定期进行检查质量评价，对诊断的相符、漏诊、误诊情况进行自查、总结、分析整改。
1、无重点病例随访与反馈制度扣3分；
2、无《重点病例随访记录》本扣3分，记录不详扣分／例；
3、科室无质量评价自查分析总结资料扣3分。
8、疑难病例讨论管理
1、有疑难病例分析与读片制度；
2、每月应进行疑难病例、误诊病例读片、讨论，并记录于《疑难病例讨论记录》本中。
1、无疑难病例分析与读片制度扣2分；
2、无《疑难病例讨论记录》本或未讨论扣3分，记录不详扣1分。
9、集体阅片管理
1、有集体阅片制度；
2、每月全科集体评片记录于《集体阅片记录》本中。
1、无集体阅片制度扣2分；
2、无《集体阅片记录》本或每月无全科评片记录分别扣3分。
10、医学影像资料的质量管理
1、保证医学影像资料质量：
（1）CR、DR甲级片率＞60%，废片率＜1%；
（2）CT、MRI甲级片率＞95%，废片率＜%；
2、大型X线机检查阳性率≥50%，CT检查阳性率≥60%，MRI检查阳性率≥60%，影响诊断与手术后符合率≥90%；
3、放射、CT、MRI每月对检查废片率、甲级片率、阳性率与诊断符合率进行登记、统计自查与总结分析。
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1、无《放射、CT、MRI影像资料质量统计记录本》扣2分；
2、无《放射、CT、MRI影像资料阳性率统计记录本》扣2分；
3、考核指标率不达标，每降低或升高1个百分点扣分。
4、科室无质量评价自查分析总结资料扣3分。
11、医学影像报告与审核制度管理
1、对特殊的阳性发现与特殊的阴性报告有上级医师复核、更正报告制度；
2、对错误的诊断报告有上级医师的更正、重新报告制度；
3、有报告审核制度。
1、对特殊的阳性发现与特殊的阴性报告无上级医师复核、更正报告制度扣2分；
2、对错误的诊断报告无上级医师的更正、重新报告制度扣2分；
3、无报告审核制度扣2分。
12、医学影像诊断报告管理
1、要求书写规范，内容准确、表达清楚，无非专业用语，图像描述与诊断结论符合，检查报告能为临床提供有效信息；
2、报告由具备资格的人员审核签发；
3、医学影像诊断报告时限：
普通平片报告时间≤90分钟。
CT、MRI等大型设备检查和各种造影等项目报告时间≤24小时。
急诊CT、急诊平片检查报告时间≤30分钟。
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1、检查报告单书写情况不达标每张扣1分；
2、无资格的人员审核签发报告每张扣1分；
3、检查出具报告的时限不达标每例扣分。
13、资料管理
各种检查均有登记，资料（申请单、报告单、图片）保管完好，便于查询。
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1、无相应检查登记本一项扣2分，登记不全扣分，资料丢失每份扣1分。
14、质控督查记录
每月对上月质控中发现的问题项目进行再次质控检查，了解整改情况及效果并记录。
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无质控督办记录扣3分。
15、质控会议记录
每月召开质控会议进行质控分析、评价及整改并记录。
质控分析以本月开展的各项质控检查记录发现的问题为依据。
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1、未按规定每月召开质控分析会议扣10分；
2、会议记录项目不全（上月问题整改成效、本月问题通报、讨论及原因分析、整改意见），每项扣2分；
3、缺记录人/主持人签字，每项扣1分；
4、质量与安全小组成员未全体参加，扣1分；
5、质控分析涉及的质控检查记录不全每项扣2分。
注：
每月根据质控检查计划，组织人员对选取的本表部分项目进行考评，每个项目分值扣完为止。
将所有考核项目得分之和再按考核分值比例换算成百分制确定最终得分。
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