Tgcxdg全科医学概论.docx
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Tgcxdg全科医学概论
生命是永恒不断的创造，因为在它内部蕴含着过剩的精力，它不断流溢，越出时间和空间的界限，它不停地追求，以形形色色的自我表现的形式表现出来。
－－泰戈尔
全科医学概论
1968年美国家庭医疗委员会（ABFP）成立，1969年成为美国第20个医学专科委员会，表明了家庭医学专业学科的诞生。
1993年11月中华医学会全科医学分会成立，标志我国大陆全科医学学科诞生。
全科医学：
全科医学是一个面向社区与家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会相关内容于一体的综合性医学专业学科，是一个临床二级学科；其范围涉及各种年龄、性别、各个器官系统以及各类疾病。
其主旨是强调以人为中心，以家庭为单位，以整体健康的维护与促进为方向的长期负责式照顾，并将个体与群体健康照顾融为一体。
全科医疗：
全科医疗是将全科/家庭医学理论应用与病人、家庭和社区照顾的一种基层医疗保健的专业服务，是社区卫生服务中的重要形式。
全科医疗的特点：
强调持续性、综合性、个体化的照顾；强调早期发现并处理疾患；强调预防疾病和维持健康；强调在社区场所为病人提供服务并在必要时协调利用社区内外其它资源；最大的特点是强调对当事人的长期负责式照顾，这意味着其关注中心是作为整体人的服务对象（包括健康者和非健康者）。
全科医学的基本原则和特点：
基础医疗保健；人性化照顾；持续性照顾；协调性照顾；可及性照顾；个体-群体一体化照顾；以生物-心理-社会模式为诊治基础；以预防为导向的照顾；团队合作的工作方式。
全科医生：
全科医生是对个人、家庭和社会提供优质、方便、经济有效的、一体化的基础性医疗保健服务，进行生命健康与疾病的全过程、全方位负责式管理的医生。
全科医生的角色：
对病人与家庭医生、健康监护人（代理人）、咨询者、教育者、卫生服务协调者。
对医疗保健与保险体系守门人、团队管理与教育者。
对社会社区/家庭成员、社区健康组织与监测者。
全科医生素质：
强烈的人文情感；娴熟的业务技能；出色的管理能力；执着的科学精神。
全科医疗与专科医疗的区别
1、服务宗旨和职责上的区别：
二者负责健康与疾病发展的不同阶段。
专科医疗负责疾病形成以后一段时期的诊治，其宗旨是根据科学对人体生命与疾病本质的研究成果来认识与对抗疾病；并因此而承担深入研究病因、病理等微观机制的责任。
全科医疗负责健康时期、疾病早期乃至经专科诊疗后无法治愈的各种病患的长期照顾，其关注的中心是人而不是疾病，无论其服务对象有无疾病或病患，全科医疗都要为其提供令人满意的照顾，即对自己的当事人有关健康的一切事务负有不可推卸的责任。
2、服务内容上的区别
特征全科医疗专科医疗
服务人口较少而稳定大而流动性强
照顾范围宽（生物-心理-社会功能）
窄（某系统/器官）
疾患类型常见问题疑难急重问题
技术基本技术，不昂贵高新技术，昂贵
方法综合分科
责任持续性，生前—死后间断性
服务内容“医防保康教计”一体化医疗为主
态度/宗旨以健康为中心，全面管理，以人为中心病人主动参与以疾病为中心，救死扶伤
以医生为中心，病人被动服从
3、联系：
各司其职；互补、互利；“接力棒”式服务。
4、全科医学产生的基础：
人口迅速增长与老龄化；疾病谱与死因谱的变化；医学模式的转变；医疗费用的高涨与卫生资源的不合理分配；医疗保健机构功能分化与对基层卫生的重视。
5、卫生改革赋予全科医学的使命：
承担群体与个体的三级预防任务；发展“照顾医学”；重塑形象推进卫生改革。
第五章以病人为中心的健康照顾
一、两个不同的关注中心
生物医学模式——以疾病为中心。
缺陷：
以疾病为中心忽视病人的需求；医患关系疏远，病人依从性降低；医师思维的局限和封闭。
生物—心理—社会医学模式——以人为中心。
生物—心理—社会医学模式是人类发展的必然趋势；关注病人的微观和宏观世界；以病人为中心的健康照顾的基本点—进入病人的世界，了解病人的个性；Disease（疾病，生物学异常）、Illness（疾患，有病的感觉）、Sickness（患病，社会承认）三种情况等同对待。
以病人为中心健康服务的基本点：
进入病人的世界；注重研究病人范畴；理解和接受病人的患病体验；理解病患对病人的意义。
以人为中心健康服务应诊的原则：
对病人充分的理解和认识；对病人就医背景的了解；对病人心理需求和对疾病反应的了解。
二、全科医师应诊中的四项主要任务
确认并处理现患问题；连续性问题的管理；适时提供预防性照顾；改善病人的就医遵医行为。
这四项任务体现了全科医疗的主旨：
为人们提供持续性的、全面综合的医疗服务。
三、全科医疗的问诊方式：
BATHE问诊方法
B（background）背景，了解病人可能的心理或社会因素
A（affect）情感，了解病人的情绪状态
T（trouble）烦恼，了解问题对病人的影响程度
H（handling）处理，了解病人的自我管理能力
E（empathy）移情，对病人的不幸表示理解和同情，从而使他感受到医生对他的支持
四、健康信念模型与就医行为
健康信念模型现在经常被用于规划健康促进计划和解释人们能否养成新的健康习惯的原因。
健康信念模型已被证明在人们是否会采取措预防措施中起着十分重要的作用。
该模型提出了影响病人采取相应的预防保健措施的几个因素：
1.对该疾病的严重程度的认识；2.针对上述疾病采取相应的预防措施的利弊得失；3.病人采取行动的可能性；4.将思想转化为实际行动的触发因素。
五、如何体现以病人为中心的医患交流
1.明确交流目的；2.医患交流前的准备也非常重要；3.解释和讨论；4.非言语的交流。
总之，医患交流中医生应自然而不失庄重，严谨又充满热情，恰到好处的传达交流信息和丰富的人文精神。
同时注意患者的接受心理和审美感受，使交谈更富有感染力，使医患沟通更富有成效。
第六章以家庭为单位的健康照顾
一、家庭的定义
传统定义：
指一对通过婚姻结合，靠婚姻、血缘关系生活在一起的两个或两个以上人的组成单位。
传统家庭依靠法律承认和保护，一般能维持终生关系，家庭上下辈多有血缘关系，极少为领养关系，它主要是一对男女为核心繁衍的家庭系统。
现代定义：
指通过情感关系、法律关系和生物学关系连接在一起的社会团体。
这一定义涵盖了现代的各种类型家庭，突出了法律婚姻、血缘和情感三大要素。
二、家庭的功能：
满足成员生理、心理和社会的基本需求
1.情感需求；2.性和生殖的需求；3.抚养和赡养；4.社会化功能；5.经济功能；6.赋予成员的地位。
三、家庭的结构：
是指家庭的外结构和内在结构。
外在结构即家庭的类型，内在结构包括家庭的角色、权力结构、沟通形式（相互作用模式）和家庭的价值观。
1、家庭的类型：
核心家庭；扩展家庭（包括主干家庭和联合家庭）；其它类型家庭。
2、家庭的内在结构：
1）家庭的权力结构：
传统权威型、工具权威型、感情权威型、分享权力型。
2）家庭角色：
角色学习、角色期待、角色冲突。
3）家庭沟通方式：
描述水平沟通的内容、描述水平沟通的信息、直接沟通和替代性沟通（按描述信息是否直接指向接受者分）。
4）家庭的价值观
四、家庭对健康的影响
1、疾病与家庭（遗传疾病大多来自家庭，一些慢性病也有家庭遗传倾向；传染及呼吸道疾病在家庭更容易传播，某些疾病与不良家居环境、过分拥挤、母亲照顾相关；家庭与儿童身心健康成长密切相关）；2、慢性病与家庭（慢性病的长期照顾依靠家庭，患者的生活质量及预后与家庭照顾相关）；3、饮食，生活，行为与家庭（慢性病诱因大多与不良生活方式、饮食习惯、行为和心理相关，而这些诱因多来自家庭）；4、疾病预防与家庭（疾病预防应从孩子做起，从家庭开始，健康的一言一行及生活方式保持了人的健康）；5、婚姻与健康（良好的家庭氛围促使机体生理、心理平衡，孩子健康成长）；6、家庭经济与健康（经济对健康的影响与年龄相关，年龄越小、相关性越大）；7、家庭关系不良与健康；8、家庭对儿童社会化的影响（儿童的躯体和行为异常与家庭病理相关）。
五、家庭照顾中的三级预防
第一级预防：
1、生活方式相关问题；2、健康维护；3、家庭生活教育。
第二级预防：
1、医-病共同监测健康；2、鼓励及时就医；3、监督遵医嘱。
第三级预防：
1、对慢病成员，既督促其遵医嘱，又保持适当的独立活动能力；2、对慢病成员带给家中的变化，全体家庭成员作出相应调整；3、对重病或临终家庭，以团队合作照顾家庭。
五、家庭生活周期及面临的主要问题
1、新婚期：
适应问题、人际关系问题、性生活与家庭计划、怀孕相关问题；
2、第一个孩子出生期（介于0～2.5岁之间）：
喂养问题、先天畸形及异常提问、防止意外事故；
3、学龄前幼儿期（介于2.5～6岁之间）：
促进小儿的成长发育；
4、学龄儿童期（6～13岁）：
鼓励儿童学习，促进儿童精神成长、视力视听障碍等；
5、青少年期（13～20岁）：
在合适范围内沟通，施以心理咨询，纠正其偏离行为；
6、孩子离家期（中年期）癌症好发年龄、男女更年期到来。
注意家长的慢性病及危险因素；
7、空巢期：
心理社会障碍；
8、退休期：
照顾老人的安全及疾病。
六、家庭访视
1、适应范围：
紧急事件、行动不便、心理社会及从医性问题、慢病老人、临终家庭、产褥期、家庭治疗。
2、种类：
评估性家访（常用于家庭问题、心理问题老年病人的家庭环境了解）、连续性家访（对慢性病及家庭病床提供持续性照顾）、急诊性家访（处理紧急事件）、随机性家访（医生的意向及追踪）。
七、家庭评估
1、家庭评估的基本资料：
家庭基本资料、家庭结构、家庭圈、家庭功能、家庭资源。
2、家庭评估
①医生应具备：
a、有能力解决各种问题；b、以家庭的方式进行感情沟通；c、有能力控制其成员的行为，理解成员间的感情联系和自主性。
②凝集度和适应度：
a、凝集度：
是反映家庭成员之间的亲密及自主性，异常凝集度家庭为缠结性、联结型、分离型和破碎型；b、适应度：
是成员的适应力及家庭对生活压力事件的反映能力，反映了家庭对压力事件的调适能力，可分为混乱型、灵活型、结构型和僵硬型。
③评估目的：
了解患者的家庭环境及特点；家庭成员间的关系；家庭的重大事件及可能解决的程度；病人可能得到的帮助；找出家庭问题的根源；家庭内外资源的可利用性；家庭的功能等。
④评估结果：
问题来源何处；家庭的亲密度如何；家庭的相互作用模式；家庭的调试度；家庭问题的重大程度及难度。
八、家庭治疗
1、家庭危机和压力
①家庭压力事件：
地位改变、失落、家庭负担加重、道德行为问题。
②家庭危机：
能否发生取决于生活事件的性质、大小、资源的多寡，决定因素是事件的性质。
2、家庭治疗：
是指对家庭的功能、角色、互动模式的调适，涉及心理、行为问题的治疗。
家庭治疗以家庭为对象，通过对家庭所有成员的协调，达到家庭和谐、功能运转正常。
家庭危机是家庭治疗的一大指征。
第七章以社区为范围的健康照顾
一、社区的概念
社区是若干社会群体（家庭、氏族）或社会组织（机关、团体），聚集在某一地域里所形成的一个生活上相互关联的大集体。
二、以社区为导向的基层医疗（COPC）
1、COPC的基本要素：
COPC超越了医疗为病人的模式，以积极的健康观防治为一体的过程，提供以社区导向的综合医疗，其三个要素为：
基层医疗、社区人群、解决问题的过程。
2、以社区为导向的意义
①通过以社区为范围的服务，了解人群健康问题的来龙去脉；②以社区背景观察健康问题，以系统论将健康问题还原于原位，暴露涉及的全部因素；③以社区为范围，医生关心健康人群、求助者和病人，这样方能维护居民的健康，将预防、疾患、传播方式包括其中，社区预防较个人诊治对人群更有意义；④以社区为范围的服务，能合理利用卫生资源，动员群防群治，最大限度满足居民的健康需求；⑤以社区为范围的服务，能控制疾病在社区的流行；⑥社区基层医疗，是“人人享有卫生保健”的途径。
3、COPC分级
0级传统医疗模式，没有社区的概念，不关注社区健问题；
1级对所在社区健康资料有所了解，以医生主观印象推断解决健康问题的方案；
2级对所在社区健康问题有一定了解，有计划和评价的能力；
3级掌握90%居民的健康状况，针对健康问题采取解决方案，但缺乏有效的预防措施；
4级建立居民健康档案，掌握所有健康问题，具有解决问题和管理社区资源的能力。
三、社区诊断的基本内容和方法
1、社区诊断概念：
以流行病学为基础，体现整体人群的发病率、死亡率和环境致病因素对健康的影响与社区群体的发病机制相关，其基本目标为预防、控制并消除疾病。
要求掌握社区人口结构、人口动态、居住分布、文化、职业结构等，掌握社区地理位置、气候条件、历史文化背景等环境资料，人们的健康意识、行为方式、疾病、危害健康的因素及高危人群的分布，确定社区常见突见的健康问题和所需的卫生服务，并确定解决问题的时序。
2、目的：
发现社区的健康问题，辨明社区的需要与需求；判断造成社区健康问题的原因，并了解解决问题的程度和能力；提供符合社区需求的卫生计划资源。
3、收集有关的社区资料：
社区人群健康状况、社区环境状况。
4、社区诊断步骤：
①汇集诊断资料；②确定解决卫生问题的优先顺序；③社区计划的实施；④计划效果评估。
第八章以问题为导向的健康照顾
一、以问题为导向的健康照顾的内涵
以问题为导向的健康照顾是以发现和解决个人、家庭、社区的疾病与健康问题为导向，综合运用临床医学、预防医学、心理学和社会学等学科的方法，对各种问题进行诊断，了解其产生的原因及影响因素，确定健康需要，制定和实施相应的诊疗措施，以实现对疾病与健康问题的有效治疗和照顾。
二、社区常见健康问题的特点
1、多数问题处于疾病的早期和未分化阶段；2、健康问题具有很大的变异性和隐蔽性；3、健康问题具有多维性和多层次性；4、健康问题的系统性和联系性；5、健康问题的广泛性。
三、常见的健康问题
1、常见的15种就诊目的：
腿部不适、咽喉痛、腰痛、咳嗽、要求做体格检查、关于药物的咨询、感冒、手臂问题、腹痛、妊娠检查、头痛、疲劳、高血压、体重增加、创伤。
2、常见的15种诊断：
一般医疗检查、急性上呼吸道感染、高血压、软组织损伤、急性扭伤、出生、抑郁或焦虑、缺血性心脏病、糖尿病、皮炎或湿疹、退行性骨关节病、泌尿系统感染、肥胖、急性下呼吸道感染、非真菌性皮肤感染。
四、以问题为导向的处理原则：
1.尽可能准确掌握问题之所在2.疾病处理过程中应遵循全面性、联系性和系统性的原则3.寻求问题的根本性解决，急着治标、缓则治本、标本兼治原则4.动态、渐进性的问题处理原则5.以人为中心的健康照顾原则。
其中以人为中心的健康照顾原则包括：
（1）充分了解他们就医的目的和期望，了解他们的疾病或健康问题的感受和担忧，了解他们对自己存在问题的看法；
（2）详细说明医师对这些问题的看法，拟采取处理的方法、目标和可能的结果；（3）在针对疾病进行治疗的同时，对导致问题产生的各种健康危险因素进行干预，如健康教育、心理指导等。
五、全科医生在实施以问题为向导的健康照顾中的优势
1.全科医生与病人及其家庭、社区人群之间存在良好的关系基础2.全科医生对病人及其家庭存在持续的照顾3.全科医生为居民提供协调的健康照顾。
第九章以预防为先导的健康照顾
一、三级预防策略：
第一级预防：
也称病因预防或发病前期预防，系采取各种措施以控制或消除致病因素对健康的危害，是最积极的预防；第二级预防：
也称临床前期预防或发病期预防，即在疾病的临床前期做到早期发现、早期诊断、早期治疗，从而使疾病能够得到早治愈而不致加重和发展；第三级预防：
也称临床预防或发病后预防，即对患者采取及时治疗措施，防止疾病恶化。
二、全科医学的预防医学理念：
1.对健康与疾病的认识上，是否能以人的健康为中心，认识健康与疾病的概念；2.对病因与发病机制认识上，能否自觉采用生物-心理-社会医学模式研究健康危险因素；3.在研究对象上，能否着眼于社区人群和健康问题，开展以人为本、家庭为单位、社区为基础的个体与群体相结合的卫生服务；4。
在服务方式上，能否开展社区诊断，发现社区人群的主要健康问题。
三、临床预防医学服务
1.意义：
（1）提供临床预防医学服务，贯彻落实国家预防为主的卫生工作的方针政策，推动全民族健康促进工作；
（2）对人群进行健康教育、疾病筛查和早期诊断，并给予及时治疗和适时保健，可以显著改善患者的生命质量，并可延长寿命；（3）预防接种和综合防治不仅对急性、慢性传染病有效，有时对慢性非传染性疾病也有良好的预防效果；（4）强调和实施临床预防医学，可以提升临床医生预防意识，通过采取早期预防措施，对阻止疾病的发生和发展有积极意义；（5）社区卫生服务将临床和预防的紧密结合，有助于改善医患关系和社区预防保健计划的实施。
2.一般原则：
（1）降低发病率；
（2）对临床预防服务方法应遵循个性化的原则；（3）对危险因素的选择参照标准：
危险因素在人群中的流行情况、危险因素对疾病影响的大小；（4）对疾病的选择参照标准：
将疾病的严重性和危害性作为优先考虑因素、将疾病的预防是否具有确切效果作为决定参考指标。
3.全科医生是最适合临床预防医学服务的提供者。
4.临床预防医学服务的主要内容：
（1）健康咨询：
是医生与咨询对象之间进行的交流，通过开展有针对性的健康教育，改变咨询对象的不良行为和生活方式，来降低疾病和损伤的危险因素，阻止疾病的发生和发展。
其常用的方法：
个体教育法、群体教育法、文字教育法、形象化教育法、电子化教育法等。
（2）免疫接种：
是根据疾病预防控制规划，利用预防性生物制品（疫苗），按国家规定的免疫程序，由合格的接种技术人员，给适宜的接种对象进行接种，以达到提高人群免疫水平，预防和控制相应传染病发生和流行的目的。
（3）.疾病筛检：
a原则：
应针对危害严重的疾病或缺陷：
对拟筛检疾病应有进一步确诊方法、有效治疗措施及足够的领先时间：
选择适宜的筛检试验方法。
b：
筛检实验的评价：
真实性、可靠性.c：
筛检效果的评价：
发现病例或缺陷的例数，对疾病结果的影响程度，成本效益分析。
d：
途径：
定期体检检查与周期性健康检查，病例发现。
（4）．化学预防：
是指对无症状的人使用药物、营养素（包括无机盐）、生物制剂或其他天然物质作为第一级预防措施，提高人群抵抗疾病的能力，以防止某些疾病。
四、全科医生在居民自我保健中的作用。
1、了解患者选择自我保健的因素。
2、改善自我保健技能。
3、自我保健信息传播。
4、阻止、领导和指导社区自我保健活动。
第十章健康档案的建立与管理
一、建立社区居民健康档案目的
1、掌握居民的基本情况和健康现状。
2、开展全科医疗服务。
3、为解决社区居民主要健康问题提供依据。
4、为全科医学教学和科研提供信息资料。
5、为评价社区卫生服务质量和技术水平提供依据。
6、为司法工作提供证据。
二、居民健康档案的基本内容
1、个体健康档案：
封面、封二、个体基本资料内容、健康问题目录、病情流程表、问题描述及进展记录、周期性健康检查记录、保健卡。
2、家庭健康档案：
封面、家庭基本情况、家系图谱号说明、家庭功能评价、家庭主要健康问题、家庭成员健康资料。
3、社区健康档案：
社区基本资料、社区人口统计资料、社区卫生服务状况。
三、社区健康档案的管理。
四、计算机在健康档案管理中的作用
1、优势：
操作更简便、快捷；灵活的输出功能；多用户功能；计算功能；决策辅助功能；随访提醒功能
2、不足：
计算机健康档案尚处于开发阶段；电子病历和传统病历并存；系统安全性问题。
第十一章
一、医患关系的模式。
医师权威式、病人自主式、医师及病人道德模式（实现基础：
医师应将病人的利益放在首位，医师应理解对病人人格的尊重是其职责之所然、病人应该对医师信任）
二、医患关系的决定因素：
医师的态度及病人的态度
三、建立良好的医患关系
1、良好的医患关系对全科医学的重要性
a、全拉医师对病人实行持续性医疗服务，对病人的责任不受时间、空间的限制
b、全拉医师对病人实行个体化的医疗保健服务，全科医疗学的工作理念是注重于人而不是病
c、全科医师给予病人的应该是可亲近的医疗保健服务
d、全科医师服务是综合性的保健服务，不但不分性别、年龄、也不分预防治疗
e、全科医学为病人提供协调保健服务，及充分利用病人家庭的、社会的各个方面
2、努力建立良好的医患关系
四、沟通时建立良好医患关系的主要途径
1、医生与病人沟通的重要性。
2、沟通的技巧
3、需要特别沟通的病人：
儿童、青少年、老年人、预后不良者、虑病倾向者、骄傲自大的病人、依赖性很强的病人、有诱惑倾向的病人。
五、沟通的评估：
治疗的顺从性、关系的持续性。
第十四章心、脑血管疾病的全科医学处理
一、心、脑血管疾病的流行病学特征：
地区分布、季节分布、人群分布（年龄、性别）
二、心、脑血管疾病的三级预防
1、一级预防：
①合理膳食：
a.控制体重；b.减少膳食脂肪；c.限钠补钾；②适量运动；③戒烟限酒；④积极治疗与本病有关的疾病；⑤社会心理因素。
2、二级预防：
①筛检疾病；②警惕先兆症状；③进一步检查；④防治措施。
3、三级预防：
主要是对症治疗和康复治疗。
三、心、脑血管疾病病人的健康教育及康复医疗。
1、①原则：
反馈、强化、个体化、易行、相关性及利用多方面教育渠道；②心理教育；③生活教育；④防治教育。
2、康复医疗：
心脏康复、脑血管意外后康复。
3、周期性健康检查。
第二十章妇幼与老年保健中的全科医学服务
一、社区卫生服务中的重点人群
重点人群是指具有特殊的生理、心理特点或处于一定的特殊环境中、容易受到各种有害因素的作用。
患病率高的人群，也称特殊人群或脆弱人群。
社区卫生服务中的重点人群需要具体分析，如生活社区，则妇女、儿童、老年人应为重点人群，而在功能社区，工人、学生、教师等都可为重点人群。
二、全科医生与重点人群保健
1、个体-群体结合；2、完善现行保健工作；3、强化社区参与；4、建设合作团队。
三、妇女社区保健措施
1、建立和健全社区妇幼保健网；2、开展社区调查；3、提供社区妇女保健服务；4、建立社区非政府支持组织；5、在全科诊疗中注重妇女健康。
四、儿童社区保健措施
1、建立儿童保健系统管理的保健卡；2、开展新生儿访视；3、定期健康体检；4、生长发育监测；5、体弱儿的管理；6、健康教育。
五、老年人社区保健措施
1、建立和健全老年社区保健网；2、建立健全老年人健康档案；3、开展社区老年人的系统管理工4、建立社区非政府支持组织。
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