急诊科护生实习带教内容1.docx
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急诊科护生实习带教内容1
急诊科护生实习带教内容
急救护理学是研究各类急性病、急性创伤、慢性病急性发作及急危重病人抢救护理的一门专业。
随着急救医学的进展和仪器设备的不断更新，急救护理学的范围也从最初仅限于战伤外科急救护理而进一步扩大到院前急救、危重病急救、创伤急救、急性中毒、苏醒学、灾难急救、急诊医疗服务体系，急救护理教育、科研和人材培训等。
１ 院前急救工作模式
⑴ 综合自主形式急救中心（集院前急救急救、急诊重症监护为一体）
⑵ 依附医院模式的急救中心（医院建急救中心）
⑶ 急救指挥中心形式（以若干个医院急诊科为区域急救指挥系统，与各区域医院科直接联络，缩小急诊服务半径，就近派车）
⑷ 附属消防署形式（院前急救急救专属消防署）
２ 现场救护原则：
①当即便病人离开险区，先苏醒后固定，先止血后包扎，先重伤后轻伤；②先救命后治病；③分秒必争，当场取材；④保留离断肢体和器官，如断肢、断指等；⑤增强途中监护并详细记录；⑥遵循就近输送的原则安全输送，便伤（病）员活着到医院。
3急诊医疗服务体系（EMSS）：
是一个集院前救护、急诊室救治、重症监护医治为一体的急救网络。
包括完善的通信指挥系统；现场救护（有监护和急救装置的运输工具，如急救车、急救直升飞机、救生船等）；高水平的医院急诊服务；强化医治（增强监护病房。
）整个急诊医疗服务体系由四个部门组成，各部门之间既职责明确，又紧密配合协作。
4 急诊分诊：
通过必要的护理评估，初步判断疾病的类别和病情的轻重缓急，并安排适合的救治程序或相应的专科就医，发觉传染病病人应当即隔离或转到传染病专科医院。
病情的分类或分级：
Ⅰ（一类）即急危症：
有生命危险，生命体征不稳固需当即急救（如心搏呼吸骤停、猛烈胸痛、持续严峻的心律失常、严峻呼吸困难、重度创伤大出血、中毒、老年复合伤等）。
（需即刻处置）
Ⅱ（二类）即急重症：
有潜在的生命危险，病情有可能急剧转变，需紧急处置及马上紧密观察（如心、脑血管意外，严峻骨折，腹痛持续36小时、突但是猛烈的头痛，开放性创伤，儿童高热等）。
（需在15min内予以处置）
Ⅲ（三类）即紧急：
生命体征尚稳固但有可能病情转差，急性症状持续不减缓的病人（如高热、寒战、呕吐、闭合性骨折等）。
（少于30min）
Ⅳ（四类）即亚紧急：
病情稳固，没有严峻并发症，故可等候一段时刻；慢性病急性发作的病人。
（如哮喘、小面积烧伤感染、轻度变态反映等）。
（少于90min）
Ⅴ（五类）即非急诊：
情形不会转差，可等候也可到门诊诊治。
（少于180min）
5 心脏骤停与心肺脑苏醒
心跳骤停（SCA）又趁心源性猝死，是指心脏有效收缩和泵血功能突然停止而致使循环中断。
及时、正确和有效的现场苏醒是拯救病人生命、提高抢救成功率的关键。
心肺脑苏醒（CPCR）是通过机械、生理、和药理学方式来恢复心搏、呼吸停止病人生命体征的急救医疗办法，是急诊医学最重要的组成部份。
心肺苏醒（CPR）仅是特定医治前的保守医治，是脑苏醒的开始，其目的是迅速恢复有效通气和循环，维持脑组织灌注，最终完全恢复脑功能。
CPR分为三个阶段：
①大体生命支持（BLS）：
②进一步生命支持（ALS）③持续生命支持（PLS）
但是目前的苏醒方式抢救成功率仍然较低，即即是在美欧发达国家，心肺苏醒术的成功率尚不及5％,而中国则不到1％。
只有增强心肺苏醒术的研究和普及,才有可能降低死亡率。
发生心脏骤停后，苏醒时刻开始越早（发病后2～4min内进行），存活机缘愈大，预后愈好。
由于心跳骤停患者绝大部份（60％～70％）发生在院外，而且在常温下心脏停搏10～15秒后意识丧失，30秒后呼吸停止，60秒后瞳孔开始散大固定，4min后脑细胞即可发生不可逆损害，10min后脑细胞死亡，由目击者当即开始苏醒最为理想。
但是这一要求是很难达到的，因为目前心肺苏醒苏醒绝大部份由医务人员实施，即便以最快的反映速度抵达现场，病人往往已丧失称苏醒机缘。
由此可见唯一有效的途径是成立急救网络，在公众中普及基础急救知识和技术，使苏醒技术社会化。
紧急情形下，使目击者及时实施现场CPR术、缩短救护人员抵达现场的时刻和及早实施电除颤,如此才能提高整体苏醒成功率。
最近几年来，随着基础研究的不断深切和循证医学的快速进展，心肺苏醒术的新概念和新方式不断涌现。
1992年指南以来的成人单人、双人按压/通气比转变：
1992年：
单人按压/通气比为15：
2，双人为5：
1
2000年：
单人、双人按压/通气比均为15：
2
2005年：
单人、双人按压/通气比均为30：
2
目前均以最新的指南30:
2为准。
因为最近几年来的大量研究均表明30：
2比起原来的15：
2苏醒效果要好，过量的人工呼吸没有帮忙反而占用了心脏按压的时刻，日本美国的一些学者乃至建议仅作心脏按压而不做人工呼吸。
2009年美国心脏学会（AHA）和国际苏醒联合会正式发布了2005年国际心肺苏醒（CPR）和心血管急救（ECC）指南标准
2005年国际心肺苏醒（CPR）指南的最新标准比例表
成人
1-8岁儿童
婴儿
开放气道
仰头举颏法
仰头举颏法
仰头举颏法
人工呼吸
2次有效呼吸
（每次持续1s以上）
2次有效呼吸
（每次持续1s以上）
2次有效呼吸
（每次持续1s以上）
呼吸频率
10-12次/分钟
（5-6秒钟吹气一次）
10-20次/分钟
（约3-5秒钟吹气一次）
10-20次/分钟
（3-5秒钟吹气一次）
检查循环
颈动脉
股动脉
肱动脉
按压位置
胸部胸骨下切迹（胸口剑突处）
上两指胸骨正中部位或胸部正中乳头连线水平
乳头连线下一横指
按压方式
两只手掌根重叠
两只手掌根重叠/一只手掌根
2指（以环绕胸部双手
的拇指，二人法）
按压深度
4-5cm
2-3cm
1-2cm
按压频率
100次/分
100次/分
100次/分
按压通气比
30：
2（单人或双人）
30：
2/单人或15：
2/双人
30：
2/单人或15：
2/双人
潮气量比
500ml-600ml
8ml/kg（约150ml-200ml）
30ml-50ml
CPR周期
2次有效吹气，再按压与通气五个循环周期CPR
AED
有AED设备条件情况下，请先使用AED除颤一次，
然后进行5个周期CPR
不推荐使用
人工心肺苏醒术
一、评估
心脏、呼吸骤停，临床主要表现为心音、脉搏突然消失，呼吸停止，意识丧失，瞳孔散大，面色惨白或紫绀。
心电图表现为心室哆嗦或心室静止，有时呈慢而无效的室性自主心律（电机械分离）。
心脏、呼吸骤停的诊断关键在于快速和果断，切忌为了确诊而反复听心音、扪脉搏、测血压或做心电图等。
事实上病人一旦突然意识丧失和大动脉搏动消失，就医断并开始苏醒。
二、目的
利用人工的方式使病人迅速成立起有效的循环和呼吸，恢复全身的血氧供给，避免加重脑缺氧，增进脑功能恢复。
三、用物预备
徒手，有条件时预备纱布或薄手帕１块。
四、实施
㈠判断神志是不是清醒，心搏及呼吸是不是停止
⑴发觉病人意识突然丧失。
⑵用手轻推病人肩部并呼吸姓名，检查瞳孔、压眶、刺激人中均无反映。
⑶从喉结向外侧滑移２～３cm触摸颈动脉，如无搏动，当即将病人仰卧于硬板床或地上，行胸外心脏按压。
⑷呼救。
⑸救护者将耳或脸颊切近病人口鼻，头部侧向病人胸部。
⑹倾听有无呼吸声或脸部感觉病人呼吸道有无气体呼出，观察病人胸部有无起伏（确认呼吸停止，当即抢救）。
㈡开放气道
⑴解开上衣纽扣。
⑵暴露胸部。
⑶松开腰带。
⑷救护者位于病人一侧，使病人头部后仰，一手按压病人的前额，一手示指和中指抬起病人的下颏，使下颏尖、耳垂与地面垂直（即压额抬颌法）。
当病人处于昏迷状态时，舌体或会厌部肌肉因缺乏张力会阻塞气道，由于舌体连着下颏，如将下颏前移即可使舌体抬起离开咽部而打开气道。
⑸去除病人口鼻异物及活动义齿。
⑹在疑有颈椎损伤时病人头不该后仰，单纯托起下颏即可（即下颌突出法）。
㈢人工呼吸
⑴急救者将按压前额手的拇指与示指捏紧病人鼻翼双侧，另一手托起下颏，将病人口唇张开，盖上纱布或手帕。
⑵术者做深吸气后，对病人口腔快而深地进行吹气，吹气时刻为2s,潮气量为500～600nl（成人），看到胸廓抬起后放松捏鼻翼的手指，让病人呼气（观看病人胸廓恢复或感觉病人口鼻有气体呼出）。
㈣胸外心脏按压
⑴如心搏停止在60s之内，则快速以拳捶击胸骨下段。
举拳高于胸壁20～25cm,垂直向下捶击心前区1～2cm;若无效，当即行人工呼吸和胸外心脏按压。
⑵肯定按压部位：
胸骨中1/3与下1/3交壤处。
⑶胸部按压：
术者以示指及中指沿肋弓处向中间滑移，在双侧肋弓交点处找到胸骨下切迹；将示指和中指横放在胸骨下切迹上方，以另一手的掌跟部紧贴示指上方的胸骨正中，手指翘起离开胸壁，肘关节伸直，利用身体上部和肩臂力量垂直向下使劲，有节拍地按压（不能冲击），使胸骨下陷4～5cm。
略作停顿后在原位放松，手掌根部不离开胸部定位点，持续做15次。
⑷再次口对口人工呼吸２次，如此反复。
五、评价
㈠评价心肺苏醒的效果
检查心搏、呼吸是不是恢复，出现下列情形说明苏醒有效。
⑴可扪及颈动脉、股动脉搏动。
⑵瞳孔由大缩小。
⑶病人面色、口唇、甲床及皮肤颜色改善，紫绀消退。
⑷呼吸改善或自主呼吸恢复。
⑸收缩压在60mmHg以上。
㈡对操作者的评价
评价操作者操作是不是规范，程序是不是正确，判断是不是准确、果断，手法是不是标准。
六、注意事项
㈠胸外心脏按压的注意事项
心脏按压部位、姿势和手法要正确，按压时使劲均匀，不宜太轻或过猛，以避免造成无效按压或发生骨折、气胸、内脏损伤、胃内容物返流等。
心脏按压与放松时刻之比为1:
1。
按压频率，成人、儿童均为100次/min,婴幼儿为120次/min,新生儿为140次/min。
按压深度：
成人为4～5cm,儿童为～4cm,婴儿为～2.5cm.。
㈡胸外心脏按压的禁忌证
凡胸壁开放性损伤、胸廓畸形、肋骨骨折、心包填塞等，应开胸做胸心里脏挤压。
㈢婴幼儿心脏按压的特点
婴儿按压部位是两乳头边线与胸骨下中线交点下1横指处，可用单手按压。
新生儿可用一手的示指与中指进行按压。
婴幼儿不可捶击心前区。
㈣人工呼吸的注意事项
呼吸苏醒时，注意充分开放气道。
吹气时注意口与口接触周密。
口对口人工呼吸只是暂时性紧急办法，应马上争取气管内插管，进行机械通气。
心肺苏醒重复操作5次后需检查其结果，但停止操作时刻不能超过5s。
心脏电复律术的操作步骤：
①监护或ECG示室颤——②开电源开关、选“非同步”——③涂导电糊（或四层盐水纱布）——④选择能量——⑤充电——⑥安放电极板（心尖心底部位或前后位——胸骨左缘第3~4肋间和左背肩胛下角处）——⑦放电——⑧观察（由示波屏观察心电活动决定是不是需再除颤）——⑨打印（记录、比较除颤前后的心电图转变）——⑩关闭电源、擦干电极板。
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