骨痹.docx

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骨痹

骨痹

骨痹

词条已锁定骨痹属于五体痹之一。

凡由六淫之邪侵扰人体筋骨关节，闭阻经脉气血，出现肢体沉重、关节剧痛，甚至发生肢体拘挛屈曲，或强直畸形者谓之骨痹。

本病一年四季均可发病。

发于周围关节者以女性居多。

发于中枢关节者以青年男性居多。

本病与痛痹、历节、痛风、热痹、鹤膝风、尫痹等的某些证型可能有所交错，如果出现关节剧痛、肢节拘挛屈曲、强直畸形者均可列入本病范畴。

本病与肾痹的关系甚为密切，可以是肾痹的初期或中期的发展阶段。

基本概述　　语出《素问·痹论》。

指气血不足，寒湿之邪伤于骨髓的病症。

主要症状为骨痛、身重、有麻痹感、四肢沉重难举。

　　骨痹

　　病名。

　　①风寒湿邪内搏于骨所致骨节疼痛，肢体沉重之证。

多因骨髓空虚，致邪气乘隙侵袭。

《素问·长刺节论》：

“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。

”证见骨节疼痛，四肢沉重难举，有麻冷感。

治宜补肾祛邪，用安肾丸、附子独活汤等方。

　　②指肾痹。

《症因脉治》卷三：

“肾痹之症，即骨痹也。

”详肾痹条。

　　③指寒痹、痛痹。

《医宗必读·痹》：

“骨痹即寒痹、痛痹也。

”其证痛苦切心，四肢挛急，关节浮肿。

参见寒痹、痛痹条。

临床症状　　骨痹在《内经》早有记载，但不够系统。

后世医籍虽有论及骨痹者，但均缺乏对病因病机以及辨证论治等方面较为详尽的论述。

本病症情较为严重，容易致残，应引起临床医生足够的重视。

　　西医的类风湿性关节炎、强直性脊椎炎、骨关节炎、大骨节病、多发性骨髓瘤、痛风等病种出现骨痹的主症时，可参考骨痹辨治。

[1]病因病机骨痹　　骨痹不都属于始发病证，故其病因病机较为复杂。

《张氏医通》和《类证治裁》均提到：

“骨痹，即寒痹、痛痹也。

”这种提法有一定的道理。

因为寒痹、痛痹的疼痛症状都很剧烈，容易演变为肢躇筋缩、肢节废用的骨痹。

其他如历节、痛风、鹤膝风等亦有类似情况。

骨痹的外因并不只限于感受寒邪，六淫之邪皆可致病。

至于感邪的诱因可以多种多样，或饮酒当风，或水湿侵渍，或露宿乘凉，或淋雨远行，或嗜食辛辣厚味等等，不胜枚举。

[2]诊断原则　　根据古代医家对骨痹证候的描述，骨痹的临床表现大致有以下的特点：

　　1．关节或肌肉疼痛剧烈。

　　2．肢体酸胀重着。

　　3．关节浮肿，甚则变形。

　　4．肢体僵硬，屈曲难伸。

　　5．汗出烦心。

　　针对历节、痛风、尫痹、鹤膝风等病的某些证候与骨痹相似之点，可参考以下内容作出诊断。

（一）病史

　　1．发病前多有受寒、受潮或外伤史。

　　2．有长时间的腰背部僵硬疼痛或四肢大小关节的肿痛史。

（二）全身症状

　　1．全身乏力、沉重酸胀。

　　2．低热或怕风冷。

　　3．多汗、心烦。

　　（三）关节症状

　　1．腰背或四肢大小关节固定性剧烈疼痛。

　　2．四肢大小关节肿胀，或有积液。

　　3．关节屈曲难伸，或有僵直、畸形。

辨证治疗风寒湿痹证

　　证候：

四肢关节疼痛，或有肿胀，疼痛固定，痛如刀割，屈伸不利，昼轻夜重，怕风冷，阴雨天易加重，肢体酸胀沉重。

舌质淡红，苔薄白或白腻，脉象弦紧。

以关节疼痛、肢体疫胀沉重、怕风冷、阴雨天易加重为辨证要点。

　　治法：

散寒除湿，祛风通络。

　　方药：

薏苡仁汤加减。

　　薏苡仁30g川芎12g当归12g麻黄9g桂枝12g羌活15g独活20g防风12g制川乌（先煎）10g川牛膝20g

　　方解：

方中羌活、独活、防风祛风胜湿；川乌、麻黄、桂枝温经散寒；当归、川芎养血活血；川牛膝活血通络。

　　加减法：

如关节肿胀或有积液，可加茯苓、泽泻、车前草；如上肢痛甚加细辛、片姜黄；下肢痛甚加松节、钻地风；如服药后有咽干、咽痛等症出现，可酌加麦冬、生地、玄参。

湿热蕴结证

　　证候：

关节红肿，灼热焮痛，或有积液，或有水肿，肢节屈伸不利，身热不扬，汗出烦心，口苦粘腻，食欲不振，小便黄赤。

舌红，苔黄腻，脉象滑数。

以关节红肿热痛、口苦粘腻、纳呆、苔黄腻为辨证要点。

　　治法：

清热解毒，祛风利湿。

　　方药：

除湿解毒汤合羌活胜湿汤加减。

　　庄薏米30g土茯苓30g山栀子10g金银花20g连翘15g川牛膝20g木通6g羌活15g独活20g防风12g川芎12g

　　方解：

方中金银花、连翘清热解毒；山栀子清热除烦；生薏米、土茯苓、木通清热除湿；羌活、独活、防风祛风除湿；川芎、川牛膝活血通络。

　　加减法：

如发热、关节红肿明显者加黄柏、板蓝根；如关节积液或有浮肿者加车前草、泽泻、防己；如关节僵硬、疼痛剧烈者加炮山甲、全蝎、白花蛇。

肝肾亏损证

　　证候：

腰尻疼痛，上连项背，下达髋膝，僵硬拘紧，转侧不利，俯仰艰难。

腹股之间，牵动则痛，或有骨蒸潮热，自汗盗汗。

舌质尖红，苔白少津，脉象沉细或细数。

以腰髋疼痛，脊柱僵硬拘紧，腹股之间牵动则痛为辨证要点。

　　治法：

补益肝肾，活血通络。

　　方药：

大补元煎合身痛逐瘀汤加减。

　　熟地黄20g葛根30g羌活12g杜仲12g枸杞子15g秦艽12g土鳖虫10g桃仁10g红花10g乳香10g川牛膝20g

　　方解：

方中熟地、杜仲、枸杞子补益肝肾;秦艽、葛根、羌活散风强督；土鳖虫、桃仁、红花、乳香活血化瘀；川牛膝活血通络。

　　加减法：

如有骨蒸潮热，自汗盗汗、腰髋灼痛者，加金银花、丹皮、知母；熟地黄改用生地黄：

如恶寒、肢冷，得热痛减，加桂枝、川椒、熟附子。

痰瘀互结证

　　证候：

关节疼痛肿胀明显，甚则变形，难以屈伸转动，动则痛剧，或寒或热，寒热错杂，全身乏力，两手时有震颤，四肢常有抽动。

舌质紫暗，或有瘀斑，苔多白腻，脉象沉细或涩。

以关节疼痛、肿胀变形、全身乏力、动则痛剧、难以屈伸、舌质紫暗为辨证要点。

　　治法：

补益气血，化痰破瘀。

　　方药：

趁痛散合圣愈汤加减。

　　黄芪30g党参2g当归15g川芎12g桃仁10g红花10g制乳香6g制没药6g炮山甲9g土鳖虫10g白芥子10g全蝎6g（研冲）

　　方解：

方中黄芪、党参、当归补益气血；桃仁、红花、乳香、没药、山甲、土鳖虫、川芎活血化瘀；全蝎祛风解痉；白芥子化痰散结。

　　加减法：

关节红肿疼痛或有低热者加金银花、板蓝根、虎杖；关节冷痛，得热痛减者加桂枝、川椒。

原因机理　　股骨头坏死的中医病因与病机[3]

　　引起股骨头坏死的病机有几下几种：

　　1.暴力所伤由于外界暴力、创伤造成轻者皮肉受损，重者组织结构破坏骨折，使气血骤然瘀滞，气机不利，阻遏脉络，脉络不通，气滞血瘀，股骨头局部血液供给受阻，从而发生股骨头坏死。

暴力所伤日久不愈，累及肝肾，肝肾亏虚，精血不足，骨失所养，久之发生股骨头坏死。

　　2.六淫所伤风寒湿邪所伤，主要是感受寒湿邪，寒湿之邪内敛，肾阳不足，气血虚弱，气滞血瘀，外邪侵袭所致。

阳气受阻，气血鼓动无力，气血运行不畅，脉络痹阻不通，骨失所养，而气滞血瘀，筋脉失养，阳气不足，阴寒内胜，气血凝滞，不温煦四肢，发为股骨头坏死。

肾阳不足。

　　3.邪毒所伤邪毒乃药物之毒，毒邪内侵，肝肾脾受损，脏腑功能紊乱，导致气机升降功能失调，久之肝肾亏损。

肝主筋，肾主骨，筋骨相连，是肝肾之外合，肝血充盈，筋骨得养则关节功能正常。

久病肾脏受累，肾阳不足，脾失于温煦，气血生化乏源，骨生长不利。

由于阴阳互根互生，肾阳不足，阴精化生无由，致使肝肾阴精亏虚，故气血两虚，肝肾不足，髓海空虚，肾虚则骨枯槁而不用，久之骨质疏松。

脾气不足，气血生化无源，肌肉挛缩，屈伸不利，久之则发生股骨头坏死。

研究证实，长期大量使用激素可导致体内免疫功能低下，造成肾阳虚，易于诱发本病。

　　4.先天禀赋不足先天胎禀不足，肝肾亏损，股骨头骨骺发育不良，易于坏死，或髋臼发育不良，股骨头包容不足，均可导致股骨头坏死。

　　5.后天失养后天之本在于脾，先天之本在于肾，脾胃运化功能失调，水谷精微不生，无以濡养机体，先天肾精得不到后天水谷精微充养，则肾精不足，肾主骨生髓，肾精不足骨失所养，易发生股骨头坏死。

　　6.劳伤过度劳伤过度，伤及气血，气血不足，筋脉骨骼失养，四肢百骸及关节功能活动都赖于气血的温煦濡养，股骨头得不到充分血液供应，亦可造成骨质疏松，易发股骨头坏死.

　　经云：

《素问·五脏生成篇》载：

“肾之合骨也”，“骨痹不已，复感于邪，内舍于肾”。

《素问·痹论篇》言：

“肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头”，“痹在于骨则重”。

《素问·痿论篇》说：

“肾气热，腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿”。

“肾之合骨也”是指肾脏与骨关系密切，肾病及骨，骨病及肾。

肾痹临床表现为骨萎弱不能行走，身蜷不能伸直。

“骨萎，足不任身”是指两足不能支持身体，行走不利。

“骨蚀”、“骨痹”、“骨萎”及“阴疽”所描述的症状多和股骨头缺血坏死的症状相似，所以可将股骨头坏死病归属“骨蚀”、“骨痹”、“骨萎”、“阴疽”等范畴。

治疗实例温肾通督解骨痹

“不通则痛，通则不痛”是中医理论对于疼痛机制的经典表述，意即遍布全身五脏六腑、四肢百骸、五官七窍的经络内外运行的人体气血，如受到阻滞，不能畅达，甚至瘀塞不通，就可能发生阻塞部位的疼痛。

止痛的方法便是针锋相对地疏导气血，化瘀通络，以达到“通则不痛”的目的。

　　导致气血瘀阻既有外来的因素，如感受外邪、跌打损伤、心情抑郁、饮食积滞等均可影响气血运行，引起经络阻滞；又有内在因素，主要是正气不足。

一则，“气为血之帅，气行则血行，气虚则血滞”，血液在经络中运行的动力不足，而致瘀滞；再则，由于正气不足，脏腑机能下降，易致水湿、痰浊、瘀血、宿食等病理性代谢产物的形成，这些病理产物又可使经络阻塞，气血不畅，出现瘀阻；三则，“邪之所凑，其气必虚”，正气不足易招致外邪入侵，闭阻经络。

　　由此可见，气血瘀阻、经络不畅是许多疾病发生发展机制中的重要一环，特别是对于分析各种疼痛症状的产生及其治疗有重要的指导意义。

笔者治疗的一强直性脊柱炎病患即是一个典型案例。

　　患者王某，男性，25岁，农民。

全身多个关节疼痛，以腰骶、髋、膝关节为甚，已5年。

于2009年2月13日来诊。

患者5年前因劳累汗出继而受凉逐渐出现腰、髋、膝等部位的酸胀疼痛，有时也涉及上肢的大关节，之后多由上述同样的原因而使症状诱发或加重。

近两年，渐感腰脊僵硬，前屈后伸和向两侧侧屈均有困难，并出现驼背和颈项部牵强不舒。

当地乡镇医院以“风湿性关节炎”，“类风湿关节炎”诊治，给予芬必得、扶他林等消炎止痛药物，收效甚微。

目前上述部位的疼痛仍较明显，且有晨僵现象，稍事活动之后反有所减轻。

　　接诊后查体，患者脊柱僵直前倾、驼背，腰部各方向活动受限，双侧髋关节活动也受限，双侧骶髂关节处有叩击痛和压痛。

舌质淡而暗，苔薄白，脉象细涩。

化验显示，血沉96毫米/小时，类风湿因子阴性，抗“0”正常。

腰椎正侧位与骨盆正位X线照片发现，腰椎生理曲度变直，并呈竹节样改变，双侧骶髂关节有骨质侵蚀破坏，关节间隙几近消失。

　　根据以上症状、体征和相关检查，可确诊为“强直性脊柱炎”，中医称之为“肾痹”或“骨痹”。

辨证属于寒凝血瘀、督脉闭阻，治宜驱寒化瘀，温肾通督。

　　督脉贯注于人体脊柱正中，故《内经》称：

“督脉为病，脊强及折”，而且“督脉络肾，与肾气相通”，肾主骨生髓，腰为肾之府。

根据该患者的临床表现，不难推断其病机从中医角度关乎肾与督脉。

　　处方：

丹参、当归、乳香、没药、鸡血藤、桂枝、熟附片、炮山甲、独活、桑寄生、狗脊、香附、黄芪、川牛膝、白芍、甘草。

因患者居处偏僻，加之行动不便，故嘱先服10剂，如有进步，可原方再续10剂。

20天后患者如期前来复诊，欣喜告知腰髋等处的疼痛已明显减轻，活动度增加，晨僵时间缩短。

遂嘱仍以上方进服20剂。

谁料患者因病情日见改善，竟一气连服40剂方来复诊。

其时除腰部还有些僵硬外，疼痛已基本缓解，行走姿势与常人无明显差异。

乃于上方加蜈蚣、皂角剌、巴戟天、川断，按原方药物剂量比例放大，共研细末，水蜜为丸，以供长期连续服用。

又过了4个多月，该患者又陪同他人找我看病，只见其前后判若两人，谓病情已完全缓解，可从事一般农活。

遂再三叮嘱避免过劳和受凉，适当进行关节的功能锻炼。

　　强直性脊柱炎是好发于青、中年男性致残率很高的风湿免疫性疾病。

当前，要控制病情尚且不易，更遑论根治了。

综观所用之方，紧扣活血化瘀、疏经通络之主旨，方中丹参、乳香、没药为活血化瘀之品；当归、鸡血藤兼具活血养血之功；炮山甲、蜈蚣、皂角刺走窜攻逐、搜剔络脉、深达病所；川牛膝活血兼能引经，使药物的作用到达腰和下肢；黄芪补气、香附理气，气行则血行；川断、桑寄生、狗脊、巴戟天补肾通督且壮骨续筋、疏经通络；独活、桂枝、附片袪风化湿、温经散寒，取“血遇寒则凝，得温则行”之义；白芍、甘草缓急止痛、养肝舒筋，使强直之关节得以柔韧。

足见只有谨守病机，袪邪与扶正均围绕化瘀通络这一主题进行，方能取得通则不痛、病情缓解的效果。

　　需要提醒的是，中医强调辨证论治，此属个案，不宜印定眼目，依样画瓢，希望其他医患不要盲目效仿，以免贻误。

而且方中药物剂量孰轻孰重也有讲究。

总之，刻舟求剑，终将无果，勿谓言之不预也。