医院医疗服务自查整改措施.docx
《医院医疗服务自查整改措施.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医院医疗服务自查整改措施.docx（21页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。
医院医疗服务自查整改措施
医院医疗服务自查整改措施
篇一：
医疗安全自查报告及整改措施
医疗安全自查报告及整改措施
医疗安全隐患整改自查报告我院根据市卫生局下发关于‘医疗安全隐患整改’活动的要求，认真组织广大职工学习活动精神，根据要求对医院各个方面的工作进行了专项整改活动。
通过整改活动开展以来，现将我院整改时存在的问题及整改措施汇报如下：
1、存在的问题：
（一）.医疗质量方面存在的问题
1.门诊科室存在的问题
根据门急、诊科室的管理要求，我院门急诊科没有单独设立，没有固定的业务技能强的门、急诊工作人员。
门急诊医生持证上岗率不高，存在无证行医、非法行医情况。
部分医务人员业务技能不高，不能够对一些常见急救设备进行熟练地掌握和应用，对一些基本急救技术掌握不够熟练。
各科室之间配合不够紧密，科室人员之间协作不够。
医疗文书书写不规范。
门诊处方书写不规范，要素不全，剂量用法不详，抗生素应用不规范，存在不合理用药情况。
门诊留观病历内容过于简单，不能够严格规范书写留观病例。
住院病例质量管理不到位，部分医务人员病例书写不规范、不及时。
各种记录不规范，急危重病人谈话记录、抢救记录、疑难病例讨论记录、死亡病人讨论记录等书写不规范，书写要求远未达到医疗文书书写质量规范要求。
各种门诊日志记录登记不全、不连续、不全面。
部分医疗制度及核心制度建立不全、不完善。
有待与进一步建立、健全、落实各科室相关制度，尤其是乡镇医院持续改进的核心制度各项制度落实不到位，部分制度已不符合现阶段医院管理的需要。
护理部存在的问题各项护理制度建立不全、不完善。
以前的各项护理制度是以门诊制度管理为起点建立起来的，自从住院部大楼投入使用以来，原来的制度已经不等够适应现在管理的要求，现需结合住院部管理的实际情况建立相关标准制度。
护理管理组织体系不建全。
未能够按照《护士条例》制度规定，实施相关护理管理工作，未实行目标管理责任制。
自医院住院部投入使用以来护理管理部门不能够按照乡镇卫生院的功能和任务建立起完善的护理管理体系，各岗位职责不明确，工作中存在互相推诿情况。
护理人力资源管理不建全，没有结合本单位实际建立护士管理制度。
对各级各类护士的资质、技术能力、技术标准无明确要求，未能建立健全护士级别、绩效考核机制。
根据医院护理人员配备标准，病房护士与床位达不到要求标准。
护理工作考核标准建立不全、不完善。
定期对护理工作进行考核不及时，流于形式。
不严格按照《病例书写基本规范》书写护理文书，护理文书书写不规范，书写质量不高。
各种登记不全，如消毒记录、留观记录，急危重病人的抢救记录，交接班记录等。
无菌技术观念不强，操作仍需进一步提高。
未能有效建立各项护理技能操作规范标准，部分护理人员技能操作不规范，一次性物品的销毁不彻底、不规范。
门诊、住院部等科室卫生较差，存在交叉感染隐患，被套、床单陈旧，玻璃不干净，清洗不及时。
3.药房工作中存在的问题
药房药品管理制度不建全。
毒、麻、剧药品管理制度落实不到位，帐务记录不规范，管理有隐患。
药品管理工作不到位，过期失效虫蛀药品仍存在。
医院因工作实际从事药品调剂的人员是非药学专业技术人员，由其他专业技术人员经药检局培训合格后上岗从事药剂调配。
对相关药品调剂药品知识了解不够，处方调配时把关不严，时有不合格处方调剂发生。
部分调剂人员责任心不强，时有调剂错药品情况发生
（二）.服务态度方面存在的问题
门诊工作人员服务态度不好，患者时有反应，服务态度、服务意识、服务质量差，医疗服务当中存在冷、碰、硬、顶等问题，服务态度有待于进一步提高改进。
护理工作人员服务质量不高，未能体现人性化服务。
提供的基础护理和等级护理措施不到位，对住院病人的护理停留在原始阶段。
部分医务人员医疗服务质量不高，服务态度差，患者反映强烈。
部分护士岗位职责责任心不够，“三查七对”制度执行不到位，存在医疗隐患。
护理差错报告和管理制度执行不到位，对患者的观察不到位，护士不能够主动报告一些护理不良事件。
3.药房工作人员
服务态度需进一步改进。
工作人员服务意识差、态度不好，未能建立起以“病人为中心”的药学管理服务模式。
对患者服务言语生冷，态度差，存在和病人吵架情况，患者反应强烈。
服务态度方面有待于进一步提高。
（三）.干部职工工作作风、精神面貌方面存在的问题
部分医务工作者得过且过、进取心、责任感、主动性不强，需进一步增强工作责任感、紧迫感、危机感，增强服务意识，改进服务方式，改善医患关系，使群众对医疗机构的作风满意度明显提高。
部分医务人员精神面貌差，工作期间不穿工作服、不佩戴工作证、脱岗、聊天、精神萎靡不振不能够以昂扬的工作状态投入到医疗工作当中去。
（四）.环境卫生方面存在的问题
长期以来医疗系统存在卫生单位不卫生的情况，通过我院检查各科室地面、玻璃普遍存在卫生脏、乱、差情况，桌面物品乱堆、乱放,影响医疗卫生单位形象。
二.整改措施
1.为确保卫生整改工作顺利进行，达到整改方案的要求，为此成立卫生工作整改领导小组，负责医院整改工作，以提供坚强的领导保障机制。
组长王刚全面负责卫生院及各村卫生所卫生整改。
成员利政府负责各相关科室卫生工作整改。
汪小意负责医护组及药房进行严格整改并上报院办。
张丽丽负责妇产科及妇幼保健工作整改
2.强化医疗质量管理，建章建制，狠抓落实，杜绝医疗事故发生。
（1）建立医疗卫生工作整改制度的长效机制。
由医疗卫生整改活动领导小组负责医疗质量和医疗安全管理工作，建立定期组织人员对医疗卫生工作管理监察制度，医院每周组织相关科室人员对各科室医疗工作情况进行专项检查，将检查存在的问题登记在医疗卫生督察表，即时提出整改措施，责任到人，限期进行整改，并组织相关人员进行整改情况检查。
（2）建立健全相关医疗工作管理制度。
根据卫生局要求，建立健全各科室相关制度，尤其是乡镇医院持续改进的核心制度，建立医疗纠纷防范和处置机制，及时妥善处理医疗纠纷。
制定重大医疗安全事件医疗事故防范预案和处理程序，按照规定报告重大医疗过失行为和医疗事故，有效防范非医疗因素引起的意外伤害事件。
（3）建立健全督查考核、奖惩制度。
建立医疗质量督导考核制度，建立和完善医疗事故、医疗差错及医疗质量分析评议会议制度，将医疗质量与医疗安全指标，分解到科室和各人，形成医疗安全人人身上有责任、有指标。
在本院建立定期专题研究医疗卫生和医疗质量会议制度，深入讨论、分析医疗卫生医疗卫生工作管理中存在的问题。
将医疗工作中存在的问题与个人考核相挂钩。
（4）加强职工业务技能培训，提高医疗服务质量。
医院医疗工作的提高是与全员医务工作者的努力实力不开的，所以加强医务工作者各方面的综合素质的培训和提高是前提，为此，我院将加强职工综合业务素质提高为突破口。
根据卫生局培训要求今年计划选送4名医务人员到上级不同级别医院进行半年以上的脱产进修学习。
通过培训，掌握临床常见技能的操作，为患者提供合理、简便、满意的医疗服务。
为防止学习流于形式，结合卫生院绩效奖惩制度将学习效果及在临床中的应用情况纳入绩效工
资考核，真正体现公平竞争，多劳多的，少劳少得的绩效考核制度。
3.提高医务人员综合素质，加强医德医风建设。
进一步加强职工的思想教育，认真学习医务工作者道德规范，利用每周星期一政治学习和每天晨会时间加强医务工作人员道德素质修养。
针对部分医务人员工作期间存在不穿工作服、不佩带工作证、脱岗、聊天、精神萎靡不振等问题。
采取强力措施，规范医务人员工作行为，确保工作人员以昂扬的工作状态投入到医疗工作当中去。
在服务态度整治中，要针医疗服务当中存在的冷、碰、硬、顶等问题，抓“典型”、搞评议、重处理，狠刹不良风气，树立以患者为中心的新风正气。
在全体医务人员中开展文明礼仪培训，从动作、语言、神态、表情等各个细微方面进行强化培训，将礼仪培训成绩作为职工竞聘上岗的先决条件，严格考试考核，全面推广普通话，在医务人员当中扎实开展“微笑”服务，“四心”（爱心、耐心、细心、责任心）教育，把其作为医务人员思想业务素质教育和职业道德教育的核心内容，学习和受教育面要达100%以上。
努力全兴全意为患者服务，树立白衣天史的形象。
强化管理加强医院管理，解决工作作风方面存在的问题。
解决部分工作人员工作敷衍了事、抓工作浅尝辄止、工作作风漂浮的问题和工作得过且过、进取心、责任感、主动性不强的问题，使干部职工进一步增强工作责任感、紧迫感、危机感和服务意识，改进服务方式，改善医患关系，使群众对医疗机构的作风满意度明显提高。
重点改变部分科室负责人思想观念陈旧、因循守旧、**八稳、不思进取、组织管理能力弱的问题。
解决部分医务人员工作无目标、无上进心，干工作丢三拉四，敷衍了事，背后搬弄是非，不利于同志之间团结，败坏良好的医院工作氛围。
加强管理提高各人素质修养，进一步强化各人与各人，科室与科室之间的协调，加强职工之间的团结，树立集体主义观念，发挥团队团结精神。
树立科学发展理念，增强开拓创新意识，弘扬敢闯敢干风气，以好的作风带院风、促医风、树新风，形成良好的医疗氛围。
5.加强医院卫生环境整治，为患者提供良好的就医环境。
我院为进一步改变医院卫生环境，各科室和各人划分。
卫生区域，采取日清扫、周大扫、月评比并通报等检查形式，对卫生死角等存在的情况，利用业余时间搞好医院后面卫生死角的清理，使医院的环境面貌有很大的改变。
6.加强新农合工作。
按照新农合方案修改后的运行情况，完善新农合运行管理制度，加强住院人次监管和费用控制，确保资金安全运行。
扩大新农合受益面，提升新农合对重大疾病的补助标准，切实减少因病致贫、因病返贫问题的发生。
做好新农合政策的宣传工作，做好费用报晓公示工作，自觉接受群众的监督,让群众满意。
通过此次医疗卫生专项整改活动的实施，我院根据存在的问题和整改措施认真完善医疗卫生各方面工作，全面促进和提升医疗服务卫生，严防医疗差错事故和纠纷发生，为群众提供安全、放心的医疗环境。
力争通过卫生局验收，树立医疗行业新风气。
20XX年7月18日
篇二：
医院检查整改报告
关于卫生监督所4月20检查的整改报告
一、存在的问题
1.门诊治疗室和住院部治疗室的医疗废物分类收集桶无标识。
2.紫外线消毒记录无累计时间。
3.门诊治疗室无医疗废物处置记录本。
4.门诊治疗室未设置医疗废物转送桶。
5.住院部治疗室泡手桶无消毒液更换时间标识。
6.住院部病房内患者输液无输液卡。
7.一次性注身器（20XX0812）一次以下输液器（20XX0219）未索取生产厂家同批次检验报告单。
8.未公开医德医风监督途径。
9.未公开将需服务的项目，内容和服务对象。
10.执业人员张文杰执业地址未及时变更
11.未拟定医疗事故月分析制度，中医师查房制度，中医会诊制度。
12.放射工作人员未佩戴个人剂量计。
13.未建立放射工作人员职业健康档案。
14.未拟定投诉接待“首诉负责制”。
15.未建立受赠受助及接受捐赠情况登记本。
16.未建立不明原因疾病的病历分析及总结。
二、原因剖析
1.对医内感染的预防规范化缺乏认识和学习。
2.缺乏医疗法律、法规的学习。
3.对医疗设备工作原理认识不够全面。
4.未加强医德、医风的学习与教育。
三．整改措施
1.加强预防医学普及与学习。
在医务人员中全面强加预防医学知识的学习，提高工作人
员的认识，抓好院内感染的每一个环节，规范每个医护人员在医疗工作中的操作流程，避免
交叉感染情况的发生，针对上级卫生行政部门所检查出来的问题，如：
护理站泡手桶未标识
清楚消毒液更换时间的问题，我们要标明消毒液名称、浓度以及明显的消毒液更换时间标签。
医疗废物有明确的分类设施和鲜明、配目的标识，并且做到废物去向登记，做到院内不交叉
感染，院外不污染环境。
2.认真学习医疗法律法规。
医护人员做到持证上岗，上岗前接受医疗发律法规的学习，
积极开展医疗事故的事例学习及医疗事故处理办法管理的相关内容，建立医疗事故月分析制
度，中医师查房制度、中医会诊制度。
根据本院实际情况，门诊与住院部协调操作，做到每
一位门诊轮流患者都有输液登记，护士站与输液患者都各持输液卡，全面落实三查七对制度。
（附件一、二、三）
3.合理、规范使用医疗设备。
对本院的医疗设备进行规范化的管理，设备使用每次的运
行情况、设备维护情况登记在册，了解医疗设备工作原理，做到医务人员与设备“知已知彼”，
工作人员要有防护，设备要常维护。
针对本次上能行政主管部门所提出的问题，如：
紫外线
消毒灯管的累计时间，放射工作人员佩戴个人计量计等情况，立即整改。
每根新紫处线消毒管有效消毒时间大约有5000小时，累计时间一到，马上更
换。
放射工作人员建立个人健康档案，定期体检。
关于佩戴个人计量设备情况，已提交主管
领导协调解决。
完善了一次性用品的使用管理（生产厂家检验报告单）。
4.加强医德、医风建设，增强全心全意为人民服务的观念。
良好的医德医风是一种动力，
它能引导每一位医务人员去为能够更好的解除患者病痛而更加努力学习业务。
在大力加强医
德、医风建设的同时，我们也要认真、虚心接群众对我们的监督，公开我们的服务项目，建
立完整的监督途径，设立医德、医风监督小组，由院长担认医德医风监督组长，副院长和相
关负责同志为成员，认真落实医德医风监督工作。
今后，我们将改变以往不良习气，规范我
们的服务工作，加强相关知识的学习，提高我们的综合素质，以适应现阶段医疗卫生服务工
作的重点要求与发展，同时，严格遵守服务规范，从各个方面促进医疗服务工作的发展。
以
上内容，请上级领导提出宝贵指导意见。
附件一：
天堂镇卫生院医疗事故月分析制度为了确保医院各科室医疗服务过程能够安全有序的进行，由院长、业务副院长及各科室
负责同志成立医疗事故分析小组。
1.每月进行医院医疗服务过程中所存在的问题进行分析、即时解决问题。
2.各科室负责同志对本科室在实际工作中所存在的问题作出归纳总结。
3.组织医务人员学习医疗法律、法规，医疗事故处理条理。
4.对在医疗服务过程中违反操作的人员进行批评与教育。
5.不定时检查医疗操作情况。
特别是对一些操作风险大的诊疗活动的医患沟通情况、谈化记录、操作规范、操作记录等方面进行随机检查。
6.遇到不能解决的问题，即时上报上级主管部门，协调解决。
7.重点对每月医疗质量、医疗服务、病历书写规范、临床合理用药等进行分析评议。
8.每月由院长主持召开一次全院医疗质量和安全分析评议会。
附件二
中医师会诊制度
1.凡遇证情复杂等疑难重危病证，应即时申请会诊。
２．重危或急诊会诊，必须随请随到。
３．会诊发生异议时，主持人决定会诊意见及其治疗方案。
４．科内会诊由经治医生或主治医师提出，主任医师主持并召集有关医务人员参加，经
治医师做好详细会诊记录。
５．科室间会诊由经治医师提出，主治医师同意，填写会诊单，被邀科室应指派主治医
师以上人员前往，会诊要在两天内完成。
６．院内会诊由主任医师提出并主持，重大会诊需经医务科同意，邀请有关人员参加。
会诊时，医务科要有人参加。
８．无论院内、院外、科室间或科内会诊，会诊前经治医生及主治医师，应准备好四诊
摘要及有关材料。
会诊中要充分讨论，做好记录，最后由主持人进行总结。
篇二：
医院检查
整改报告3尊敬的卫生局领导：
感谢20XX年7月20日太原市晋源区医政处领导和各位专家组老师对我院申请的《医疗
机构执业许可证》年度检验进行现场审查，针对存在的问题，20XX年7月27日我院召开科
室负责人会议，对存在的问题进行讨论，并提出整改措施。
现将整改情况报告如下：
一、存在的问题：
1、处方书写不规范，抗生素使用欠规范，交接班记录欠规范。
2、检验科未开展室间质评。
3、高危药品标识不清，护理制度及操作规程熟悉度欠佳。
4、诊疗室设置欠合理，无洗手设施。
手术器械包内器械清洗不洁，有锈迹。
二、整改措施：
1、严格按照《处方管理规范》的要求书写处方；
2、对急、危、重病患者要严格按照《十五项医疗核心制度》中的医生交接班制度进行交接班。
交接的医师双方必须进行责任交接班签字，并注明日期
和时间。
3、严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》的有关规定使用抗菌素。
积极投资建设细菌培养室，开展临床微生物检测与细菌的耐药监测工作，以达到
进一步合理使用抗菌素。
4、治疗室药品摆放要合理、规范，高危药品要有红色标识。
5、加强学习护理制度及护理操作规程，使每个护士都熟知。
6、治疗室尽快安装洗手池。
7、手术器械严格按照《消毒技术规范》规定进行清洗、消毒。
打开手术包若发现器械不洁则禁止使用，立即更换器械包。
8、送检验科人员外出培训，学习有关质量控制等方面的内容。
今后我们积极主动做好
各项服务工作，加强相关法律法规的学习，认真做好院内自查，及时发现问题，及时解决问
题。
严格遵守服务规范，从各个方面促进医疗服务工作的发展，以上内容，敬请领导提出宝
贵指导意见。
*****医院20XX年7月28日篇三：
医院整改报告关于xx医院存在问题整改情况与下一步发展思路汇报
尊敬的卫生局领导：
去年八月份县卫生局组织评审组对我院工作进行检查评审，指出诸多存在问题，并作出
相应的处理，对维护我县卫生改制成果，切实保护医院职工利益，保障患者基本权利及医疗
安全具有重要意义，对xx医院长远发展具有重要的促进和鞭策作用。
为了更好发展xx医院，保护职工利益，解决病人看病贵，看病难的问题，我们针对评审
中存在问题进行认真梳理和整改，经过一段时间的努力，我们做出了一些成绩，现在我们将
xx医院近期工作和下一步发展思路向领导汇报如下：
一、按要求变更医院法人重新调整股权结构
1、原有xx股东全部退出股份，化解了原有股东间矛盾。
目前为yy一人购买原有股份，
占有xx医院100%股份。
2、医院法人将在卫生局同意下依法变更，《医疗机构执业许可证》将同时进行校验和变
更。
3、成立医院管理和监督领导小组，这项工作将在法人变更和取得《医疗机构执业许可证》
后按步骤进行。
今后将按照有关要求正常召开职工大会，研究医院重大发展决策和重要工作
决定。
二、统一医疗发展思路，强化内部管理，迅速提高公卫服务和医护等工作质量
1、成立新的医院管理班子，我们通过走访当地群众，和老职工谈心，开内部职工交心会，
找到医院发展症结，弄清楚存在问题，统一了医院的发展方向。
大家认为，医院内部矛盾是
管理上的矛盾，是可以改变的，如果不迅速改变现状，xx医院不但自身发展受到极大影响，
还将拖累全市、全县医改成果，甚至成为改制后第一个退出医疗市场的一级医院。
认清问题
谋发展，决不成为改制拖累人，目前在xx医院内部形成领导拿决策，想出路，职工齐心上，
带头干，全院上下努力争口气，谋发展，做事业，开辟医院工作大好局面。
2、树立医疗安全第一思想，首抓医护质量管理和人员引进。
我们知道，医疗工作事关
百姓生命安全，与生命息息相关，事关百姓无小事，百姓小事做好成大事。
第一步引进内、外、妇、儿、中、护、药等各科执业人才十二名，改变了过去医院“医
院无管理，看病无医生，注射无护士，拿药无药师”的四怪现象，现在基本满足各科室需求，
解决当地居民看病的实际困难。
第二步我们新聘请注册执业护士六名，给xx医院护理工作带来新的气象，对我们现有的
护理质量保证起到至关重要的作用，同时成立管理组织对各科室病人登记、上报等存在问题
进行督查和整改。
第三步对现在工作人员进行严格管理，保证人员到岗在位，实行考勤机一天二次考勤，
并确立考勤小组对医院在岗人员进行不定期抽查，奖优罚懒。
三、引进人才增加设备美化环境服务百姓目前cc县医疗卫生事业发展迅速，医疗资源总量大幅扩张，但乡镇医院存在环境简陋，
医务人员技术老化，医疗设备陈旧，医疗项目不全等问题，背离当前cc医疗市场发展的总体
趋势，难以满足农村居民不断扩大的医疗需求，也难以适应cc经济社会快速发展的需要。
为
此我们做了以下努力：
1、改善医疗环境，逐步达到一级医院要求。
近日，我院已投资近十万元对原病房进行改造，对内部环境进行整改，如新修、改建住
院部、护理组、药库、化验室、b超等科室，整理院内花草树木，美化环境，清理下水道，
修建三个水冲式厕所和二个化粪池，改造医院原有的老化线路，确保用电安全。
2、添加基本医疗设备。
正洽谈购进彩超一台，预配空调三十台、目前已配备十台空调并
安装到病房和有关科室，对手术室设备进行全面更新，如麻醉机、心肺监护仪等，计划投资
十五万元。
四、着力做好公共卫生工作
1、成立公共卫生领导小组，指定专人负责，定期督查各项公共卫生工作进度情况，要求
所有医护人员积极配合公共卫生工作，对拒不履行公共卫生工作的医务人员，坚决不录用，录用就要履行职能，不履行
就走人。
2、树立服务为主、预防为主的工作思想，宣传工作走在前。
作为医务工作者，我
们要改变被动看病为主，以药养医，以利益为第一的滞后思想，要真正为病人着想，为病人
服务，以预防为主，以宣传为主导。
我院将在一月份新安装大屏幕电子显示屏，一是用于公
共卫生重点工作的宣传；二是结合季节性传染病防治等工作做好相关知识宣传；三是公布医
疗服务相关信息。
3、按照江苏公共卫生服务要求，完善公共卫生服务工作。
对过去存在的资料不全，
资料缺失，公共工作履行不到位情况在新的一年我们将迅速整改到位。
我们计划与xx卫生院
联系进行全乡65岁以上老人免费体检工作，做好疟疾病等传染病防治工作，主动接受xx卫
生院各项工作监督和指导。
另外，我们将重点强化全乡居民建档和精神病管理工作，充分利
用我院糖尿病和精神病两大科室的专业人才，在卫生院安排下，对村级卫生室人员进行免费
培训，与他们一道走进社区，随访糖尿病和精神病人，在全县形成第一家具有真正专业特色
的防治队伍。
目前我们医院以糖尿病和精神卫生防治为依托、为特色，并逐步涉入老年病防
治和老年人托管、心脑血管病防治等多项工作，最终形成一家具有特色和影响力的一级综合
乡镇医院。
五、加强新农合工作的管理
一是保证不套取新农合资金，加强病人管理和审核；二是对病历等材料进行严格管理，
做到病历等材料由院长亲自审核，不过关不放行，并对不符合要求的相关人员予以处罚；三
是成立病案室与住院病人管理处，切实加强病案管理和医院病人的规范管理；四是定期对新
农合人员进行培训和继续教育，选定政治素质高，业务能力强，服务态度好的专职人员负责
合作医疗病人住院、结报等服务工作。
六、妥善解决医院遗留问题保证现有职工的利益一是上半年医保资金迅速到位，对过去未交的医保资金也与原有法人和股东协调迅速交
纳到位；二是对改制后死亡职工按照改制时协议和规定办理；三对现有正常上班职工，积极
协调有关单位，按国家规定签定
升级会员 