神经内科典型病例分析.docx

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神经内科典型病例分析

神经内科典型病例目录 

1、右侧颞叶出血（轻度） ……………………………..陈谊

2、左侧基底节区出血（重度）……………………………..翟宇

3、脑梗塞（右侧内囊） ………………………   许建忠

4、右侧颞顶区大面积脑梗塞 …………………………….曹炯

 5、脑栓塞（左侧颞顶枕区） …………………………   方晶

6、蛛网膜下腔出血 …………………………..万里明

7、带状疱疹病毒脑炎 ………………………… .周翠

8、急性脊髓炎 …………………………   陆勤

9、癫痫 ………………………… 沈仙娣

10、格林-巴利综合症 ………………………… 严为宏

11、左侧周围性面神经麻痹 …………………………..  朱宁

12、重症肌无力 …………………………….石楠

13、帕金森氏症 ……………………………..翟宇

14、多发性硬化 ……………………………..李威

病例一 

病史摘要 

患者女，78岁。

入院前四小时突然觉得头痛,同时发现左侧肢体乏力,左上肢不能持物，左下肢不能行走，恶心伴呕吐胃内容物数次。

无意识丧失，无四肢抽搐，无大小便失禁，即送医院急诊。

体格检查：

神清,BP 185/95mmHg,HR 80次/分，律齐,EKG示窦性心律.对答切题，双眼向右凝视，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，左鼻唇沟浅，伸舌略偏左。

左侧肢体肌张力增

高，左侧腱反射略亢进，左侧肌力III0，右侧肢体肌张力正常，肌力V0

。

左侧巴氏征（+），右侧病理症（-）。

颈软，克氏征（-）。

辅助检查：

头颅CT示右侧颞叶血肿。

    既往史：

患者原有高血压史十余年，平时不规则服药，不监测血压。

否认有慢性头晕头痛，反复意识障碍，否认长期偏侧肢体麻木乏力症状，否认长期慢性咳嗽、咳痰、咯血、腹痛便血、低热、体重减轻史。

发病前无短暂性意识障碍、眩晕、四肢轻瘫及跌倒发作。

     分析思考:

    1 请做出诊断及依据？

                  2 可与哪些疾病相鉴别？

                  3 治疗原则是什么？

参考答案 

1 诊断：

脑溢血（右侧颞叶）。

 诊断依据：

（1）患者有十多年高血压史，发病时血压明显升高，故有脑溢血的病理基础。

（2）患者起病较突然，以头痛为先兆，发病时有头痛伴恶心呕吐胃内容物，并出现左侧肢体肌力减退，伸舌左偏等症状均与脑溢血的发病表现相符合。

     （3）头颅CT见右侧颞叶血肿亦与患者伸舌左偏，左鼻唇沟浅，双眼向右凝视及左侧肢体偏瘫相吻合。

2可与以下两种疾病相鉴别：

（1）脑梗塞：

一般为老年人好发，起病亦较急，但不似脑溢血突然，发病前多有TIA（短暂性脑缺血）发作，且起病多于睡眠后或休息时，发病时的血压可无明显的增高，症状常在几小时或较长时间内逐渐加重，意识清晰，而偏瘫失语等局灶性神经功能缺失则较明显，可不伴有头痛呕吐等脑膜刺激症状。

急诊头颅CT无高密度出血影。

此患者起病突然，起病时血压较高,伴有明显脑膜刺激症状,发病前无TIA发作,头颅CT亦可见出血灶,故可排除此病。

（2）蛛网膜下腔出血，患者多为青、中年人，多有先天性动脉瘤及血管畸形，发病突然，，剧烈头痛伴恶心呕吐，颈项强直，多无失语，偏瘫等局灶性神经功能缺失，可无高血压史，头颅CT蛛网膜下腔可见有高密度影，脑脊液呈血性。

该患者为老年女性，有高血压史多年，发病时有明显的左侧肢体偏瘫，无颈项强直，头颅CT亦未见有蛛网膜下腔的出血影，故可排除。

3治疗原则：

（1）控制脑水肿，降低颅压：

可予降颅压药物（如甘露醇等），急性期内短期应用肾上腺皮质激素有助于减轻脑水肿，但对高血压、动脉粥样硬化、溃疡病有不利作用，故不可长期应用，且用药应审慎。

（2）控制高血压：

如有高血压，及时应用降压药物以控制高血压，使逐渐下降至脑出血前原有的水平或20/12kpa左右，降压不可过速、过低。

舒张压较低，脉压过大者不宜用降压药（3）预防应激性溃疡。

（4）预防继发性感染：

每2-3小时翻身护理一次，防止褥疮发生，烦躁不安者，可给予镇静剂，但应避免巴比妥类，以免抑制呼吸。

（5）营养、水分、电解质和酸碱平衡：

如无应激性溃疡发生，发病第二日可进食或予鼻饲饮食，补充热能，水分及电解质，监测电解质，酸碱平衡及时补充调整。

陈谊 

病例二 

病史摘要 

患者男，45岁。

入院前一天中午奔跑回家后突然出现剧烈头痛，并伴恶心呕吐，随即出现神志不清，身体向右倾倒在地，同时双眼上翻，口吐白沫，四肢抽搐，约5分钟抽搐止，但小便失禁，不能言语，左侧肢体可见自主活动，右侧肢体无自主活动，即来院急诊。

体格检查：

神志朦胧，血压190/115mHg，HR80次/分，律齐，未闻及病理性杂音，失语，头眼向左侧偏斜，右口角低，右侧肢体肌张力高，腱反射亢进，右侧肢体落鞭试验（+），左侧肢体肌张力、腱反射均正常，并有自主活动，右侧巴氏征（+）。

左侧病理征均为（-），颈软，克氏征（-）。

辅助检查：

EKG（-），头颅CT示左侧基底节区见一异常高密度影，周围伴低密度水肿区，左侧侧脑室受压。

既往史：

患者有高血压史5年，平时服用（不规则）降压药，血压控制在150/90mHg,否认有慢性头痛、头昏，无意识障碍，无偏侧肢体麻木、无力症状，否认有长期咳嗽、咳痰、低热等症状。

分析思考：

1. 请作出诊断并写出诊断依据。

 2. 应与哪些疾病相鉴别。

 3. 治疗原则是什么？

参考答案 

1. 诊断：

脑溢血（左基底节区）。

 诊断依据：

    ⑴患者为中年男性有高血压史，发病时血压明显高于正常，故有脑溢血的病理基础。

⑵患者发病于剧烈活动后，发病时有头痛、恶心、呕吐、意识障碍、癫痫发作、肢体   偏瘫在数分钟内即走到高峰，符合脑溢血的发病特点。

    ⑶CT表现的左侧基底节区异常高密度影伴周围低密度水肿区、左侧侧脑室受压，与患者右侧偏瘫相吻合。

 2. 应与以下两种疾病相鉴别：

（1）肿瘤型卒中：

一般中年为肿瘤的好发年龄，肿瘤内异常血管增生，在一定条件

下易发生破裂出血，发病时亦会表现类似脑溢血的发病特点和头颅CT 征象，但该患者缺乏原发或继发颅内肿瘤的病史如长期头痛、头昏、偏侧肢体麻木乏力、反复癫痫史、亦无长期咳嗽咳痰低热等其他内脏的原发灶病史，故目前病史不符。

（2）脑栓塞性出血：

脑栓塞一般起病急，症状在数分钟内达到高峰，但患者往往有

风心，房颤病史或其他外伤性栓子来源，该患者急诊时EKG正常，心脏听诊3. 治疗原则：

（1） 控制高血压：

适当用抗高血压药物使血压控制在发病前水平，不宜降血压过快过低。

（2）控制脑水肿、降低颅内压：

20%甘露醇或激素，但应注意水和电解质的平衡。

  （3）防止应激性溃疡可用制酸剂。

  （4）防止继发肺部感染。

（5）加强护理注意翻身拍背，防褥疮，保持患肢功能位。

                                                                  翟宇        

病例三 

病史摘要 

患者男，79岁。

于入院前6小时平静坐着休息时，突觉左手乏力，不能握紧手中杯子，行走不稳，向左侧偏斜，伴口齿不清，无头痛恶心呕吐，无意识不清，无四肢抽搐，我院急诊，收治入院。

 既往史：

患者有高血压史十余年，最高时达180/120mmHg，平日血压控制不详，否认有糖尿病史，否认冠心房颤史。

体格检查：

神清，口齿欠清，对答切题，双眼球活动度好，眼震（-），左侧视野缺损，

左侧鼻唇沟略浅，伸舌左偏，颈软，左侧上肢近端肌力IV0，远端肌力III0

;左下肢近端肌力IV0,远端IV0,右侧肢体肌力V0

双侧肢体肌张力等对，左侧巴氏症（+）,左侧偏身感觉减退,BP160/90mmHg。

辅助检查：

头颅CT示：

颅内未见明显高或低密度影。

分析思考 1请做出诊断及诊断依据？

还需进行何种检查以进一步明确诊断？

              2需与哪些疾病相鉴别？

              3治疗原则是什么？

参考答案 

1诊断：

脑梗塞（右侧内囊）。

     诊断依据：

（1）患者，男性，79岁，有高血压史十余年，本次发病以左侧肢体乏力5小时，伴口齿不清为特点，起病于平静状态，发病较急，有恶心，呕吐，无头痛，无意识不清，这与脑梗塞起病特点相符合。

（2）体检：

口齿欠清，左侧偏盲，左鼻唇沟浅，伸舌左偏，颈软，左侧肢体肌力下降，左侧偏身针刺觉下降，左侧巴氏症（+），患者有典型的“三偏”症状，这与内囊处梗塞症状相符合。

               （3）头颅CT未见明显高或低密度影，由于患者行CT时仅发病6小时，而CT显示梗塞灶以48-72小时最清楚，目前尚未表现出来，72小时后，再行头颅CT，梗塞病灶，以进一步定位诊断。

2鉴别诊断：

（1）脑溢血：

患者多50岁以上，有高血压，糖尿病等脑血管硬化基础，发病多于活动或情绪激动时，发病较突然，血压可明显升高，发病后可出现头痛恶心，呕吐等颅内压增高表现及偏瘫失语等局灶体征，头颅CT可示：

颅内高密度影，本患者发病也较急，但无颅内高压表现，发病时血压无明显升高，于安静时发病，且CT未见出血灶，故可基本排除。

（2）脑栓塞：

多见于风心房颤或冠心房颤，一般起病急骤，瞬时即达高峰，一般缺血范围较广，故半数以上的患者会出现程度不等的意识障碍，及偏侧肢体的完全性瘫痪，本患者无风湿病史，无房颤史且发病无如此急，故基本上不考虑。

3诊疗原则:

（1）一般处理：

病人卧床休息，注意防止褥疮呼吸道感染维持水电解质平衡。

（2）调整血压：

一般使血压维持在150/90mmHg左右。

               （3）溶栓治疗：

由于患者发病于6小时以内，故可用γ-tPA治疗。

               （4）抗凝治疗：

防止血栓继续发展，可用速避凝0.4ml 脐周皮下注射Bid                （5）扩容降低血粘度：

低右+丹参治疗，一疗程为两周。

                （6）防治脑水肿：

20% 甘露醇 静脉滴注。

                                                                        许建忠   

病例四 

病史摘要 

患者男，49岁。

于入院前三天工作疲劳后出现右颞部持续胀痛，当时未予诊治，入院前一天夜间起床上厕所时觉左侧肢体活动不利，不能站立，伴恶心、呕吐及头痛。

但无意识障碍，无头昏，无肢体抽搐。

来医院急诊。

既往史：

十年前发现心脏病（具体不详），EKG示早博。

体格体检：

T36.9oC  P60次/分   R18次/分   BP14/10Kpa   心肺（-） 

神经系统检查：

神清，言语含糊，两眼向右侧凝视，左鼻唇沟浅，伸舌左偏，两眼闭合

好，皱额好，左侧肢体肌张力下降，左侧肢体肌力00，左侧Babinski（+）

，左偏身针刺觉减退。

视野检查不合作。

辅助检查：

头颅CT：

右侧大脑颞顶区大面积低密度灶。

          头颅 MRI：

右侧大脑颞顶区部T1W低信号，T2W高信号，中线结构明显                      左移，右侧脑室明显受压变形。

           双侧颈动脉超声：

双侧颈动脉供血未见异常。

           EEG：

边缘性异常EEG。

     分析思考：

1. 全面诊断并提出证断依据。

 2. 应与哪些疾病鉴别，如何鉴别。

 3. 何种治疗措施。

                  参考答案 

1. 诊断：

脑梗塞（右侧大脑颞顶区）（注：

大面积脑梗塞）。

 诊断依据：

1） 患者于睡眠时发病，即在安静状态下起病，且症状有进行性加重表现。

 2） 起病时血压正常。

3） 体检表现：

神清，言语含糊，两眼向右侧凝视，左侧中枢性面瘫表现（左皱额好，左闭

眼好，左鼻唇沟浅，伸舌左偏），左肌张力下降，左侧肢体肌力00, 左偏身针刺觉减退，左侧Babinski（+）。

4） 头颅CT：

右侧大脑颞顶区大面积低密度影。

头颅 MRI：

右侧大脑颞顶区部T1W低信号，T2W高信号，中线结构明显左移右侧脑室明显受压变形。

2应与脑出血、颅内占位鉴别。

1） 脑出血：

a.病史特点：

急性起病，数分钟或数小时内病情发展至高峰，多在情绪激动、用力、血压骤升等情况下发病。

发病前及发病过程中通常有头痛伴呕吐，有时呕吐物呈咖啡色（应激性溃疡），更有甚者昏迷不醒。

多有高血压史。

             b.头颅CT：

示高密度影。

以此可与本病相鉴别 2） 颅内占位（肿瘤性）：

多病程较长，有慢性头痛病史 ，并逐渐加重，伴有恶心、呕吐（常

呈喷射样），视肿瘤部位不同，有些可表现为人格改变、进行性痴呆、内分泌紊乱、幻听、幻视等。

体检可有局灶性神经功能缺损体征（由肿瘤部位决定），眼底大多见视乳头水肿。

头颅CT增强或头颅MRI可示占位影。

3治疗措施：

抢救措施：

a低右，丹参降低血黏度，改善微循环。

                      b.甘露醇、甘油、甘油果糖及激素减轻脑水肿。

                       c.抗凝治疗（低分子肝素）。

                      d.血管扩张剂（如钙离子拮抗剂 尼莫地平）。

                       e.适当应用抗生素预防感染。

                       f.对症处理。

            恢复期的治疗：

a.加强患肢的功能锻炼，减轻后遗症。

                          b.加强翻身，拍背，防褥疮，肺部、 泌尿系统感染。

                                                                          曹炯  

病例五 

典型病例 

患者女，82岁。

右侧肢体活动不利一天入院。

患者于入院当天做家务时突然倒地，呼之不应，右侧肢体不能活动，无口吐白沫，无四肢抽搐及二便失禁，即来院急诊。

追问病史，患者有冠心病、房颤史十余年，平时口服地奥心血康等药物。

体格检查：

T36.60C    P76次/分   R22次/分   BP22/14Kpa 

两肺呼吸音略粗，未闻及干湿罗音。

心浊音界向左侧扩大，HR80次/分，律不齐，各瓣膜未闻及杂音，腹平软，双下肢无浮肿。

神经系统检查：

神志朦胧，呼之能睁眼，双眼向左侧凝视，双瞳孔等大等圆，直径0.15cm,对光反射（+）。

右侧鼻唇沟略浅，伸舌不合作。

颈软，右侧肢体肌张力〈左侧，肌力检查不合作，左侧肢体见自主活动，右侧肢体未见自主活动，右侧Babinski（+）、Chaddock（+）。

左下肢病理征（-）。

辅助检查：

头颅CT：

左侧颞顶枕部片状低密度影。

           EKG：

房颤，室率82次/分，ST-T改变。

 分析思考：

（1）该患者的诊断及诊断依据。

（2）鉴别诊断。

（3）抢救、治疗措施。

参考答案：

1.诊断 ⑴脑栓塞（左侧颞顶枕）。

        ⑵冠心病（心律失常型）慢性心房纤维颤动。

诊断依据 ⑴脑栓塞：

患者起病快而突然，数秒内即发展到高峰，发病前无明显诱因及前

驱症状，根据其发病特点符合脑血管意外中的脑栓塞。

根据体检结果：

患者突然意识障碍，双目向左凝视，右侧鼻唇沟变浅，右侧肢体偏瘫，右侧病理征（+），病灶定位于左侧大脑半球，结合CT检查结果提示位于左侧颞顶枕部，且为缺血性表现。

另外，患者既往史中有多年冠心病房颤史，具备栓子形成的条件。

          ⑵冠心病（心律失常型）慢性房颤，结合患者既往病史及ECG检查结果可确证。

2.鉴别诊断：

（1）血栓形成性脑梗塞：

起病较缓慢（以小时和天计算），呈进行性发展，多无意识障碍。

既往可有TIA发作史，并有动脉硬化或血栓形成的基础，伴有脑外器官病变表现。

该患者虽有动脉硬化的基础，但其他病程特点均不符合。

（2）脑出血：

发病过程较急（以分钟和小时计算），有情绪激动、用力、血压骤升等诱发因素，伴明显头痛、呕吐，并有神经系统定位体征，脑脊液压力升高，含血，CT上可见相应部位的高密度影，以上各点与本患者病情特点不符，基本可排除。

 （3）蛛网膜下腔出血：

发病较急（以分钟计算），头痛明显，常有剧烈呕吐，体检可见颈项强直，但无明确的神经系统定位体征，脑脊液检查为血性，压力升高；头颅 CT：

蛛网膜下腔出血、脑室、脑沟可见高密度影，该患者无以上特点，不予考虑。

3.治疗措施：

（1）抢救性治疗：

i.低右+丹参降低血黏度，改善微循环。

                 ii.血管扩张剂如尼莫通：

在急性期内使用（24小时内）。

                  iii.脱水药物及激素：

减轻病变周围脑水肿，降低颅内压。

                  iv.改善循环功能，控制血压。

                 v.由于患者栓子来源最可能为心源性，其形成的充血性梗死区极易出                     血，故抗凝治疗暂不应用。

（2）长期治疗：

i.加强患者患侧肢体活动，减轻后遗症。

               ii.防治心脏病是防治脑栓塞的重要环节，故患者病情稳定后仍需积极治疗                  冠心病、房颤。

                                                                          方晶  

病例六 

病史摘要 

患者女，41 岁。

入院前一天下午做家务时突然出现刀劈样剧烈头痛，于地段医院检查未发现异常即回家，回家后觉头痛加剧,伴喷射样呕吐二次,即送我院急诊，拒绝腰穿检查，予甘露醇补液后稍好转，回家，次日又因头痛呕吐再来我院，腰穿检查发现异常，即收入病房。

体格检查：

神志清，颈部抵抗，颅神经（-），眼底未见异常，四肢腱反射迟钝，四肢

肌张力等对，肌力V0，双侧克氏征（+）

，双下肢病理征（-）。

BP140/80mmHg。

 辅助检查：

⑴CSF：

深粉红色（三管）细胞总数27000×106/L，WBC 5×106/L，其余均为RBC，单核34%，多形核66%，糖2..4mmol/L，蛋白0.78g/L，氯化物130mmol/L。

          ⑵头颅CT：

各脑沟及双侧裂池见高密度影。

 分析思考：

1. 诊断、诊断依据及可能的病因。

 2. 根据病情作出必要的鉴别诊断。

 3. 治疗措施及如何进一步检查。

参考答案：

1.诊断：

蛛网膜下腔出血。

诊断依据：

⑴ 各年龄均可发病，颅内动脉瘤破裂多在青年以后。

           ⑵ 绝大数病例为突然起病，可有用力或情绪激动等诱因。

           ⑶ 起病最常见症状为突然剧烈头痛，恶心，呕吐。

            ⑷ 体征主要表现为脑膜刺激征。

           ⑸ 辅助检查：

CSF：

外观均匀血性，镜检可见大量红细胞，蛋白含量常增高，而糖、氯化物量正常。

头颅CT：

脑沟、脑室可见高密度影。

 可能病因：

动脉瘤或血管畸形破裂，为蛛血最常见的病因，约占57%，尤其是中青年患者，更要考虑动脉瘤畸形或血管畸形破裂引起的出血。

2.鉴别诊断：

⑴各种脑膜炎：

均有头痛，呕吐，脑膜刺激征，但起病不似“蛛血”急骤，开始时即有发热，脑脊液检查可明确鉴别。

           ⑵高血压性脑出血引起继发性蛛血：

此类病人意识障碍症状较严重，有明显的脑实质受损的定位体征，且在起病时即出现，头颅CT可帮助鉴别。

 3.治疗措施：

⑴降颅压：

绝对卧床4~6周，避免引起血压及颅内压增高因素，适当应用止痛剂及镇静剂。

适当限制入水量，甘露醇及甘油果糖脱水降低颅内压，有抽搐发作可予抗痉药物，血压过高可予药物控制。

⑵防止并发症：

a.防止继发性动脉痉挛（尼莫通）。

 b.防止应激性溃疡（泰胃美等制酸剂）。

c.防止继发感染，如肺部，褥疮等（若发生予抗感染治疗）。

 d.注意水电解质平衡。

 ⑶去除原发病因：

病情稳定后，可作脑血管造影，以发现颅内动脉瘤或脑血管畸形，并积极争取外科手术，以防再次出血。

                                                            万里明  

病例七 

病史摘要 

患者男，33岁。

入院前三周双眼充血，外院眼科就诊，诊断为“结膜炎”，用氯霉素、利福平眼药水治疗，一周左右好转。

入院前一周，左前额部发红，第二天局部出现疱疹，未去就诊。

入院前一天，发热T380C，伴有持续性头痛，恶心及呕吐。

88年1月，患急性肝炎。

体格检查：

T380C ，P100次/分，BP16/10mHg，神志清，颅神经（-）

，四肢肌力50，腱反射（++），颈部抵抗，克氏症（+），病理反射未引出。

左前额部见成簇疱疹，部分结痂。

辅助检查：

腰穿，CSF压力200mmH20，WBC50×106/L，蛋白0.65g/L，糖3.0mm0l/L，氯化物130mmol/L，EEG：

轻中度弥漫性异常。

皮肤科会诊：

左前额部为带状疱疹。

分析思考：

1. 请作出诊断并提出诊断依据。

 2. 须与哪些疾病相鉴别。

 3. 治疗原则。

参考答案 

1.诊断：

带状疱疹病毒脑炎。

 诊断依据：

（1）带状疱疹病毒属脱氧核糖核酸疱疹病毒，感染后可存在于脊神经背根神经节及三叉神经节细胞内，当机体免疫功能低下时，可沿感觉神经下行传到相应皮 

肤引起皮疹，沿神经上行，进入中枢神经系统，可引起脑炎或脑膜炎。

患者于结膜炎及皮肤带状疱疹后出现发热、头痛，故考虑为带状疱疹病毒脑炎。

（2）患者带状疱疹感染后出现发热，头痛，脑膜刺激症，腰穿CSF压力增高，白细胞及蛋白增高，脑电图：

弥漫性异常，符合脑部炎症的表现。

 2.鉴别诊断：

（1）化脓性脑膜炎：

一般全身感染症状明显，发病前常有细菌感染史，腰穿CSF中白细

胞明显增高，一般在（1000~10000）×106/L，蛋白增高明显，糖、氯化物降低，且50%病例CSF中找到致病菌。

本患者脑脊液与此不符。

（2）乙型脑炎：

多发生在夏秋季节，由蚊或其他吸血昆虫传播，临床上有高热，抽搐，

意识障碍，脑膜刺激症及其他神经系统特征，腰穿CSF白细胞常在（100~500）× 106/L ，上述表现与本患者不符。

（3）蛛网膜下腔出血：

起病急，头痛呈刀劈样，体检有明显脑膜刺激症状，腰穿脑脊液

检查呈均匀血性，以此可与本患者相鉴别。

 3.治疗原则：

     ⑴降低颅内压：

20%甘露醇静脉滴注。

     ⑵激素：

地塞米松 10mg/日静滴，二周后改口服强的松，并逐渐减量，或甲基强的       送龙240mg/日，冲击治疗，3~5天后停药。

      ⑶抗病毒：

阿昔洛韦口服，病毒唑静滴。

     ⑷抗菌素：

如有继发感染皆可适当加用抗生菌素。

                                                                       周翠娟  

病例八 

病史摘要 

患者女，29岁。

入院前4天开始发热，鼻塞，流涕，咽痛，白细胞8.0×109/L,中性80%，当地医院拟诊“上呼吸道感染”，给予青钠640万u治疗，入院前一天晚11时许，突然双下肢乏力，不能行走，排尿困难，急诊转来我院。

体格检查：

T390C，P110次/分，R24次/分，BP16/11Kpa。

颅神经（-）