医疗质量安全管理与持续改进实施方案最终版Word文档格式.docx

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建立健全医疗技术风险防范、控制及追溯机制，完善重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施。

按规定报告处理医疗事故、纠纷等不良事件。

　　六、加强重点部门及重点岗位的管理。

各质量安全执行及监管部门高度重视急诊科、ICU病房、新生儿病房、血液净化室、手术科室和麻醉科、手术室、中心供应室、护理管理、病理科、医院感染控制十项工作重点，以及其他重点部门科室（门诊、输血科、感染疾病科、临检、药事、病案管理等）的管理，制定可行的质控、监管计划和措施，重点查找医疗安全隐患和薄弱环节，加强整改，每月有检查、有监控记录。

　　七、依法加强医疗技术管理，遵守高危、敏感技术准入规定，严格医疗技术和人员资质准入、分级管理和监督评价管理。

建立医疗技术风险预警机制，完善并实施医疗技术损害处置预案，对新开展医疗技术进行安全、质量、疗效等全程追踪管理与评价。

　　八、充分学习、应用临床路径、单病种质量控制标准、循证医学等现代医学理论、科学管理手段，指导制定患者的医疗护理诊疗方案，规范临床医疗工作和医疗行为，合理利用卫生资源，保证并持续改进医疗质量。

　　九、坚持以病人为中心，强化以人为本的服务理念，增强病患服务意识，不断改进医疗服务，优化就医环境，简化服务流程，提高工作效率，加强沟通随访，改善医患关系，维护患者利益，实现医疗服务规范化、人性化。

　　十、切实加强临床一线科室的医疗服务质量，确保安全性和有效性。

各科室依据医院《医疗质量安全管理与持续改进实施方案》，结合本科室工作实际，制定切实可行的《医疗质量安全管理与持续改进计划》，并在实施过程中不断完善。

　　十一、主要专业部门医疗质量安全管理与持续改进

（一）非手术科室

（二）手术科室

　　（三）门诊

　　（四）急症

　　（五）重症监护病房

　　（六）感染性疾病科

　　（七）临床检验

　　（八）病理

　　（九）医学影像

　　（十）药事

　　（十一）输血

　　（十二）医院感染

　　（十三）质管办（病案）

　　（十四）介入诊疗

　　（十五）血液净化

　　（十六）新生儿病室

　　（十七）护理

（一）非手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案

　　检查标准1：

实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。

　　考核方法及改进措施：

全面推行《患者病情评估及告知制度》，由中级以上资质主管医师填写。

普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。

诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历须中有记录。

　　检查标准2：

加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。

明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知情同意书完备。

由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰责任分工。

科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。

　　检查标准3：

落实三级医师负责制，加强护理管理。

严格执行《三级医师负责制度》，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责制，逐级负责，逐级请示。

各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量确定各级医师查房时间，由质控、医务部门不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、评价。

　　检查标准4：

规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。

按照《抗菌药物临床应用指导原则》及济南市中心医院制订的《抗菌药物分级管理实施细则》，规范科室抗菌药物的应用，由质检及临床药学制定相应的检查落实方案，有整改通知，有落实及改进的措施及记录。

　　检查标准5：

有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；

严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。

各专业制定本专业的危重病人抢救流程，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须≥80%。

规范三级医师报告制度和相应职责，规范不良事件报告制度和信息反馈制度。

并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。

　　检查标准6：

按手术诊疗管理有创诊疗操作。

各临床科室所开展有创诊疗操作，要在设施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手术管理水平，建立定期自查、考核、评价机制。

建立健全医疗技术、有创诊疗操作和人员资质的资格准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。

　　检查标准7：

开展重点病种质量监控管理。

　　考核方法及改进措施措施：

分别制定本专业常见病、多发病及并发症少的单发病病种质量控制计划，实行一定时段内所有病例质量考核。

结合临床诊疗实际，应用相应临床诊疗路径、指南、单病种质量控制标准，规范医疗工作。

要求质量控制病种诊断与鉴别诊断明确，治疗方案恰当，检查处理适宜，用药合理安全，急重症处理及时、有效。

急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、缺血性脑卒中、膝髋关节置换、冠状动脉旁路手术，是必须实行单病种质量监控的病种。

（二）手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案

整诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查、治疗、手术计划及方案调整、分析在病历须中有记录。

实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。

各手术科室制定本专业的手术分级管理制度，并对临床医师的手术实行分级管理，按手术权限实施手术。

按规定实行重大手术报告、审批制度，有原始资料记录。

由科室、职能部门检查落实情况，反馈、改进。

　　检查标准3:

加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。

术前：

诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。

术中：

手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。

术后：

观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。

提高术前诊断与病理诊断相符率。

各手术科室应建立围手术期质量控制的工作规范，加强术前、术中、术后环节控制力度，建立大中型手术术前讨论、医患沟通（谈话）、重大手术术前医疗技术损害预警告知等制度，要求全面、细致，病历中详细记载，准确记录。

　　检查标准4:

麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察。

麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序规范，重点术前查房与术后访视，针对不同麻醉要求和病人具体病情进行分类管理，有麻醉意外应急预案，规范复苏及出手术室标准，建立复苏全程观察记录，提高麻醉安全性。

　　检查标准5:

由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰其分工。

科主任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行中病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。

　　检查标准6:

各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量能确定各级医师查房时间，由质控、医务部门不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、落实。

　　检查标准7:

按照《抗菌药物临床应用指导原则》及济南市中心医院制订的《抗菌药物分级管理实施细则，规范科室内抗菌素应用，由质检及临床药学制定相应的检查落实方案，有整改通知，有落实及改进的措施及记录。

　　检查标准8:

规范三级医师报告和职责，以及不良事件报告制度和信息反馈制度。

　　检查标准9:

采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院

对诊断明确、符合手术指征的部分病人，在收住院之前做好相应术前准备，并预约住院日、手术日。

手术科室实行节假日正常排手术制度。

规定住院病人三日内由主管医师提出诊

　　断及处理意见，积极备术。

　　（三）门诊医疗质量安全管理与持续改进方案

　　检查标准1:

门诊环境布局和诊疗流程合理，服务设施齐全方便，符合医院感染预防与控制要求。

　　考核方法：

以实地查看考核为主。

考查主要指标：

（1）所有门诊挂号、划价、收费、取药等服务窗口病人及家属等待时间≤10分钟；

（2）门诊所有检验、心电图、超声及放射影像等常规检验检查项目，自检查始到出具结果时间≤30分钟；

　　（3）生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时。

　　改进措施：

（1）重点做好门诊网络和设备突然出现故障、就诊病人突然增加等紧急情况下处理预案。

（2）完善和公示医疗服务收费价目表、挂号收费标准、门/急诊就诊流程图、门诊就诊注意事项等。

　　（3）完善门诊就诊路标与指示牌，做到醒目、易懂、准确、规范。

　　（4）配合院感染办公室做好院内感染预防和控制工作。

　　检查标准2:

有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度。

（1）检查首诊负责制度和科间会诊制度，检查落实情况以抽查门诊病历为主。

（2）分诊和导诊服务检查以实地查看和提问为主。

（1）完善和落实便民服务措施，加强门诊导诊人员、分诊人员的素质培训，加强门诊各项咨询服务，做到仪表端庄，用语规范，导诊专业，服务热情。

（2）门诊接待工作，对门诊病人及家属的投诉和意见做到件件有落实。

依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。

（1）检查普通门诊、专科门诊、专家门诊职责。

（2）查看普通门诊、专科门诊、专家门诊排班表。

　　（3）普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60％。

（1）完善和督导门诊各项规章、制度、职责的健全和落实，落实门诊首诊负责制、门诊疑难病会诊制，提高门诊确诊率。

（2）确保副高以上医生就诊率，正（副）主任医师占门诊医师率≥60%。

　　（3）完善和公示当日门诊医师一览表，并在各科室张贴病人就诊流程图，以指导病人明明白白就医。

　　（4）依据工作量及就医需求，合理安排专业技术人员坐诊，提高门诊确诊能力。

建立门诊质控组织，落实医疗文书书写规范，有书写质量监控措施。

（1）查看门诊质控组织。

（2）查看落实医疗文书书写质量监控措施。

　　（3）门诊质控组织的活动记录。

（1）建立门诊医疗质量安全管理质控组织。

（2）完善落实医疗文书书写质量监控措施和记录。

　　（3）设立门诊管理关键性指标：

①门诊量；

②病人投诉情况；

③门诊患者满意度统计表；

④各专业医生日工作量一览表；

⑤副主任医师以上承担普通门诊工作一览表；

⑥法定传染病报告情况一览表。

建立门诊行政查房制度，通过检查、分析、评价、反馈、整改等措施，持续改进门诊医疗服务质量。

制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。

查看《门诊就诊病人紧急情况处理预案》及调度备案。

　　定期对门诊所有医务人员进行预案的培训和演练，做到人人知晓、人人会做。

开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要，方便患者就医。

（1）开设糖尿病、老年病、高血压、营养、疼痛、心理咨询等专病特色门诊，提供人性化服务。

（2）患者对医师、护士、药房、检验、放射工作人员服务满意度≥90％。

（1）进一步加强疼痛、心理咨询、营养等专病门诊，新开设糖尿病、老年病、高血压专病门诊。

（2）拓宽门诊服务功能，以疾病为主导转移到以健康为主导，从单个病人转移到群体为中心，以医疗为重点转移到防治并举，以医院为基础转移到医院和社区并重，从医学转移到众多学科和全社会参与。

　　（3）加强健康教育工作，使我院门诊、病区、社区健康教育工作形成合力，工作上台阶、上水平。

严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。

（1）查看传染病预检分诊有关制度。

（2）法定传染病报告率100％。

（1）加强传染病防治知识和技能的培训，定期督查和考核科室有关传染病防治的法律法规学习及业务培训情况。

（2）定期检查传染病疫情报告工作，完善门诊传染病报告制度，充分应用网络直报，做到切实执行，层层落实，做到疫情漏报率为零。

　　（四）急诊医疗质量安全管理与持续改进方案

急诊科独立设置，急诊专业队伍稳定，人员相对固定，设备设施完备，布局合理，满足急诊工作需要，符合医院感染控制要求。

　　考核方法改进措施：

（1）急诊专业设内、外、儿、妇、眼、耳、口、皮专业，满足工作需要。

（2）专业队伍相对固定，确保急诊观察床位大于核定床位的2%，监护床位大于核定床位的1%，固定人员按核定床位的1%设置，副高以上人员大于1/3的标准。

　　（3）根据急诊工作的要求，不断优化工作流程，不断满足急诊病人的需要。

　　（4）每月召开质量管理与持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。

急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持或指导，不断提高急危重症患者抢救成功率。

科室质控小组每月检查急诊医师专业培训记录、资料和急诊抢救工作记录，查看标准执行情况。

（1）坚持岗前培训制度，急诊医师须经过急诊专业培训后上岗；

（2）值班医师胜任急诊抢救工作，急诊抢救工作做到由主治医师以上（含主治医师）主持或指导下进行，加强三级查房制度的落实，加强急危重病人的知情告知制度的落实。

急救设备、药品处于备用状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏急救技术。

实地查看急救设备是否定位放置；

查看急救设备、药品的交接班记录；

查看维修保养记录及设备的调配方案；

现场查看各种无菌包及治疗盘的使用情况；

现场查看救护车车况及随车必备抢救设施、物品情况；

查看医护人员技能培训计划和记录；

查看质控小组抽查情况记录。

（1）急诊抢救设备每天有专人负责，做到定期检查、保养、维修并记录交接班记录，保障设备性能良好，处于应急状态。

按照要求建立各类设备的应急调配预案，以备应急使用。

严格执行急救药品的交接班制度。

（2）医用救护车满足需要，处于应急状态，车载设备齐全（车内必备担架、氧气、急救箱、抢救药品等，完好率100%）

　　（3）每季度组织医护人员进行急救技能培训和考核，保障正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏急救技术，不断提高急救技能。

加强急诊质量全程监控与管理，落实核心制度，尤其是首诊负责制、急诊交接班制度和会诊制度的落实，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力，建立急诊“绿色通道”，科间紧密协作。

建立与医院功能任务相适应的重点病种（创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等）急诊服务流程与规范，保障患者获得连贯医疗服务。

检查急诊质量全程监控与管理文件；

定期抽查急诊抢救5分钟内抢救措施到位情况；

查看重点病种（创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等）急诊服务流程与规范文件的建立情况，查看质控小组抽查情况记录。

（1）按照要求急诊科设置为独立的医疗区域，有专用出入通道，标志醒目，无障碍，通道衔接通畅，设置了急诊导医，不断完善急救工作流程。

（2）加强核心制度落实，尤其是首诊负责制、急诊交接班和会诊制度的落实，任何科室不得拒绝和推诿病人，跨科病人由首诊科室负责或协商解决，科质控小组定期检查执行情况。

　　（3）急诊科每天必须保证三级医师查房，对于新来的急危重病人，必须及时请上级医师查房，指导诊治，确保急危重病人抢救成功率≥80%。

　　（4）建立创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中急诊服务流程与规范，保证急诊抢救工作及时，确保完成5分钟内抢救措施到位、急诊留观时间≤72小时、院内急会诊到位时间≤１０分钟的各项质量指标

　　（5）急诊检验、放射、输血、药房、B超按照要求24小时接诊，会诊、留观、手术、住院、转诊等环节职责明确，落实规范。

加强急诊留观患者管理，提高需要住院治疗急诊患者的住院率，急诊留观时间平均不超过72小时。

质控小组定期抽查留观病历，对留观登记本定期进行抽查、统计，达到急诊留观时间平均不超过72小时的标准，查看质控小组抽查情况记录。

（1）严格按照标准做好留观病历病程记录，首次记录由首诊医师完成，病志中必须记录生命体征及重要阳性体征，记录每24小时不少于2次，急、危、重症随时记录；

24小时内要有上级医师查房意见；

交接班、转科、转院等应有病程记录、有详细的会诊记录和急诊留观医师执行记录；

留观72小时应有病情小结；

病人离开时应记录去向；

每月组织死亡病例讨论。

　　质控标准6：

急诊抢救医疗文书书写规范、及时、完整。

质控小组定期对急诊抢救医疗文书的书写是否规范、及时、完整进行抽查，并记录抽查情况。

（1）经常性开展急诊抢救医疗文书书写的规范性、及时性、完整性的重要性的教育。

要求首诊医师对患者要进行全面检查，及时确诊，合理治疗，并按要求书写门（急）诊病历，做到不推不拖；

对疑难重症应祥细检查，并及时请上级医师会诊；

遇有多处复合性创伤时，应由首诊医师和有关科室共同给予急救处理；

危重患者首诊医师负责转送急诊科进行抢救，情况危急者，首诊医师负责组织就地抢救；

凡应收治的特殊抢救病人，如收人科室确有困难，首诊医师应报告医务科和总值班，该部门人员有权临时吩咐有关科室先行治疗，该科不得拒绝；

首诊医师有事离岗时，应将所负责的患者交予其它医师负责。

（2）及时进行充分、有效的医患沟通，履行患者的知情权、选择权，必要时签字。

急诊门诊病人的转归要记录到急诊病历上。

　　（3）急诊门诊处方药严格按照规范书写，姓名，性别，时间，科室，诊断要写清晰，无漏项；

每张处方不能多于5种药品（包括液体）；

处方上不能写化学符号和代码；

诊断处严禁写“取药”。

　　质控标准7：

落实医患沟通制度，进行医患沟通时，应当使用患者及其家属易于接受的方式和理解的语言，应当保护尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利。

　　考核方法与改进措施：

（1）加强急诊医护人员医患沟通制度的学习和落实，提高沟通质量。

（2）“知情同意”的决定要记入患者病历，注明日期，并要告知患者预期的效果、潜在的不适和风险等信息，有医患双方签字。

　　（3）在手术、麻醉、使用血制品、特殊检查、特殊治疗、特殊材料及其他高危治疗和操作前，应履行告知义务。

　　（4）要告知患者他们的情况、治疗计划、治疗效果（潜在的好处）和缺点，恢复期可能产生的问题和不治疗可能的结果。

　　（五）重症监护病房医疗质量安全管理与持续改进方案

重症监护病房布局合理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科间紧密协作，保障诊疗工作需要。

查看人事资料和证书，查看落实ICU医护人员准入制度情况。

（1）加强重症监护病房能力建设，做到布局合理，床位设置和人力资源配置专业化、合理化。

达到床位与医师之比1:

1，ICU床位≥6张，使用率≤80%的质量指标，确保临床工作需要。

（2）重症监护设备每天有专人检查，做到定期检查、保养、维修并做好交接班记录，保障设备性能良好，处于应急状态；

按照要求建立各类设备的应急调配预案，以备应急使用；

严格执行急救药品的交接班制度

　　（3）每月召开质量管理与持续改