临床药师培训知识点Word文档下载推荐.docx

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8、4g葡萄糖配伍1u胰岛素。

二、溶媒

1.生理盐水：

奥美拉唑（100ml）、依达拉奉、泮托拉唑、青霉素钠、呋塞米、依托泊苷、α-硫辛酸注射液

2.100mg蔗糖铁用100ml生理盐水稀释，静滴、静注，每周最多3次。

3.两性霉素B必须用5%葡萄糖注射液稀释（不可用氯化钠注射液，两者会产生沉淀），其中也不可加入任何电解质。

4.异丙肾上腺素注射液应使用5%GS200-300ml内缓慢静脉滴注

5.胺碘酮仅用等渗葡萄糖溶液配制胺碘酮仅用等渗葡萄糖溶液配制，当溶液浓度大于3mg/ml时，可能增加静脉炎的发生率，

6.多烯磷脂酰胆碱严禁用电解质溶液（生理氯化钠溶液、林格液等）稀释。

（kcl）

7.中/长链脂肪乳注射液不宜与电解质、药物或其它附加剂在同一瓶内混合。

8.参麦注射液（20ml/瓶）：

本品应单独使用，严禁与其他药品混合在同一容器中配伍使用；

考虑到参麦注射液只能用5%葡萄糖注射液（250-500ml）稀释后使用，而患者的血糖水平又较高，是否使用参麦注射液50ml/瓶的规格，单独静脉滴注，滴速建议控制在15-20滴/分钟。

9.地塞米松几乎不容易水，与甘露醇混合使用时，可能析出甘露醇结晶

三、用法用量

1、头孢他啶老年患者剂量减至正常剂量的2/3-1/2，一日最高剂量不超过3g。

（成人2-6g）

2、地高辛般用法用量为0.125mgqdpo

3、甲氨喋呤用法每周1-2次

4、克霉唑阴道片应每三日用一次,每次一片外用

5、头孢曲松日最大剂量为4g。

6、达比加群80岁及以上年龄的患者治疗剂量为110mgbidpo。

由于肾功能损伤在老年患者中很常见，在开始治疗前应通过计算肌酐清除率对肾功能进行评估。

7、头孢美唑钠针属时间依赖性抗菌药，应一日两次给药

8、化脓性脑膜炎时美罗培南的剂量是40mg/kg/次，每8小时一次，该患者单次剂量不足。

9、达肝素钠剂量需依据患者体重范围调整剂量，治疗剂量为100IU/kg，每日二次或200IU/kg，每日一次。

10、青霉素为时间依赖性抗菌药，应每日多次给药（2-4次），此处将一日剂量一次给予不适宜。

11、甲硝唑用药频次不当，甲硝唑应8小时给药一次，给药频次不符合药代动力学特点。

12、醒脑静注射液说明书静脉滴注每次10-20ml。

13、盐酸羟考酮缓释片给药频次应为q12h，

14、两性霉素B0.7-1.0mg/kg/d

15、根据指南，抗Hp感染，兰索拉唑应为bid，口服。

16、阿伦膦酸钠qw

17、奥美拉唑肠溶胶囊鼻饲，不可以，应正片吞服

18、单硝酸异山梨酯缓释胶囊掰开后破坏了其缓释作用，建议选择可以分剂量使用的单硝酸类缓释剂型。

四、围手术期：

1.预防时间为24h,不超过48h。

2.1类切口感染的主要致病菌有哪些？

金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌；

该患者有预防用药的指征么？

患者有补片植入，有预防用药指征；

如果该患者有使用指征，其用药时机是否正确？

术前0.5-1h，时机正确

3.药物选用不适应，根据《抗菌药应用指导原则2015版》，腹腔镜子宫肌瘤剔除术，使用一、二代头孢±

甲硝唑。

4.乳腺切除术，I类切口，无需预防用药。

如需，1-2代头孢。

五、代谢酶

1.氯吡格雷与奥美拉唑共同竞争CYP2C19，存在药物相互作用。

建议换用泮托拉唑。

2.克拉霉素为CYP3A4强抑制剂，可抑制辛伐他汀的代谢，提高其血药浓度，从而增加横纹肌溶解的风险。

3.不良相互作用：

左氧氟沙星+二羟丙茶碱，使茶碱血药浓度升高。

氨茶碱；

复方甲氧那明胶囊含有氨茶碱成分，左氧氟沙星属于喹诺酮类抗菌药，与茶碱类合用时可能由于细胞色素P450结合部位的竞争性抑制，导致茶碱类的肝消除明显减少，血药浓度升高，出现茶碱中毒症状。

故两者联用不适宜（3次）

4.氟康唑的肝药酶抑制效应可增加阿奇霉素和多潘立酮的浓度，因此增加了QT延长从而导致尖端扭转型室性心动过速的风险。

5.美罗培南与丙戊酸存在相互作用，不可同时使用。

6.帕尼培南-倍他米隆可使血液中丙戊酸的血药浓度下降，可能引起癫痫发作，两者禁止同时使用。

六、其他

1、喹诺酮类：

18岁以下儿童禁用氟喹诺酮类药物；

患者肾功能不全，左氧氟沙星主要经肾脏消除，有一定肾毒性，不宜使用左氧氟沙星剂量未调整，如确需使用，必须调整剂量。

左氧氟沙星，它与含铝、镁、铁、钙等制剂（铝碳酸镁）合用时，因可形成金属离子螯合物而减少吸收，药师交代患者必需合用时两者口服给药时间应间隔1～2小时）

莫西沙星用于尿路感染不合适（CCR35.6）。

莫西为第四代喹诺酮类，与第三代如左氧比较，期对阳性菌强，阴性菌不如左氧，而且其为肝脏代谢，在泌尿系统浓度较低，用于肺炎，皮肤感染等。

选用左氧、环丙合适。

左氧500mg，q48h，环丙，0.2g，qd

胺碘酮与莫西沙星有配伍禁忌，引起QT间期延长，可能会导致尖端扭转性室速不良反应的发生。

2、胰腺炎

胰腺炎患者腹痛应用哌替啶止痛，不能应用山莨菪碱，否则会诱发肠麻痹。

根据指南，重症胰腺炎可应用碳青霉烯类抗生素，万古霉素仅作用于阳性菌，且不能透过胰腺屏障，不能使用，可换用亚胺培南或美罗培南。

患者轻症胰腺炎，禁食、补液治疗，适当抑制胰腺分泌即可，无需应用抗生素及胰酶抑制剂及前列地尔改善微循环等。

但患者补液量偏少，轻症胰腺炎患者禁食情况下一般补液2000ml以上。

患者轻症胰腺炎，无需应用胰酶抑制剂以。

3、适应症不适宜：

注射用单磷酸阿糖腺苷用于治疗疱疹病毒感染所致的口炎、皮炎、脑炎及巨细胞病毒感染。

4、帕瑞昔布钠与依托考昔均为COX-2抑制剂，避免与其它任何非甾体抗炎药合用。

5、ARB与ACEI不建议联用，缬沙坦与培垛普利不联用。

6、联合用药不适应：

阿奇霉素与克林霉素存在相互作用。

两者同作用于细菌核糖体50s亚基，干扰细菌蛋白质合成。

两药作用靶位相同，联用产生竞争性拮抗，不宜同用。

7、吡格列酮属噻唑烷二酮类降糖药，有增加水钠储留的风险，不用于心功能III或IV级患者。

8、转化糖注射液，适用于需要非口服途径补充水分或能源的补液治疗。

尤其是有糖尿病患者的能量补充。

患者无此适应症。

9、应用大剂量维生素C可引起尿酸盐、半胱氨酸盐或草酸盐结石，因此，对肾结石或者应慎用维生素C；

10、维生素K1与维生素C混合易出现浑浊。

维生素K1为醌式结构，具氧化性，与具有还原反应性烯醇结构的维生素C配伍，可产生氧化还原反应，使两者疗效减弱或抵消。

11、凝血酶冻干粉属B级高危药品，仅供外用或口服。

12、阿糖对于患有由于肠胀气而可能恶化的疾病（如严重疝气、肠根阻、肠溃疡）的病人禁用。

13、结膜炎不宜用口服抗生素，可选用局部眼用药品例如：

氧氟沙星滴眼液

14、果糖主要在肝脏、小肠壁、肾脏和脂肪组织通过胰岛素非依赖性途径代谢，对于痛风及高尿酸血症患者为禁用。

患者有痛风病史，应禁用果糖。

15、泮托拉唑肠溶片为抑酸剂，与双歧杆菌三联活菌散联用可减弱其疗效，此处为联合用药不适宜。

16、硝苯地平控释片为钙通道阻滞药，与胺碘酮合用可进一步减慢窦性心律，加重房室传导阻滞。

故两者联用不适宜。

17、克林霉素主要用于革兰阳性菌和厌氧菌引起的感染，甲硝唑也主要针对厌氧菌，两者抗菌谱重叠，联合使用不当。

18、艰难梭菌腹泻，处理措施：

停用目前抗菌药物、甲硝唑0.5g，q8h静脉滴注和万古霉素0.5g，q6h口服治疗

19、二甲双胍，肾功能不全慎用、禁用。

碘造影，损伤肾功能，加重二甲双胍蓄积，造影前48h停用二甲双胍。

高血压相关

1.高血压水平分类

2.降压目标值

a）一般高血压患者，140/90mmHg以下；

b）65岁及以上老年人,150mmHg以下，如能耐受还可进一步降低；

c）伴有肾脏疾病、糖尿病和稳定性冠心病的,130/80mmHg以下;

d）脑卒中后,＜140/90mmHg

e）对急性期的冠心病或脑卒中患者，应按照相关指南进行血压管理

3.心血管风险水平分层

4.降压药物应用原则：

小剂量开始，优先选择长效制剂，联合用药、个体化。

5.常用降压药种类的临床选择

6.常见降压药物的不良反应

分类

不良反应

注意事项

CCB

反射性交感神经激活导致心跳加快、面部潮红、脚踝部水肿、牙龈增生

ACEI

干咳、低血压、皮疹，偶见血管神经性水肿及味觉障碍、高血钾。

肾功能损伤慎用，Ccr<

30减量。

定期监测血钾和血肌酐水平

ARB

高血钾

噻嗪类利尿剂

醛固酮类利尿剂

血钾降低，血钠降低，血尿酸升高

高血钾、肾损害

监测血钾

监测血钾、肾功能

B受体阻滞剂

支气管痉挛，心功能抑制、糖脂代谢

7.联合用药：

二联：

C+A、C+B、C+D、A+D

三联：

C+A+D

8.高血压合并血脂异常

他汀类：

注意肝功能异常和肌肉疼痛，检测血常规、转氨酶、肌酸激酶（CK）

9.抗血小板治疗

a）合并稳定性冠心病、心肌梗死、缺血性脑卒中或短暂性脑缺血史以及合并周围动脉粥样硬化疾病患者，需应用小剂量阿司匹林（100mg/d）进行二级预防

b）合并血栓症急性发作，如急性冠状动脉综合征、缺血性脑卒中或短暂性脑缺血、闭塞性周围动脉粥样硬化症时，应按相关指南的推荐使用阿司匹林，通常在急性期可给予负荷剂量（300mg/d），而后应用小剂量（100mg/d）作为二级预防。

c）高血压伴糖尿病、心血管高风险者（10年心血管总风险≥10%）可用小剂量阿司匹林（75～100mg/d）进行一级预防

d）阿司匹林不能耐受者可以应用氯吡格雷（75mg/d）代替。

10.血糖

a）中青年，空腹血糖≤6.1mmol/L，HbA1c≤6.5%。

餐后2小时血糖≤8.1mmol/L，

b）老年人，空腹血糖≤7.0mmol/L，HbA1c≤7.0%，餐后2小时血糖≤10.0mmol/L

11.健康教育

◆减少钠盐摄入（小于5g/d），增加钾盐摄入

◆控制体重

◆戒烟（男25g.女15g）

◆不过量饮酒

◆体育运动

◆减轻精神压力，保持心理平衡