放射科记录本支撑材料.docx
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放射科记录本支撑材料
检查时间
值班和交接班制度
疑难病例讨论制
度
医疗技术
准入制度
会诊
制度
查对制度
危重患者
抢救制度
医疗文书
管理制度
危急值
报告制度
1 月 10 日
查看 1 月 7 日交接
班本，交班及交班
本记录按要求落实；
夜班交班记录较简
单，已上报科委会
申请解决。
1 月 8 日疑难病例
讨论：
记录完善，
格式清晰，签到
完整。
2016 年申
请 2 项新
业务新技
术
在规
定时
间进
行会
诊
抽查一 CT 患
者，在登记、
检查时，分别
核查患者姓名、
性别、年龄，
检查部位。
无危重患
者。
报告质量欠
佳，存在漏
项现象。
详
见表（六）
抽查 2016 年 1 月 4
日，1 例危急值复核
后按要求登记并通知
临床医生。
1 月 17 日
查看 1 月 11 日交接
班本，交班及交班
本记录按要求落实；
夜班交班记录较简
单，已上报科委会
申请解决。
1 月 15 日疑难病
例讨论。
2016 年申
请 2 项新
业务新技
术
1 月
11 日
至 17
日间
无会
诊。
抽查一 CT 患
者，在登记、
检查时，分别
核查患者姓名、
性别、年龄，
检查部位
无危重患
者。
报告质量欠
佳，出现错
别字。
详见
表（六）
抽查 2016 年 1 月 16
日，2 例危急值复核
后按要求登记并通知
临床医生。
1 月 24 日
查看 1 月 22 日交接
班本，交班及交班
本记录按要求落实；
夜班交班记录较简
单，已上报科委会
申请解决。
1 月 22 日疑难病
例讨论。
2016 年申
请 2 项新
业务新技
术
在规
定时
间进
行会
诊
抽查一 CT 患
者，在登记、
检查时，分别
核查患者姓名、
性别、年龄，
检查部位
无危重患
者。
报告质量欠
佳，有两份
未审核。
详
见表（六）
1 月 17 日-24 日无危
急值。
2 月 5 日
查看 1 月 30 日交接
班本，交班及交班
本记录按要求落实；
夜班交班记录较简
单，已上报科委会
申请解决。
1 月 31 日疑难病
例讨论。
2016 年申
请 2 项新
业务新技
术
在规
定时
间进
行会
诊
抽查一 CT 患
者，在登记、
检查时，分别
核查患者姓名、
性别、年龄，
检查部位
无危重患
者。
1 份 CT 报
告发放不及
时。
详见表
（六）
抽查 2016 年 1 月 25
日，1 例危急值复核
后按要求登记并通知
临床医生。
核心制度落实情况管理组一
2016 年一月科内质控检查资料表
（一）
检查日期
审核制度
重点病例随访与反
馈制度
图像质量评价
急救等备用药品管
理
备注
1 月 10 日
抽查2016年1月7日
DR报告20份，5份
夜班门诊报告未审
核，但注明“夜班
急诊，随诊复核”
字样。
有重点病例（术后
病理反馈）记录，
按要求登记。
完成图像质量
检查记录及分
析改进措施。
专人管理，按要求
摆放，未发现过期
药品及消毒液。
本科室无“特
殊药品”
1 月 17 日
抽查2016年1月12
日DR报告20份，符
合审核制度。
有重点病例（术后
病理反馈）记录，
按要求登记。
图像质量检查
记录及分析改
进措施已完成。
专人管理，按要求
摆放，未发现过期
药品及消毒液。
本科室无“特
殊药品”
1 月 24 日
抽查2016年1月20
日DR报告20份，符
合审核制度。
有重点病例（术后
病理反馈）记录，
按要求登记。
图像质量检查
记录及分析改
进措施已完成。
专人管理，按要求
摆放，未发现过期
药品及消毒液。
本科室无“特
殊药品”
2 月 5 日
抽查2016年1月30
日DR报告20份，符
合审核制度。
有重点病例（术后
病理反馈）记录，
按要求登记。
图像质量检查
记录及分析改
进措施已完成。
专人管理，按要求
摆放，未发现过期
药品及消毒液。
本科室无“特
殊药品”
相关制度及管理要求落实情况管理组一
2016 年一月科内质控检查资料表
（二）
检查日期
关键环节
（有创诊疗操作）
重点部门
（导管室）
1 月 10 日
无穿刺患者。
CT、MRI室增强穿刺设备摆放有序。
1 月 17 日
无穿刺患者
CT机房内杂物凌乱，需整改。
1月24日
CT导向下穿刺1例（CT号：
ZC38558），有记录。
CT、MRI室增强穿刺设备摆放有序。
2月5日
CT导向下穿刺1例（CT号：
ZC39001），有记录。
CT机房（导管室）内杂物凌乱，需清理整改。
医疗质量关键环节、重点部分管理情况
2016 年一月科内质控检查资料表（三）
检查日期
临床技术操作规范落实情况
1 月 10 日
抽查 2016 年 1 月 7 日：
IVP（DR 号：
ZD32956）按技术操作规范执行，胸片有异物；
MRI 上腹部平扫+增强（MRI 号：
ZM13029）：
符合临床技术操作规范及扫描操作规范。
1 月 17 日
抽查 2016 年 1 月 13 日：
食道钡餐（DR 号：
ZD33338）未按技术操作规范执行（注：
须在透视机下操作）；
CT 增强（CT 号：
ZC37981）患者 74 岁，增强前复核患者心功能及肝肾功能，并要求管床医生陪检。
1月24日
抽查 2016 年 1 月 20 日：
常规胸片（DR 号：
ZD33847）按技术操作规范执行，图像质量优良；
泌尿系 CT（CT 号：
ZC38557）按操作规范扫描，图像范围合适，曝光条件适当。
2月5日
抽查 2016 年 1 月 30 日：
小儿腹部立位片（DR 号：
ZD24294）按技术操作规范执行，曝光范围适当，曝光条件合适；
泌尿系 CT 增强（CT 号：
ZC39266）按技术操作规范执行，应肾功能异常要求管床医生陪检。
临床技术操作规范落实情况管理组
2016 年一月科内质控检查资料表（四）
检查日期
开展情况
1 例
1 月 10 日
1 月 6 日 MRI（ZM13031）：
SWI 检查。
1 月 17 日
无
1月24日
无
2月5日
无
新业务新技术管理组
2016 年一月科内质控检查资料表（五）
检查日期
DR 报告单
CT 报告单
MRI 报告单
审核情况
知情同意书
操作记录
1 月 10 日
抽查报告单 20 份
（ZD32797-32816），11 份
门诊报告单“送检医师”项
空缺，系系统设置问题，已
报告医疗质量管理小组。
ZD33318、ZD33320 检查方
法漏项。
抽查报告单 20 份
（ZC37383-37402），
报告单“中送诊医
师”项空缺，系系
统设置问题，已报
告医疗质量管理小
组。
Zc37394,检查
方法空缺。
抽查报告单 10 份
（ZM13000-13010），
报告单“中送诊医师”
项空缺，系系统设置
问题，已报告医疗质
量管理小组。
CT 报告 4 份夜
班急诊报告审
核签名：
“急
诊”。
建议科
室与医务科协
调。
其他完成
审核签名
CT 及 MRI 增强
知情同意书共
10 份，填写完
整。
无有创操作。
1 月 17 日
抽查报告单 20 份
（ZD33311-33330），报告
单“送检医师”项空缺，系
系统设置问题，已报告医疗
质量管理小组，
ZD33315、ZD33322“检查方
法”空缺。
抽查 1 月 13 日报告
单 20 份（ZC37978-
38027），报告单
“中送诊医师”项
空缺，系系统设置
问题，已报告医疗
质量管理小组。
其
他项填写完整。
抽查 1 月 13 日报告
单 20 份（ZM13163-
13188），报告单
“中送诊医师”项空
缺，系系统设置问题，
已报告医疗质量管理
小组。
ZM13179 中检
查方法漏项。
DR 中 2 份夜班
急诊报告审核
签名：
“急诊”
。
建议科室与
医务科协调。
其他正常审核。
CT 及 MRI 增强
知情同意书共
10 份，填写完
整。
无有创操作。
1月24日
抽查报告单 20 份
（ZD33824-33843），报告
单“送检医师”项空缺，系
系统设置问题，已报告医疗
质量管理小组。
抽查报告单 20 份
（ZC38503-38522），
报告单“中送诊医
师”项空缺，系系
统设置问题，已报
告医疗质量管理小
组。
抽查 1 月 21 日报告
单 16 份，报告单
“中送诊医师”项空
缺，系系统设置问题，
已报告医疗质量管理
小组。
ZM13179 中检
查方法漏项。
2 份 DR 夜班急
诊报告审核未
签名：
但注明
急诊。
建议科
室与医务科协
调。
其他正常
审核。
CT 穿刺 1 份、
CT 及 MRI 增强
知情同意书共
9 份，填写完整。
CT 穿刺 1 份
操作记录，
记录完整、
及时。
2 月 5 日
抽查 DR 报告单 20 份
（ZD34239-34258），报告
单“送检医师”项空缺，系
系统设置问题，已报告医疗
质量管理小组。
抽查报告单 20 份
（ZC39258-39277），
报告单“中送诊医
师”项空缺，系系
统设置问题，已报
告医疗质量管理小
组。
其他项填写完
抽查报告单 20 份
（ZM13511-13520），
报告单中“送诊医师”
项空缺，系系统设置
问题，已报告医疗质
量管理小组。
审核签名完整，
符合规范。
CT 穿刺、CT 及
MRI 增强知情同
意书共 10 份，
填写完整。
CT 穿刺 2 份
操作记录，
记录完整、
及时。
医疗文书检查情况管理组一
2016 年一月科内质控检查资料表（六）
检查日期
DR 申请单
CT 申请单
MRI 申请单
DR 图像
CT 图像
MRI 图像质量
1 月 10 日
抽查申请单
20 份
（ZD32797-
32816），
ZD32801、ZD3
28138、 “病
人情况”空缺.
抽查报告单
20 份
（ZC37383-
37402），打
印申请单中
“检查目的或
要求”均空缺
或过于简单。
抽查申请单
10 份
（ZM13000-
13010），填
写完整
抽查 DR 图像 20 份
（ZD32797-32816），
ZD32799、32803 图像异
物，ZD32805 曝光范围
过大。
抽查图像 20 份
（ZC37383-
37402），
ZC38002 扫描范
围过大，
ZC37394 图像异
物。
抽查图像 20 份（ZM13000-
13010），图像质量可。
1 月 17 日
抽查申请单
20 份
（ZD33311-
33330），填
写完整。
抽查申请单
20 份
（ZC37978-
37997），打
印申请单中
“检查目的或
要求”均空缺
或过于简单。
ZC37992 中，
过去史“／”，
不合要求。
抽查 1 月 13
日申请单 20
份
（ZM13163-
13188），
ZM13168“主
要症状及体
征”空白。
抽查 DR 图像 20 份
（ZD33311-33390），
ZD33312 图像中心线偏
斜。
抽查 1 月图像 80
份（ZC37978-
38057），
ZC38002 扫描范
围过大，
ZC37981 定位像
不标准，中心线
偏移。
抽查图像 20 份（ZM13163-
13188），ZM13151，图像金
属伪影，信噪比差。
病案检查情况管理组二
整。
1 月 24 日
抽查申请单
20 份
（ZD33824-
33843），
ZD33831 病史
“外伤”，未
写明具体部位.
抽查申请单
20 份
（ZC38503-
38522），打
印申请单中
“检查目的或
要求”均空缺
或过于简单。
抽查 1 月 21
日报告单 16
份，填写完
整。
抽查 DR 图像 20 份
（ZD33824-33843），
ZD33833、33839 图像异
物，ZD33841 图像晃动。
抽查图像 20 份
（ZC38503-
38522），
ZC38511 小儿肺
部定位像过长。
抽查 1 月 21 日图像 16 份，
ZM13241 颌面部扫描参数选
择不当，图像质量不佳。
2 月 5 日
抽查日申请单
20 份
（ZD34239-
34258），
，ZD34247 检
查目的空缺。
抽查报告单
20 份
（ZC39258-
39277），打
印申请单中
“检查目的或
要求”均空缺
或过于简单。
ZC37992 中，
过去史“／”，
不合要求。
抽查申请单
10 份
（ZM13511-
13520），
ZM13514“主
要症状及体
征”空白。
抽查 1 月 DR 图像 80 份
（ZD34239-34258），
ZD34242、34249 图像异
物，ZD34253 图像曝光
范围过大。
抽查 1 月图像 80
份（ZC39258-
39277），
ZC39263 扫描范
围过大，
ZC39261 信息错
误。
抽查图像 10 份（ZM13511-
13520），ZM13513 膝关节
无 Axi 图像。
检查日期
X 线检查
阳性率
CT 检查
阳性率
MRI 检查
阳性率
DR、 CT 、MRI
诊断与手术后符合率
备注
1 月 10 日
抽查 DR 诊断报
告单 20 份
（ZD32797-
32816）60%；
抽查 CT 诊断报
告单 20 份
（ZC37383-
37402）:
65%；
达标
抽查 MRI 诊断报告单
10 份（ZM13000-
13010）90%；
重点病例追踪本
95%（≥90%）
阳性率指标：
DR≥50%
CT≥60%
MRI≥60%
1 月 17 日
抽查 DR 诊断报
告单 20 份
（ZD33311-
33330）55%
抽查 CT 诊断报
告单 20 份
（ZC37978-
37997）:
60%，
达标
抽查 MRI 诊断报告单
（ZM13163-13188）20
份:
80%
重点病例追踪本
95%（≥90%）
1 月 24 日
抽查 DR 诊断报
告单 20 份
（ZD33824-
33843）:
65%
抽查 CT 诊断报
告单 20 份
（ZC38503-
38522）:
55%；
达标
抽查 1 月 21 日报告单
16 份:
100%.
重点病例追踪本
95%（≥90%）
医疗质量指标完成情况检查组
2016 年一月科内质控检查资料表（七）
检查日期
内容
参会情况
1 月 10 日
2016 年 1 月 5 日 各级医师、技师岗位职责
心肺复苏、 不良事件报告制度
16 人参会，1 人夜班
1 月 17 日
2016 年 1 月 12 日 科室业务学习制度
16 人参会，1 人夜班
1 月 24 日
2016 年 1 月 19 日 危急值报告制度
16 人参会，1 人夜班
2 月 5 日
2016 年 1 月 26 日 疑难病例讨论制度、重点病例
随访及追踪制度
16 人参会，1 人夜班
医疗质量与安全培训学习组
2 月 5 日
抽查 DR 诊断报
告单 20 份
（ZD34239-
34258）:
50%
抽查 CT 诊断报
告单 20 份
（ZC39258-
39277）:
80%，
达标。
抽查 MRI 诊断报告单
（ZM13511-13520）10
份:
90%
重点病例追踪本
95%（≥90%）
2016 年一月科内质控检查资料表（八）
检查日期
不良事件
投诉事件
医疗纠纷
其他
1 月 10 日
2 例，已登记、上报并归档
无
无
无
1 月 17 日
无
无
无
无
1 月 24 日
无
无
无
无
2 月 5 日
无
无
无
无
医疗安全管理组一
2016 年一月科内质控检查资料表（九）
检查日期
患者身份、检查部位查
对制度
医患沟通制度
防范与减少患者跌倒、
坠床等意外事件发生
执行手卫生规范、落实
医院感染控制基本要求
其他
1 月 10 日
现场追踪一 CT 患者上
腹部检查（ZC37791），
检查前执行身份、检查
部位核对制度。
现场追踪一 CT 患者
（ZC37791），婴幼儿
检查，与患儿父亲沟通
并签字。
现场追踪一 CT 患者上
腹部检查（ZC37791），
家长陪护，执行防范跌
倒、坠床等意外事件发
生
按要求执行手卫生规
范，落实医院感染控制
要求。
无
1 月 17 日
现场追踪一 MRI 患者
垂体检查（ZM13270），
检查前执行身份、检查
部位核对制度。
现场追踪一 CT 患者
（ZM13270）垂体增强
检查，执行医患沟通并
签字。
现场追踪一 MRI 患者
上腹部检查
（ZM13270），执行防
范跌倒、坠床等意外事
件发生
按要求执行
（患者安全目标落实情况）
2016 年一月科内质控检查资料表（十）
医疗安全管理组二
1 月 24 日
现场追踪一 CT 患者上
腹部检查（ZC38756），
检查前执行身份、检查
部位核对制度。
现场追踪一 CT 患者
（ZC38756）上腹部增
强检查，执行医患沟通
并签字。
现场追踪一 CT 患者上
腹部检查（ZC38756），
执行防范跌倒、坠床等
意外事件发生
按要求执行
2 月 5 日
现场追踪一 CT 患者头
胸检查（ZC39647），
外伤急诊患者，检查前
执行身份、检查部位核
对制度。
现场追踪一 CT 患者
（ZC39647）外伤急诊，
与陪同家属沟通并签字。
现场追踪一 CT 患者上
检查（ZC39647），执
行防范跌倒、坠床等意
外事件发生
按要求执行
检查日期
患者与工作人员放射防护
1 月 10 日
现场追踪一患者 CT 检查（ZC37791），婴幼儿，检查过程对患儿及陪护进行放射防护，曝光前检查室门关闭、
曝光警示灯闪烁。
1 月 17 日
现场追踪一 MRI 患者上腹部检查（ZM13270），检查前要求换检查服，去除金属异物，检查时检查室门关闭。
2016 年一月科内质控检查资料表（十一）
医疗安全管理组三
（放射安全管理）
检查日期
内容
参会情况
1 月 10 日
2016 年 1 月 5 日 各级医师、技师岗位职责
心肺复苏、 不良事件报告制度
16 人参会，1 人夜班
1 月 17 日
2016 年 1 月 12 日 科室业务学习制度
16 人参会，1 人夜班
1 月 24 日
2016 年 1 月 19 日 危急值报告制度
16 人参会，1 人夜班
2 月 5 日
2016 年 1 月 26 日 疑难病例讨论制度、重点病例
随访及追踪制度
16 人参会，1 人夜班
1 月 24 日
现场追踪一 CT 患者上腹部检查（ZC38756），检查过程进行放射防护，曝光前检查室门关闭、曝光警示灯闪烁。
2 月 5 日
现场追踪一 CT 患者外伤急诊检查（ZC39647），检查过程进行放射防护，曝光前检查室门关闭、曝光警示灯闪
烁。
医疗质量与安全培训学习组
2016 年一月科内质控检查资料表（十二）
医疗安全管理组三
升级会员 