特种设备使用登记表式样一Word格式文档下载.docx

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设备使用情况

使用单位名称

使用单位地址

使用单位统一社会信用代码

邮政编码

单位内编号

设备使用地点

投入使用日期

年月日

单位固定电话

安全管理员

移动电话

产权单位名称

产权单位统一社会信用代码

联系电话

设备检验情况

检验机构名称

检验类别

检验报告编号

检验日期

检验结论

下次检验日期

在此申明：

所申报的内容真实；

在使用过程中，将严格执行《中华人民共和国特种设备安全法》及相关规定，并且接受特种设备安全管理部门的监督管理。

附：

产品数据表

使用单位填表人员：

日期：

（使用单位公章）

使用单位安全管理人员：

日期：

年月日

说明：

登记机关登记人员：

（登记机关专用章）

使用登记证编号：

年月日

注：

本式样适用于按台（套）进行登记的特种设备。

车用气瓶使用登记表（式样二）

气瓶数量

充装介质

气瓶公称工作压力

MPa

气瓶容积

L

制造日期

产品编号

车牌号

车辆VIN码

年月日

本式样适用于车用气瓶使用登记。

（气瓶的制造单位名称、制造日期、产品编号、单位内编号的行数，根据该车所用的气瓶数量编制；

气瓶容积是指单个气瓶。

括号内表述不印制）

特种设备使用登记表（式样三）

设备数量

附：

压力管道（气瓶）基本信息汇总表

日期：

本式样适用于按使用单位登记的特种设备。

附录b

特种设备使用登记表填写说明

b1登记类别

填写本次办理使用登记的事由，如新设备首次启用、停用后启用、改造、使用单位更名、使用地址变更、过户、移装、达到设计使用年限等。

b2设备基本情况

b2.1设备种类

按照《特种设备目录》填写，也可直接印制为“锅炉”、“压力容器”、“压力管道”、“电梯”、“起重机械”等。

b2.2设备类别、品种

按照《特种设备目录》填写。

没有品种的划“—”。

b2.3产品名称

按照产品铭牌或者产品合格证、产品数据表的内容填写，也称设备名称。

b2.4设备代码

按照产品数据表上的内容填写，该代码具有唯一性。

如果该产品还没有编制设备代码，则使用单位可以不填写，由登记机关按照设备代码的编制要求填写【见《固定式压力容器安全技术监察规程》（TSG21-2016）】填写，其中制造单位代号改为登记机关的行政区划代码（比制造单位代号多出一位）。

b2.5型号（规格）

按照产品数据表或者相应的设计文件填写，有型号的填写型号，没有型号有规格的填写规格，没有型号、规格的，划“—”。

b2.6设备数量

压力管道填写本次登记时的压力管道长度（单位为“米”），气瓶填写本次登记时的数量（单位为“只”）。

b2.7设计使用年限

按照产品数据表提供的数据填写。

技术资料中未提供的，划“—”。

b2.8设计单位名称

填写产品的设计单位名称，其名称与产品合格证和产品铭牌（或者设计图纸）表述应当一致。

b2.9制造单位名称

填写产品的制造单位名称，其名称与产品合格证和产品铭牌表述应当一致。

b2.10施工单位名称

填写登记时最近一次从事安装或者改造、修理的施工单位的名称。

b2.11监督检验机构名称

填写负责该设备制造、安装、改造、重大修理监督检验（以下简称监检）的特种设备检验机构名称，没有实施监检的设备，注明“不实施监检”，如该设备登记前进行了不同阶段的监检（如制造监检，安装、改造监检等），则填写最近一次监检的特种设备检验机构名称，并且与本附录b4相协调（除制造监检外，优先满足b4填写要求）。

b2.12型式试验机构名称

填写型式试验机构的名称（全称）。

安全技术规范没有规定型式试验的，划“—”。

b3设备使用情况

b3.1使用单位名称

填写使用单位名称（全称），如果属于公民个人，则填写姓名。

使用单位名称应当与含有单位统一社会信用代码的证明文件一致。

b3.2使用单位地址

填写使用单位的详细地址，包括所在省（自治区）、市（地、州）、区（县）、街道（镇、乡）、小区（村）、门牌号等。

b3.3使用单位统一社会信用代码

填写使用单位的统一社会信用代码。

如果属于公民个人，则填写个人身份证号。

b3.4邮政编码

填写使用单位所在地的邮政编码。

b3.5单位内编号

填写使用单位对设备进行管理自行编制的设备内部编号。

b3.6设备使用地点

填写设备安装在单位内的固定地点，如某某车间、某某场地等。

移动式（流动式）特种设备，填写“移动”或者“流动”。

设备使用地点不在使用单位内的，应当按照b3.2填写设备使用地的详细地址。

b3.7投入使用日期

填写办理登记的设备正式投入使用的开始日期（包括年、月、日）。

b3.8单位固定电话

填写使用单位特种设备安全管理机构或者主管特种设备机构的联系电话。

b3.9安全管理员

填写使用单位负责该台特种设备的专职或者兼职的安全管理员姓名。

如果聘用专业技术服务机构的人员负责安全管理，则填写该人员的姓名。

b3.10移动电话

填写使用单位负责该台特种设备的专职或者兼职、聘用的安全管理员的移动电话。

b3.11产权单位名称、统一社会信用代码、联系电话

填写产权单位名称、社会统一信用代码、联系电话，填写方式和使用单位相同。

如果和使用单位为同一单位，则产权单位一栏中填写“同使用单位”，其他相应栏中划“—”。

b4设备检验情况

办理使用登记时的设备检验情况（制造监检除外），包括安装、改造、重大修理监督检验、使用前首次检验、定期检验等。

b4.1检验机构名称

填写从事检验的检验机构名称。

B4.2检验类别

根据检验情况，填写使用登记时最后完成的检验类别，如安装监督检验、改造监督检验、重大修理监督检验、首次检验、定期检验、达到设计使用年限检验或者安全评估、基于风险检验、事故检验等。

b4.3检验报告编号

填写检验机构检验所出具的检验报告的编号或者安全评估机构出具的安全评估报告编号，没有要求出具检验报告的只填写监检证书编号。

b4.4检验日期

填写进行检验的日期，一般是检验完成的日期，即报告出具日期（年、月、日）。

b4.5检验结论

按照有关检验规则的要求填写，如符合要求、基本符合要求、不符合要求，合格、复检合格、不合格等。

b4.6下次检验日期

首次定期检验日期由使用单位在首次登记时根据本规则和相关安全技术规范的规定填写，登记机关进行审核；

对已经实施检验的，使用单位按照检验报告确定的下次检验日期填写；

由于结构原因，设计文件规定无法实施定期检验的特种设备，使用单位填写“设计规定不实施定期检验”。

b5使用单位申明和填表人员、使用单位公章

本表所示的申明，作为使用单位的承诺，使用单位的填表人员和安全管理人员（一般是指安全管理员）需要签字，并且注明签字日期，填表后盖使用单位公章，并且附特种设备产品数据表（复印件，并加盖使用单位公章）。

使用单位是自然人的，应当签字。

b6登记情况

由登记机关填写。

在说明的空白处填写对使用登记的审查情况，包括同意或者不予受理、不予登记等意见。

如果不予以受理、不予登记，应当注明原因和处理情况。

b6.1登记机关登记人员

由负责登记受理、登记的人员签字，并且注明日期。

b6.2登记机关专用章

加盖负责特种设备登记的特种设备安全监督管理部门的特种设备安全监察专用章或者其他能代表登记机关的公章。

b6.3使用登记证编号

填写已经同意登记、所颁发的使用登记证的登记编号。

使用登记证编号的编制方法见本规则附件A的附录a。

注b-1：

《特种设备使用登记表》所列内容仅为特种设备进行使用登记时需要填写的基本数据，不代表特种设备信息化管理要求的数据，如事故数据、现场监督检查等。

其他有关设备数据按照信息化建设的要求建立。