医疗机构中药饮片管理专项检查细则.docx
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医疗机构中药饮片管理专项检查细则
附件:
1
甘肃省医疗机构中药饮片管理专项检查细则
被检查地区名称：
被检查县（市、区）名称：
被检查单位名称：
序号
检查内容
检查方法
现场检查结果
备注
1
明确医疗机构中药饮片管理责任
1.1
医疗机构主要负责人是医疗机构中药饮片管理第一责任人，要将中药饮片管理作为医疗质量和医疗机构管理的重要内容纳入工作安排
查阅相关文件资料
医疗机构中药饮片管理第一责任人：
，其职务为：
纳入工作安排（）未纳入工作安排（）
1.2
建立完善中药民族药药事管理组织机构，明确职责分工
查阅相关资料、会议记录等
建立（）未建立（）建立但不完善（）
职责分工明确（）职责分工不明确（）
1.3
建立、健全中药饮片管理工作制度和监督管理机制
查阅相关资料、会议记录等
建立（）未建立（）
建立但不完善（）建立但未实施（）
1.4
严格执行中药饮片加价率控制在25%以内的政策规定
查阅相关医疗文书、财务凭证
执行中药饮片加价率（），加价率为：
%
未执行中药饮片加价率（）
2
严格中药饮片采购验收储存管理
2.1
中药饮片生产经营企业的《药品生产许可证》或《药品经营许可证》、《企业法人营业执照》和销售人员的授权委托书、资格证明、身份证等存档资料齐全。
购进国家实行批准文号管理的中药饮片，还应当验证注册证书并将复印件存档备查。
实地查看，查阅相关资料
资料齐全（）资料不齐全（），资料不齐全主要表现在：
2.2
医院与中药饮片供应单位应当签订“质量保证协议书”
查阅相关资料
签订（）未签订（）
已签订但不符合要求（），
不符合要求主要表现在：
2.3
医院应当定期对供应单位供应的中药饮片质量进行评估，并根据评估结果及时调整供应单位和供应方案
查阅相关工作记录
开展评估（）未开展评估（）
开展评估但内容不完整（），主要表现在：
2.4
购进中药饮片时，验收人员应当对品名、产地、生产企业、产品批号、生产日期、合格标识、质量检验报告书、数量、验收结果及验收日期逐一登记并签字。
购进国家实行批准文号管理的中药饮片，还应当检查核对批准文号
查阅相关工作记录
符合要求（）
不符合要求（），缺少内容为：
2.5
中药饮片仓库应当有与使用量相适应的面积，具备通风、调温、调湿、防潮、防虫、防鼠等条件及设施。
现场查看
符合要求（）
不符合要求（），不符合要求主要表现在：
2.6
中药饮片出入库应当有完整记录。
中药饮片出库前，应当严格进行检查核对，不合格的不得出库使用。
查阅相关工作记录
符合要求（）
不符合要求（），不符合要求主要表现在：
2.7
应当定期进行中药饮片养护检查并记录检查结果。
养护中发现质量问题，应当及时上报本单位领导处理并采取相应措施。
查阅相关工作记录
符合要求（）
不符合要求（），不符合要求主要表现在：
3
不断提高中药饮片调剂质量
3.1
中药饮片调剂室应当有与调剂量相适应的面积，配备通风、调温、调湿、防潮、防虫、防鼠、除尘设施，工作场地、操作台面应当保持清洁卫生。
现场查看
符合要求（）
不符合要求（），不符合要求主要表现在：
3.2
中药饮片调剂室的药斗等储存中药饮片的容器应当排列合理，有品名标签。
药品名称应当符合《中华人民共和国药典》或省、自治区、直辖市药品监督管理部门制定的规范名称。
标签和药品要相符。
现场查看
符合要求（）
不符合要求（），不符合要求主要表现在：
3.3
中药饮片调剂人员在调配处方时，应当按照《处方管理办法》和中药饮片调剂规程的有关规定进行审方和调剂。
对存在“十八反”、“十九畏”、妊娠禁忌、超过常用剂量等可能引起用药安全问题的处方，应当由处方医生确认（“双签字”）或重新开具处方后方可调配。
随机抽取2016年20张中药饮片处方进行核对
符合要求处方数张
不符合要求处方数张，不符合要求主要表现在：
3.4
中药饮片调配后，必须经复核后方可发出。
二级以上医院应当由主管中药师以上专业技术人员负责调剂复核工作，复核率应当达到100%。
随机抽取2016年20张中药饮片处方进行核对
符合要求处方数张
不符合要求处方数张，不符合要求主要表现在：
3.5
医院应当定期对中药饮片调剂质量进行抽查并记录检查结果。
中药饮片调配每剂重量误差应当在±5%以内。
查看相关工作记录
符合要求（）
不符合要求（），不符合要求主要表现在：
3.6
医师开具中药饮片处方对饮片炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明
访谈、核对处方
符合要求（）不符合要求（）
3.7
医疗机构应加强对本单位执业注册医师开具中药饮片处方以及药剂人员调配中药处方的培训
查阅相关资料
组织培训（）未组织培训（）
4
加强中药饮片处方管理
4.1
中药饮片处方的书写符合《处方管理办法》和《中药处方格式及书写要求》的相关要求
随机抽取2016年20张中药饮片处方进行核对
符合要求处方数张
不符合要求处方数张，不符合要求主要表现在：
4.2
二级以上医院中药饮片处方应由主管中药师以上专业技术人员负责处方审核、核对、发药以及安全用药指导；其他医疗机构应由中药师以上专业技术人员负责。
随机抽取2016年20张中药饮片处方进行核对
符合要求处方数张
不符合要求处方数张，不符合要求主要表现在：
5
落实中药饮片处方专项点评制度
5.1
组织开展中药饮片处方点评工作
查阅相关资料
开展（）未开展（）
已开展但不符合要求（），不符合要求主要表现在：
5.2
建立和完善中药饮片处方专项点评制度
查阅相关资料
建立（）未建立（）
已建立但不符合要求（），不符合要求主要表现在：
5.3
二级及以上公立中医医院每月至少开展一次中药饮片处方点评，根据医院诊疗科目设置、科室设置、技术水平、诊疗量等实际情况，确定具体抽查方法和抽查率。
门急诊中药饮片处方的抽查率应不少于中药饮片总处方量的0.5％，每月点评处方绝对数不少于100张，不足100张的全部点评；病房（区）中药饮片处方抽查率（按出院病历数计）不少于5%，且每月点评出院病历绝对数应不少于30份，不足30份的全部点评。
处方点评工作要有完整、准确的书面记录。
查阅相关资料
符合要求（）
不符合要求（），不符合要求主要表现在：
本条仅适用于二级及以上公立中医医院，其他各级各类医疗机构此条不作为检查内容。
6
加强中药饮片煎煮管理（仅适用于设置煎药室的医疗机构）
6.1
医院开展中药饮片煎煮服务，应当有与之相适应的场地及设备，卫生状况良好，具有通风、调温、冷藏等设施。
实地查看
符合要求（）
不符合要求（），不符合要求主要表现在：
6.2
医院应当建立健全中药饮片煎煮的工作制度、操作规程和质量控制措施并严格执行。
查阅相关资料
符合要求（）
不符合要求（），不符合要求主要表现在：
6.3
中药饮片煎煮液的包装材料和容器应当无毒、卫生、不易破损，并符合有关规定。
实地查看
符合要求（）
不符合要求（），不符合要求主要表现在：
6.4
煎药人员应当经过中药煎药相关知识和技能培训并考核合格后方可从事中药煎药工作。
查阅相关资料
符合要求（）
不符合要求（），不符合要求主要表现在：
6.5
煎药人员在领药、煎药、装药、送药、发药时应当认真核对处方（或煎药凭证）有关内容，建立收发记录，内容真实、记录完整。
查阅相关资料
符合要求（）
不符合要求（），不符合要求主要表现在：
6.6
煎药操作方法符合《医疗机构中药煎药室管理规范》要求。
实地查看与访谈了解
符合要求（）
不符合要求（），不符合要求主要表现在：
7
规范中药饮片代加工、配送等服务（仅适用于设置煎药室的医疗机构）
7.1
代加工单位的中药饮片煎煮管理工作应符合本细则第6条的的要求
符合要求（）
不符合要求（），不符合要求主要表现在：
7.2
配送单位的中药饮片采购、验收、储存、调剂应符合本细则第2条、第3条的要求
符合要求（）
不符合要求（），不符合要求主要表现在：
督导评估专家签名：
检查时间：
年月日
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