糖皮质激素药处方点评工作表.docx
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糖皮质激素药处方点评工作表
糖皮质激素药处方点评工作表
医疗机构名称：
填表日期：
填表人：
统计日期：
序号
处方或医嘱日期
ID
号
年
龄
药品品种数
药品金额/元
主要诊断（代码）
患者类别（代码）
（0/1）
不合理处方或医嘱信息
备注
口
服
注
射
是否合理
存在问题（代码）
是否干预
干预是否成功
诊断
药品名称
单次剂量
用法
频次
日数
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
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医疗机构名称：
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序号
处方或医嘱日期
ID
号
年
龄
药品品种数
药品金额/元
主要诊断（代码）
患者类别（代码）
（0/1）
不合理处方或医嘱信息
备注
口
服
注
射
是否合理
存在问题（代码）
是否干预
干预是否成功
诊断
药品名称
单次剂量
用法
频次
日数
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号
年
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药品品种数
药品金额/元
主要诊断（代码）
患者类别（代码）
（0/1）
不合理处方或医嘱信息
备注
口
服
注
射
是否合理
存在问题（代码）
是否干预
干预是否成功
诊断
药品名称
单次剂量
用法
频次
日数
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处方或医嘱日期
ID
号
年
龄
药品品种数
药品金额/元
主要诊断（代码）
患者类别（代码）
（0/1）
不合理处方或医嘱信息
备注
口
服
注
射
是否合理
存在问题（代码）
是否干预
干预是否成功
诊断
药品名称
单次剂量
用法
频次
日数
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ID
号
年
龄
药品品种数
药品金额/元
主要诊断（代码）
患者类别（代码）
（0/1）
不合理处方或医嘱信息
备注
口
服
注
射
是否合理
存在问题（代码）
是否干预
干预是否成功
诊断
药品名称
单次剂量
用法
频次
日数
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医疗机构名称：
填表日期：
填表人：
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序号
处方或医嘱日期
ID
号
年
龄
药品品种数
药品金额/元
主要诊断（代码）
患者类别（代码）
（0/1）
不合理处方或医嘱信息
备注
口
服
注
射
是否合理
存在问题（代码）
是否干预
干预是否成功
诊断
药品名称
单次剂量
用法
频次
日数
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龄
药品品种数
药品金额/元
主要诊断（代码）
患者类别（代码）
（0/1）
不合理处方或医嘱信息
备注
口
服
注
射
是否合理
存在问题（代码）
是否干预
干预是否成功
诊断
药品名称
单次剂量
用法
频次
日数
61
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63
总计
比例
平均
填表说明：
a.主要诊断代码：
1-内分泌系统疾病；2-风湿性疾病和自身免疫病；3-呼吸系统疾病；4-血液系统疾病；5-肾脏系统疾病；6-严重感染或炎性反应；7-异体器官移植；8-过敏性疾病；
9-神经系统损伤或病变；10-慢性运动系统损伤；11-预防治疗某些炎性反应后遗症；
b.患者类别代码：
1-门诊患者；2-急诊患者；3-住院患者；
c.仅不合理处方或医嘱需填写详细信息；
d.备注用于填写其他用药不适宜情况。
沁源县人民医院
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