第二十二章 心血管疾病流行病学.docx
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第二十二章心血管疾病流行病学
第二十二章心血管疾病流行病学
广义的心血管疾病（Cardiovasculardiseases，CVD）是一组以心脏和血管异常为主的循环系统疾病，它包括急性风湿热、慢性风湿性心脏病、高血压性疾病、缺血性心脏病、肺源性心脏病和肺循环疾病、脑血管疾病，以及其他心脏和循环系统疾病等。
该组疾病中以高血压、脑卒中、冠心病和风湿性心脏病对人类健康的危害最为严重。
心血管疾病流行病学起源于20世纪40年代末期，是近50年来人类与心血管疾病作斗争过程中，逐步发展起来的一门新兴交叉学科，属于流行病学的一个分支，也是心脏病学的一部分。
它为阐明多种心血管疾病的病因及流行特点和趋势提供了大量的科学资料，也为开展人群防治提供了丰富的科学依据。
心血管疾病流行病学是运用流行病学的基本原理和方法，研究心血管疾病在人群中的发生、发展和分布规律，及其影响它们的因素，并制定预防、控制和消灭这些疾病的对策和措施的科学。
鉴于该组疾病的共同特征和对人类健康的危害程度，本章将分别介绍心血管疾病流行病学概况，高血压、冠心病、脑卒中三种疾病的流行病学特征和危险因素，以及心血管疾病的预防策略与措施。
第一节心血管疾病流行病学概况
总的来讲，在发达国家中，心血管疾病的流行情况随着经济、社会和文化的发展而变化，大约经历了四个阶段：
第一期又称瘟疫期，工业化发展之前，生产和生活水平不高，人群中的主要健康问题是传染病、饥荒和营养缺乏，心血管疾病仅占5～10%，主要为风湿性心脏病和肺源性心脏病。
第二期，随着经济发展，生产和生活水平的提高，对传染病认识的深入和治疗的改进，传染病、饥荒和营养缺乏、风湿性心脏病和肺源性心脏病的发病率下降，人口平均年龄增长，饮食结构改变和盐摄入增高，使高血压、高血压性心脏病和出血性脑卒中患病率增加。
因高血压病未能有效控制，人群中10～30%死于上述心血管病。
第三期，随着社会进步，经济发展，个人收入增加，生活逐渐富裕，食物中脂肪和热量增加，同时交通发达及体力活动减少，使冠心病和缺血性脑卒中提早出现于55～60岁的人群，动脉粥样硬化的死亡占35～65%，结果人群平均寿命下降。
第四期，由于认识到动脉粥样硬化和高血压等心血管病是公共卫生问题，号召全体社会防治其危险因素，随着医疗技术和药品不断进步，动脉粥样硬化的死亡率降至50%以下，且多发生于65岁以上人群。
表22-126个工业化国家和地区中40～69岁年标化死亡率的百分比变化
循环系统疾病
缺血性心脏病
脑血管病
全部死因
国家和地区
期间
男
女
男
女
男
女
男
女
日本
1972～1982
-36.4
-41.8
-21.6
-34.5
-51.4
-50.9
-24.8
-32.0
澳大利亚
1971～1981
-32.1
-39.2
-32.6
-35.6
-38.6
-47.3
-23.5
-27.1
美国
1970～1980
-28.4
-30.4
-35.8
-38.7
-44.7
-42.7
-20.4
-18.4
加拿大
1972～1982
-25.8
-26.7
-27.8
-25.8
-37.8
-37.1
-15.7
-15.5
比利时
1971～1981
-24.7
-26.8
-27.7
-29.8
-39.8
-37.7
-16.7
-17.6
新西兰
1971～1981
-22.8
-22.5
-22.9
-17.1
-30.3
-34.7
-14.3
-10.6
法国
1971～1981
-22.7
-35.1
-8.2
-24.6
-37.1
-42.3
-13.2
-21.0
芬兰
1970～1980
-19.6
-402.
-13.1
-23.1
-32.6
-47.1
-18.4
-27.3
英格兰和威尔士
1972～1982
-16.7
-19.6
-11.5
-7.1
-30.6
-28.1
-16.6
-11.4
苏格兰
1973～1983
-16.2
-20.2
-9.9
-9.9
-32.9
-27.3
-13.0
-8.4
荷兰
1972～1982
-16.1
-23.3
-20.0
-21.1
-25.8
-28.1
-13.0
-17.2
前联邦德国
1972～1982
-11.2
-21.9
-5.8
-7.2
-28.8
-32.3
-14.7
-19.5
瑞士
1971～1981
-11.2
-32.6
-0.2
-10.1
-31.6
-40.7
-15.1
-22.6
挪威
1972～1982
-10.1
-25.4
-5.2
-10.7
-40.3
-42.1
-6.3
-12.0
意大利
1970～1980
-8.9
-27.8
+1.0
-19.9
-20.0
-28.3
-8.6
-19.5
丹麦
1972～1982
-8.2
-17.4
-9.4
-10.9
-2.1
-30.8
-5.4
-5.7
奥地利
1972～1982
-7.4
-20.6
-0.1
-17.2
-26.2
-29.7
-12.1
-16.3
北爱尔兰
1971～1981
-7.3
-12.3
-1.0
+12.8
-28.6
-37.6
-7.5
-5.5
爱尔兰
1970～1980
-2.5
-17.1
+6.8
-5.2
-31.8
-31.1
-8.0
-14.5
瑞典
1972～1982
-2.5
-20.1
+0.7
-19.4
-21.2
-24.3
-5.6
-12.3
前捷克斯洛伐克
1972～1982
+12.0
+2.4
+8.8
+3.1
-1.2
-8.4
+6.0
-2.3
罗马尼亚
1972～1982
+15.7
-2.7
+53.1
+50.4
+5.3
-6.3
+11.0
-2.7
前南斯拉夫
1971～1981
+23.5
+13.2
+34.8
+12.7
+6.6
-2.3
-1.6
-9.3
波兰
1970～1980
+31.3
+7.8
+58.0
+43.4
+62.2
+36.8
+15.8
-0.8
匈牙利
1972～1982
+33.0
+3.0
+37.6
+5.7
+59.1
+23.2
+30.9
+9.5
保加利亚
1972～1982
+34.1
+3.6
+20.4
-11.1
+23.6
+1.6
+13.0
-2.4
（WHO,1986）
多数发展中国家亦基本上按上述四阶段的规律进展。
经济较不发达地区，人口迅速增长和老龄化使出生率与平均寿命同步增长，加之生活水平逐步提高，收入增加，足以购买各种食物。
但平衡膳食，预防高血压、冠心病及糖尿病的知识不够普及。
摄食高脂肪和高胆固醇食物过多，体力活动减少，生活节奏加快及吸烟、饮酒无节制，遂使心血管病成为目前发展中国家的一个主要死亡原因。
预测心血管疾病将在亚洲、拉美、中东和非洲的某些地区大规模流行，其中主要是脑卒中和冠心病。
表22-2为美洲国家和地区心血管疾病的流行趋势，多数国家的缺血性心脏病、脑血管病和高血压自1968～1989年20年间呈下降趋势，阿根廷、加拿大、智利、美国、乌干达和委内瑞拉冠心病都有明显的下降，但萨尔瓦多和危地马拉冠心病死亡率在这20年内却升高了1.5倍。
表22-21968～1989年美洲国家心血管疾病年龄调整死亡率变化
循环系统疾病
缺血性心脏病
脑血管病
高血压
国家和地区
男
女
男
女
男
女
男
女
阿根廷
-11.9
-8.9
-49.0
-52.9
-21.4
-23.1
-45.6
-50.0
巴贝多
-21.7
-21.8
+5.9
+30.2
-30.0
-33.7
-59.9
-57.4
加拿大
-34.4
-34.6
-37.6
-37.6
-45.4
-44.2
-52.6
-52.8
智利
-27.2
-36.3
-20.4
-30.0
-21.6
-31.4
-34.5
-34.9
哥伦比亚
-1.1
-14.7
+24.4
+9.2
+11.0
-0.5
-65.3
-68.9
哥斯达黎加
-9.3
-30.3
-33.3
+6.1
-16.4
-28.0
+10.0
-20.0
古巴
-16.3
-18.7
-5.7
-4.9
-26.1
-30.9
-68.1
-68.8
多米尼加共和国
+44.9
+35.9
+33.2
+37.7
+12.6
+0.6
+35.2
-35.7
萨尔瓦多
+91.7
+57.8
+153.1
+90.0
+11.9
+14.3
-73.0
-44.2
危地马拉
+21.4
+11.0
+145.9
+132.4
-0.6
+12.4
+37.5
+42.9
墨西哥
-9.3
-23.9
+5.0
-13.6
-24.3
-33.9
+17.0
+10.9
乌干达
-28.8
-29.1
-0.9
+5.2
-34.3
-34.5
-29.3
-32.3
美国
-36.3
-32.6
-48.2
-45.7
-54.3
-50.3
-12.5
-14.9
乌拉圭
-22.0
-21.6
-35.5
-40.8
-23.9
-18.9
-58.0
-56.1
委内瑞拉
-23.0
-21.2
-24.1
-25.4
-25.3
-22.6
+2.8
+1.0
（CardiovasculardiseaseintheAmericans:
Currentdataandfutureneeds.CVDPrevention,1998,1:
71～81）
世界卫生组织报告，1990年发达国家的死因有47.47%为心血管疾病，排在第一；发展中国家因循环系统疾病死亡的人数约占总死亡人数的16.88%，排在次席（表22-3）。
根据1990年进行的全球30个死因调查资料推测疾病发展趋势，到2020年全球冠心病死亡数将由1990年的630万增至11OO万，脑卒中由440万增至770万，死于循环系统例数将由1430万增至2300万。
30年内死于循环系统疾病的人将增加60.8%，冠心病和脑卒中分别增加74.6%和75%。
这些资料充分说明，心血管疾病不仅是今天危害人类健康的主要疾病，更是未来20年致人类死亡的头号杀手。
表22-31990年世界主要死因构成
死因
发达国家
发展中国家
全世界
心血管疾病
47.47
16.88
23.89
恶性肿瘤
21.15
7.01
10.25
慢性阻塞性肺疾患
3.41
6.49
5.79
传染病、寄生虫病
4.37
44.16
35.04
损伤和中毒
7.60
6.75
6.95
围产期死亡
0.79
9.09
7.19
其他
15.21
9.62
10.89
合计
100.00
100.00
100.00
（世界卫生年鉴，1992）
近40多年来，我国慢性非传染性疾病引起的死亡占总死亡的比例不断增加，大大超过世界平均水平，和发达国家接近。
主要慢性病死亡率、发病率和患病率持续上升，其中脑卒中发病率和死亡率高居世界第二位。
人群死因顺位和死因构成改变，使慢性病防治的重要性明显增加。
1999年死因统计，脑血管病、恶性肿瘤、心脏病引起的死亡占总死亡的比例在城市为60.31%，农村为44.51%。
表22-4显示1980年以后我国城市人群心脑血管死亡占总死因达40%以上，成为引起人群死亡的主要原因。
表22-41957、1984、1999年我国城市主要疾病死因构成比及死因顺位
1957
1984
1999
顺位
死因
比例（%）
死因
比例（%）
死因
比例（%）
1
呼吸系统
16.86
心脏病
22.65
脑血管病
22.28
2
传染病
7.93
脑血管病
21.13
恶性肿瘤
21.66
3
肺结核
7.51
恶性肿瘤
21.11
心脏病
16.37
4
消化系统
7.31
呼吸系统
8.79
呼吸系统
15.28
5
心脏病
6.61
消化系统
4.32
意外伤害
6.52
（中国卫生年鉴，1957，1984，1999）
据1998年世界卫生组织公布的世界健康统计年报资料，年龄调整后全死因与心血管疾病的死因在36个地区和人群中，我国男性和女性在城市排序第18位，在农村为第21位。
1990～2001年我国部分城乡前十位主要疾病死亡率和死因构成监测资料，在城市脑血管病的死因顺位居第1或第2位，心脏病死因顺位居第2或第3位；在县乡脑血管病的死因顺位居第2或第3位，心脏病死因顺位居第3或第4位（表22-5）。
但二者之和的死因排位，无论是在城市还是在县乡，均居首位。
到2020年，我国将有79%的死亡归因于非传染性疾病，其中心血管疾病将成为首位死因。
表22-51990～2001年我国部分城市和县乡的心血管疾病死亡情况
部分城市
部分县乡
脑血管病
心脏病
脑血管病
心脏病
年代
死亡率
1/10万
死亡构成比%（顺位）
死亡率
1/10万
死亡构成比%（顺位）
死亡率
1/10万
死亡构成比%（顺位）
死亡率
1/10万
死亡构成比%（顺位）
1990
121.84
20.83
（2）
92.53
15.81（3）
103.93
16.16（3）
69.60
10.82（4）
1991
116.48
21.05
（2）
82.36
14.88（4）
97.51
15.49（3）
67.45
10.71（5）
1992
122.69
21.13
（2）
85.07
14.65（4）
103.79
16.38
（2）
64.65
10.21（5）
1993
124.20
21.35
（2）
85.62
14.72（4）
98.15
15.71（3）
62.74
10.04（5）
1994
129.58
22.08
（1）
87.94
14.99（4）
104.53
16.35（3）
66.55
10.41（5）
1995
130.48
22.18
（1）
90.10
15.31（4）
108.05
16.73（3）
61.98
9.60（5）
1996
134.59
22.28
（1）
98.91
16.37（3）
110.92
17.35
（2）
69.07
10.80（5）
1997
134.88
22.63
（2）
99.99
16.77（3）
112.03
17.82
（2）
72.21
11.48（5）
1999
127.18
21.63
（2）
98.92
16.82（3）
111.57
18.40（3）
74.99
12.70（4）
2000
127.96
21.85
（2）
106.65
15.73（3）
115.20
18.40（3）
73.43
12.37（4）
2001
111.01
20.41
（2）
95.77
17.61（3）
112.60
18.95
（2）
77.72
13.08（4）
（中国卫生年鉴，1990～2001）
第二节高血压
高血压（Hypertension）是一种以动脉血压升高为主要表现的心血管疾病，无论在发达国家还是发展中国家都是一种常见病，患病率一般在10%～20%，可导致脑血管、心脏和肾脏病，是致死致残的主要原因，是一个值得引起人们关注的严重公共卫生问题。
高血压可分为：
①原发性高血压：
是一种以血压升高为特征，原因不明的独立疾病，占高血压的95%以上；②继发性高血压：
血压升高是某些疾病的一部分表现，其中肾脏疾病占70%以上。
1999年世界卫生组织和国际高血压学会给出了新的高血压诊断标准和分类，如表22-6。
我国1999年高血压诊断标准和分类基本上采用这一新的建议。
表22-61999年新的血压水平定义和分类
分类
收缩压（mmHg）
舒张压（mmHg）
理想血压
<120
<80
正常血压
<130
<85
正常偏高
130～139
85～89
高血压Ⅰ级（轻度）
140～159
90～99
亚组：
临界高血压
140～149
90～94
高血压Ⅱ级（中度）
160～179
100～109
高血压Ⅲ级（重度）
≥180
≥110
单纯收缩期高血压
≥140
<90
亚组：
单纯收缩期高血压
140～149
<90
（中国高血压防治指南，高血压杂志，2000，8：
94～112）
一、高血压的流行病学特征
（一）地区分布
高血压患病率在世界各国均很高，其患病率往往与工业化程度相关，也有一定的地区和种族差别。
欧美国家的成人高血压患病率约为10%～20%，住在开发较晚的山区、岛屿的人群，高血压患病率多较低。
1991年全国第3次15岁以上人口高血压患病情况抽样调查显示，我国各地区高血压患病率差别显著，总的趋势是北方高于南方，东部高于西部，且有自东北向西南递减的趋势；在同一地区城市高于农村。
如以标化确诊高血压患病率为分析指标，≤3%为低发区，>3%及≤6%为较低发区，>6%及≤9%为较高发区，9%以上高发区。
1991年指示，属于低发区的只有海南省；较低发区包括甘肃、广东、广西、贵州、安徽、福建、河南、湖南、湖北、江西、江苏、宁夏、青海、山东、上海、山西、陕西、四川、云南和浙江；较高发区包括内蒙、天津、北京、河北、黑龙江、辽宁、吉林和新疆；高发区为西藏。
在1979～1980年的全国第2次高血压普查中，广东和贵州属低发区，河北和新疆为较低发区，北京是高发区。
（二）时间分布
我国1959～1991年32年间进行了3次全国15岁以上人群高血压患病情况抽样调查结果表明高血压患病率呈上升趋势，临界和确诊高血压患病率（年龄标化患病率）1959年为5.11%，1979～1980年为7.73%（7.52%），1991年为13.58%（11.26%）。
前21年间（1959～1980年）实际患病率增加51.27%，后11年间（1980～1991年）实际患病率增加47.99%（年龄标化患病率增加25.13%），其上升势头极为迅猛。
（三）人群分布
⒈年龄、性别1991年全国高血压患病情况抽样调查结果表明，高血压患病率随年龄而上升；40岁以前上升速度缓慢，40岁以后上升速度显著加快。
45岁以前各年龄组高血压患病率男性高于女性，50～、55～、60～三年龄组男、女两性水平接近，65岁以上各年龄组女性高于男性，见图22-1。
图22-11991年全国高血压患病情况普查（年龄、性别分布）（SBP140mmHg,DBP90mmHg）
摘自高血压杂志，1995，3（增刊）：
⒉职业1991年全国高血压患病情况抽样调查结果显示,高血压粗患病率在职业人群的分布由高至低为：
农林业劳动者（8.25%）、商业服务人员（8.43%）、生产运输工人（9.20%）、渔民（9.55%）、专业技术人员（10.38%）、办事人员（11.07%）、牧业劳动者（14.97%）和机关企事业干部（21.40%）。
⒊民族1991年全国高血压患病情况抽样调查结果表明，民族标化患病率最低的为彝族（3.23%）、哈尼族（4.35%）、京族（5.96%）和黎族（6.40%），最高的为朝鲜族（20.02%）、哈萨克族（18.97%）、蒙古族（18.24%）、藏族（17.76%）和畲族（13.49%）。
⒋文化程度根据天津1985年23000余人调查（1978年WHO标准）结果显示，受教育水平标化患病率（城，乡）排序为：
大学（4.25%，1.28%）、中学（5.83%，2.79%）、小学（6.40%，2.76%）和文盲半文盲（6.85%，3.61%）。
二、高血压的危险因素
高血压是一种由遗传多基因与环境多危险因子交互作用而形成的慢性全身性疾病，一般认为遗传因素大约占40%，环境因素大约占60%。
这些因素中，有些已被大量研究确认为高血压的危险因素，另外一些因素属可能或不确定的危险因素。
（一）确认的危险因素
⒈超重和肥胖在流行病学研究中人们常用体重指数（Bodymassindex，BMI），即体重（kg）/身高2（m2），反映肥胖程度；肱三头肌或肩胛下角部位的皮褶厚度反映脂肪堆积程度；腰围/臀围比值反映向心性肥胖程度。
大量的研究已证实，肥胖或超重是血压升高的重要危险因素。
体重指数与血压水平有着明显的正相关关系，即使在体重指数正常的人群中（BMI<25kg/m2），随着体重指数的增加，血压水平也相应增加。
肥胖儿童高血压的患病率是正常体重儿童的2～3倍。
成人肥胖者中也有较高的高血压患病率，超过理想体重20%者患高血压的危险性是低于理想体重20%者的8倍以上。
高血压病人60%以上有肥胖或超重，肥胖的高血压病人更易发生心绞痛和猝死。
我国南北地区人群比较研究表明，尽管国人平均BMI明显低于西方国家，单因素与多因素分析一致显示BMI增高是血压升高的独立危险因素。
⒉膳食中的钠、钾过去几十年的研究一致认为摄入过量的钠是高血压发病的重要危险因素。
流行病学资料显示不同地区人群血压水平和高血压患病率与平均食盐摄入量显著相关，如在阿拉斯加爱斯基摩人和太平洋岛屿某些土著居民摄入食盐极少，未发现有血压升高者。
与之相反，50年前日本东北部地区居民食盐量很高，每天15~20克以上
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