心血管病流行病学Word文档下载推荐.docx
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同期脑卒中的死亡率似略有下降，城市分别为204.9/10万和196.4/10万，农村分别为181.1/10万和173.3/10万。
脑卒中与冠心病死亡率之比约为1：
3-4。
3.高血压患病率：
1991年进行了高血压全国性抽样调查，共查15岁以上95万余人。
总患病率为13.6%。
按人口调整，男性患病率城市为14.4%，农村为10.6%；
在女性，城市为11.4%，农村为9.8%。
按当年的人口估算，全国15-74岁年龄段内共有高血压病人8950万。
更值得重视的是：
（1）与1979-1980年普查的结果作粗略估计，则1991高血压患病率较1979-1980增高25%。
估计目前全国高血压病人约有1亿；
（2）检出的高血压知晓率为26.6%，服药率为12.2%，而控制率仅为2.9%。
4.心血管危险因素在增长，我们清楚地看到：
我国人口年龄结构更趋于老化；
高血压的患病率增长很快，吸烟率居高不下，血清胆固醇水平和体重指数在全国多数地区呈现增长，糖尿病患病率1994年为1980年的2.6倍，我们预计在未来的10-20年中心血管病的患病率及死亡率还将上升，积极防治刻不容缓。
5.高血压对冠心病和脑卒中的影响：
研究证明，高血压是冠心病和脑卒中的重要危险因素。
14组人群生态学分析显示，人群的血压均值和冠心病、脑卒中呈显著正相关，舒张压均每相差5mmHg，冠心病发病率相差15.6/100000，脑卒中发病率相差47/100000。
我国10组人群前瞻性研究Cox分析结果表明，收缩压每增加10mmHg，心脏病发病的相对危险性增高28%，出血性脑卒中危险性增高54%，缺血性脑卒中相对危险性增高47%。
基于以上的研究，我国心血管界人士、中华医学会心血管病分会、中国高血压联盟正确地提出：
在我国心血管病的防治重中之重是防治高血压病。
这个方针得到卫生部和社会上有关方面的认同和支持。
高血压病
1.对高血压病危险因素的研究显示，在我国，高盐膳食、超重和饮酒是高血压发病的主要危险因素。
在一项12个人群研究发现，调整了年龄、体重指数后，人群中夜尿钠排出量与血压均值呈显著正相关。
另一项10组人群研究显示，人群平均每人每天的钠摄入量和钠/钾比值与人群的血压呈显著正相关。
我国人膳食中钙的摄入量低，更促进钠的升压作用。
中美心血管病流行病学合作研究显示，基线体重指数每增加3，男性和女性高血压发病的相对危险分别增高50%和57%。
持续饮酒比不饮酒者，高血压的发病危险分别增高40%和50%。
2.对高血压病的基础研究取得了丰硕的成就。
上海高血压所数十年来致力于交感神经系统高血压发病机制的研究。
他们进一步发现，有高血压家族史的血压正常者血浆NE与多巴胺羟化酶均显著高于对照人群，提示交感神经参与高血压的始动机制。
该所对RAS系统的研究发现，我国高血压患者高肾素型较少。
在上海地区汉族人群中，血管紧张素原基因235T突变的发生率在高血压患者中较高，并存在遗传倾向。
该所还对氨基酸代谢异常与高血压的关系进行了研究，发现我国人群血清苯丙氨酸与血压呈负相关，提示高血压可能与苯丙氨酸遗传性代谢障碍有关。
中国医学科学院基础医学研究所对自发性高血压大鼠动脉平滑肌收缩过程中Ca2+的运转、代谢进行了系统的研究。
结果表明，高血压动物平滑肌细胞Ca2+的运转、利用和代谢各环节都发生了障碍，导致细胞内游离Ca2+增多，平滑肌细胞收缩性增强。
这种障碍可能是一种遗传性缺陷。
该所还成功地从大鼠红细胞中提取出能显著降低血压的物质，并对其理化性质，生理作用进行了深入的研究。
上海医科大学应用超强刺激大鼠形成高血压，实验过程中血浆NE、皮质酮、血糖均明显升高，与血压呈平行关系。
用电针刺激深部躯体神经，可通过释放内腓肽抑制血管运动中枢，出现降压效应。
北京阜外医院进行的高血压基因研究，从327人共7代的家系资料，已在第1、17号染色体上发现与高血压高度连锁的区域。
上海的科研人员也对79个高血压家族系的基因进行了研究，从中找到了一些与高血压表型连锁的基因位点。
3.制定了中国高血压防治指南：
在中国高血压联盟主持及卫生部的支持下，我国心血管界1999年制定了《中国高血压防治指南》。
这是一个既和国际接轨，又结合我国实际的一个实用性很强的“指南”。
它在高血压的定义和分类方面，既按高血压的水平予以分级，又按病人的心血管危险程度予以分层，两者结合可以对病人的预后做出客观的估计，为各类治疗措施及目标提供有力的参考依据。
治疗中尽量结合我国的实际。
《指南》中更对社区防治、各级卫生部门、社会团体、各界的作用做了阐述。
它的实施将对高血压病及心血管病的防治起到良好的作用。
4.抗高血压治疗：
十余年来我国已组织进行了多项大系列前瞻性的临床试验，与国际接轨，进入国际先进行列。
“老年收缩期高血压临床试验”是我国首项大系列随机双盲对照的临床试验，共入选2394例老年收缩期高血压患者。
经4年随访，脑卒中降低了38%（P=0.01），所有致死与非致死心血管事件降低了37%（P=0.004）。
另一项上海市硝苯地平治疗老年高血压预防并发症前瞻性研究（STONE），结果表明，脑血管病发生率在27个月时下降57%。
这两项工作为我国心血管病临床试验奠定了基础，并且为用钙通道阻断剂治疗高血压提供了实据。
其后还针对脑卒进行了PATS及CAST两大临床试验，都取得了优良的结果。
冠心病
1.影响我国冠心病发病和死亡的危险因素研究已取得多项成果。
血压对冠心病的影响如前述已取得共识。
1991年北京十项前瞻性研究对5298名男性工人随访8.4年，证明冠心病发病率随血压、血清总胆固（TC）水平升高而升高。
当控制年龄及血压后，TC>
6.24mmol/L组和TC5.2-6.2mmol/L组冠心病的发病率较TC<
5.2mmol/L者高3.2和1.9倍。
上海对9201名人群随访8-13年结果表明，即使在血清胆固醇较低的人群中，冠心病死亡率与血清胆固醇水平仍呈正相关，最高水平组相对危险性是最低水平组的4倍。
1996年报道我国不同地区14251名TC水平，男性为3.9-5.2mmol/L，女性3.8-5.2mmol/L。
与高血压不同，无北高南低的趋势，但与经济水平呈正相关。
广州及北京的研究说明，随着人民生活水平的提高，膳食中蛋白、脂肪、胆固醇的摄入量都明显增加，是血清胆固醇水平上升的主要因素。
在人群防治方面，已有几个试点取得成果，北京首钢工人、陕西汉中地区农民通过卫生宣教，改变不良生活习惯，控制高血压、脑卒中、急性心肌梗塞的标化发病率及死亡率都有明显的下降。
国家“八•五”攻关课题对心脑血管病高发社区40万人群4年综合干预研究得出，干预人群脑卒中发病率下降21.4%，死亡率下降33.2%，冠心病死亡率较对照组降低27%。
1997年中华医学会心血管分会陶寿淇、诸骏仁等教授、领导制订了我国的”血脂异常防治建议”。
2.动脉粥样硬化及脂蛋白研究
我国学者对脂蛋白进行了大量的研究。
邓仲瑞、冯宗忱、陈瑗等分别就氧化低密度脂蛋白，及氧化极低密度脂蛋白进行的研究表明，氧化低密度脂蛋白（OxLDL）可刺激血管平滑肌细胞（SMC）、巨噬细胞（M）表达单核细胞趋化蛋白。
中国医学科学院基础医学研究所研究了北京鸭及树闙两种动物，它们均能抗动脉粥样硬化，发现这种特性与高HDL及apoA1有关。
以apoA1基因转入小鼠后血中HDL、apoA1水平明显地升高。
南京蔡海江等80年代在我国确诊了首例家族性高胆固醇血症，发现了11种LDL受体突变，并建立了单抗，以LDL受体基因转入高胆固醇血症家兔，可使血脂固醇水平迅速下降。
不少单位研究了apoE基因氧化低密度脂蛋白（OxLDL）表型在人群中的分布。
陈保生深入研究了apoB基因3′端等位基因的分布，从人群中分离出20个不同长度的等位基因。
3.急性心肌梗塞（AMI）溶栓治疗
1984年北京阜外心血管病医院在国内首先开始AMI冠脉内溶栓治疗，随之又用尿激酶静脉注射溶栓。
中华心血管杂志编委会组织了“AMI溶栓治疗”研讨会，制定了该疗法的参考方案，进入了大规模临床推广应用阶段。
国产尿激酶是我国目前应用最广的溶栓剂，国家“八•五”攻关课题。
北京市朝阳医院、广州医学院附二院等单位的研究表明UK150万u是有效、安全的静脉溶栓剂量，血管畅通率约为60%。
上海医科大学研制成重组链激酶（r-SK）,经临床试用效果良好，血管再通率达80%。
北京阜外医院组织国内17家医院进行小剂量的rt-PA溶栓治疗，经342例对照观察rt-PA优于UK。
以上两种方案都在进一步扩大病例试验中。
溶栓治疗的近期、远期及心功能的改善均在多项研究中得到肯定。
4.冠心病介入治疗
1984年西安第四军医大学首先在国内进行PTCA。
北京、上海、苏州相继开展，九十年代后有较大进展。
据我学会汇集的全国登记资料表明，截至1996年，全国共注册登记6213例，总成功率为91.9%。
1997年为3740例，成功率95%。
1998年为4985例，成功率为96.6%。
重要并发症为11.0%，死亡32例（0.37%）。
支架置入两年共6329例，占PTCA总数72.5%。
置入成功率为95.8%。
近三年来PTCA开展迅速，但地区间发展不平衡。
加强协作交流和培训仍是当前重要任务。
费用昂贵也使PTCA受到一定限制。
AMI急诊PTCA1997-1998两年共进行1045例，较多为溶栓失败后补救性者，北京朝阳医院胡大一在该院推行了24小时急诊PTCA工作，对AMI患者进行直接PTCA，共300例，死亡率仅2.4%。
5.冠心病药物治疗
阜外心血管病医院刘力生组织的“转换酶抑制剂治疗AMI随机临床试验”是国内最大规模的临床研究，全国600家医院参加协作，入选14962例，在急性前壁心肌梗塞患者治疗组较对照组急性期死亡减少17%，左心衰发生率减少9.5%。
吴宁牵头的“八•五”攻关课题：
AMI并发症的二级预防显示，在平均18.8月的随访其中，阿替洛尔和依那普利较对照组猝死发生率分别减少68%和32%，并能改善左心室功能。
他汀类降脂药物对冠心病的预防前瞻性研究正在进行。
心律失常及电生理
1.临床电生理检查对常见的缓慢性和快速性心律失常的电生理特征有较多的认识。
对室上速的折返机制研究辨识了多种折返形式，如长RP折返、PR间期延长的双径、无AH跳跃的双径等。
从临床电生理学的经验，现在对于房室传导阻滞的诊断、阻滞部位的判断、窦房结功能的判断以及阵发性室上速的折返性质，根据常规12导联心电图即可做出基本正确的诊断。
苏州医学院对缺血性和非缺血性室速的电生理都进行了研究，心肌梗塞心外膜标测能显示“8”字形折返环。
苏州蒋文平进行了多项实验性电生理研究，他们和上海医科大学等单位建立了微电极，记录细胞动作电位和膜片钳记录离子流技术，从细胞和离子通道水平研究心律失常机制及抗心律失常药物的作用，以及多个生物活性物质，如内皮素、血管紧张素Ⅱ、腺苷等对离子通道的影响。
2.心律失常的药物治疗
我国在抗心律失常药物治疗方面做了临床试验，研究了它们的有效性及安全性。
“评定美西律、普罗帕酮和莫雷西嗪三种Ⅰ类抗心律失常药物的安全、有效性”是一项大型的随机临床试验，是由诸骏仁领导的“八•五”攻关课题，共完成1403例非心肌梗塞室性及室上性心律失常的治疗。
结果显示，上述三药的有效率为60.4-72.7%，与安慰剂相比差异极为显著（P<
0.0001），各药之间无明显差异。
未见有严重的致心律失常作用导致的心脏事件。
胺碘酮自80年代早期在我国广泛用于临床，所用剂量远较当时国外的剂量为低，严重的并发症较少见。
以后国外展开了不同心脏状况下的胺碘酮疗效及安全性研究，已降低了应用的剂量。
有报道胺碘酮长期治疗快速心律失常，小剂量同大剂量相比同样有效且副作用较少。
胺碘酮用于房颤复律后维持窦性心律的有效性约为70%，但转复慢性房颤的效果不够好。
陈新等报道β受体阻滞剂与其它抗心律失常药联合应用，有效率高于单独使用，对运动时或情绪激动时发生的心律失常，β受体阻滞剂的有效性增加。
3.射频消融治疗
1989年以来射频消融治疗快速性心律失常迅速地在各地开展，1991-1995年的注册资料为10035例，总成功率为95.6%，复发率为2.7%。
近几年来，估计受治人数又有人大量增加。
北京朝阳、协和、阜外等医院大样本的治疗经验表明：
（1）大多数房室旁路呈斜形穿越房室沟，心房侧偏间隔而心室侧偏侧壁；
（2）对房室交界区折返性心动过速，绝大多数学者都消融改良慢径，术中出现房室分离、快速交界区心律或P—R突然延长应立即终止。
以Ⅰ型为主的房扑消融成功率高达90%以上。
北京朝阳医院报道的室速消融，在经典部位的特发室和束支折返性室速成功率达90%以上。
房颤的消融治疗仍处于研究阶段，尚不够成熟。
4.心脏起搏治疗：
我国每年置入总数虽不如发达国家，但增加速度很快，90年代增加更为加速。
1991年为2064台，1995年为3614台，1997年约为5000台。
合计每百万人口每年3-4台。
1990年以前VVI占96%，生理性起搏方式仅4%，1997年后者已占20.4%。
由于90%以上都是进口成品，就临床应用而言，先进程度与国际水平相当。
一些新的产品如双感知的频率自适应起博器心腔内多部位起搏技术、自动夺获起搏器等，我国都能及时采用。
抗心动过速起搏器我国于1990年开始用于临床，现已采用第三代产品，共安装了约80余例。
价格昂贵限制了它在我国的推广应用。
在安装起搏器的病种中，窦房结病态综合征占51%-53%，房室传导阻滞占41%-44%，其它占5%-7%。
近年来适应征有所拓宽，如先天性QT延长综合征、肥厚梗阻型心肌病以及扩张型心肌病重度心功能不全等病。
室性早搏
风湿性心脏病
1.1993-1995年，国家“八•五”攻关课题对风湿热及风心病的患病情况进行了调查，广东省心血管病研究所牵头组织全国6个区对5-18岁学生进行的调查，在269人中发现风心病59例，患病率为0.22%，比八十年代全国协作调查的0.52‰为低。
此数字仍明显高于欧洲发达国家80年代0.01-0.05‰的水平。
我国患病情况是南方较北方高，农村高于城市。
2.中国医科大学对风湿心脏病心室肌进行的活检表明，70%有风湿活动性损伤，与以前报道的左心耳活检的结果（70%-80%呈风湿活动）相符。
中山医科大学的研究提示，Aschoff细胞来源于间叶结缔组织的巨噬细胞。
图Aschoff小体
主由Anitschkow细胞、Aschoff巨细胞和淋巴细胞等组成，中心部常有纤维素样坏死物
3.房颤是风心病最常见的合并病，血栓栓塞的发生率高使风心病患者处于高危状态。
湖南医大的研究表明，风心病患者的t-PA活性明显低于健康人，t-PA抑制物（PAI-1）则高于健康人。
患有房颤的病人则低t-PA和高PAI-1的倾向较无房颤者更明显，他们认为，这种改变是由于内皮功能的受损。
上海第二医科大学的研究表明，房颤者血浆血栓素（TXA2）水平显著高于无房颤者，持续房颤左房内有血栓形成者TXA2水平高于无血栓者，差异极为明显。
4.80年代中由广东心血管研究所、江西医学院、北京阜外心血管医院等单位率先开展的经皮球囊二尖瓣成形术（PBMV）。
迄今全国累积病例达2000例，目前在病例选择，操作方法、提高成功率及减少并发症方面已有统一的规范。
广东省心血管病研究所对进行PBMV者经10年的随访表明，心功能仍维持Ⅱ级者占77%，二尖瓣口面积有所缩小，但仍能维持较好的心排血量。
他们认为，术后应当使用较长时期的长效青霉素以控制风湿活动。
心肌炎与心肌病
1.病毒性心肌炎
发病机制研究：
上海医科大学自1978年从一例心肌炎死亡病例心肌中分离出柯萨奇B\\\\-5（CoxB\\\\-5）病毒，该单位陈灏珠、杨英珍等进行了大量的有关发病机制及临床研究。
研究证明，病毒直接致心肌细胞损坏，电镜下超微结构破坏、细胞电生理发生异常。
免疫学研究显示，心肌炎病人存在免疫紊乱现象如淋巴细胞转化率低，自然杀伤细胞（NK）活性低下，α干扰素低。
病毒与心肌的共同抗原与自身抗原暴露产生多种自身抗体，干扰细胞的代谢与功能。
临床研究证实，病人心肌组织中检测到病毒核酸。
病原学研究指出，最常见的病毒是Cox病毒、腺病毒和ECHO病毒，流感、肝炎病毒均可引起心肌炎，患者的病情轻重悬殊。
据上海中山医院报告，成人确诊为病毒性心肌炎的385例随访3.5年的结果指示，重症型占4.6%，其中死亡、转为扩张型心肌病以及需按永久性起搏器者约占半数。
虽然诊断技术有了不少更新，如用PCR法检测白细胞肠道病毒核酸，用病毒VP1合成肽测定病毒IgM，测定肌钙蛋白Ⅰ较其它心肌酶诊断心肌炎更优越，但临床诊断仍较困难。
1995年制订了成年人病毒性心肌炎诊断标准，要求综合临床表现、病原学、心脏形态与功能、心肌损伤指标并排除其它心脏病来进行诊断。
对重症的病人，心肌营养药物、牛磺酸、中药中的黄芪有一定的疗效。
2.扩张型心肌病：
它是心肌病中最为多见的一种。
它的病因可能是多源的，国内多个随访报告表明，部分重症的病毒性心肌炎可逐渐演变成扩张型心肌病。
病毒的持续感染可能是原因之一。
免疫紊乱、自身免疫是另一重要的机制。
华西医大的一项远期随访结果表明，2年生存率为65%，死亡原因主要为心衰和猝死。
治疗主要是针对心力衰竭的疗法。
近年来ACE-Ⅰ的应用已较广泛，β受体阻滞剂也在逐渐推广。
起搏器应用治疗顽固性心衰也有报道。
心力衰竭
同济医科大学戴闺柱等单位，对心室重塑进行了深入的研究，表明心室重塑是心衰发生、发展的基础。
心脏超负荷病人α肌球蛋白重链（MHC）下降，而β-MHC上升，后者属胚胎型异构蛋白，易于衰竭。
内皮素促进αMHC向β型转化，而NO则可使其逆转。
病人心肌活检的研究表明，心肌细胞线粒体膜脂定位呈现脱失现象，卡托普利及辅酶Q10有保护作用。
神经内分泌的激活，尤其是交感兴奋与RAS系统的激活，对心室重塑起不良的调控作用，心肌β受体密度和CAMP均与左室重量呈负相关。
也有些报道指出，心肌组织AⅡ含量ACE活性显著升高。
ACE-Ⅰ治疗能有效地改善上述变化。
NYHA心功能分级法简便易行，仍是目前常用的方法。
运动峰耗氧量（PVO2）证实与最大心排血指数呈高度正相关，可反映心脏储备功能。
6分钟步行距离与PVO2相关密切。
是简便易行的代替试验。
巯甲丙脯酸治疗心衰1983年国内即有报告。
以后认识到，ACE-Ⅰ除扩血管外更有其抑制AⅡ的功能，应用逐渐推广，现已成为最重要的治疗心衰的手段。
90年代以来小批量的ACE-I用于治疗心衰，国内已有不少报道。
结束语：
我们即将进入21世纪，当务之急是，要将危害我国人民健康的心血管疾病的发病率、死亡率控制下来，扭转主要疾病发病上升的趋势。
施行以抗高血压为重点，控制心血管病重要危险因素的措施，需要全社会的努力，我们心血管界的医务工作者更是责无旁贷。
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