骨科临床路径表单汇总.docx
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骨科临床路径表单汇总
青少年特发性脊柱侧凸临床路径表单
适用对象：
第一诊断为青少年特发性脊柱侧凸（ICD-10：
M41.1）
行侧凸矫形、内固定、植骨融合术（ICD-9-CM-3：
81.05/81.08）
患者姓名：
性别：
年龄：
住院号：
门诊号：
住院日期：
年月日出院日期：
年月日标准住院日≤20天
时间
住院第1天
住院第2天
住院第3-5天
（术前日）
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查
□初步的诊断和治疗方案
□完成住院志、首次病程等病历书写
□开检查检验单
□上级医师查房与手术前评估
□确定诊断和手术方案
□完成上级医师查房记录
□完善术前检查项目
□收集检查检验结果并评估病情
□请相关科室会诊
□上级医师查房，术前评估和决定手术方案
□完成上级医师查房记录
□向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书、自费用品协议书
□麻醉医师查房，向患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书
□完成各项术前准备
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□骨科护理常规
□二级护理
□饮食
□患者既往内科基础疾病用药
临时医嘱：
□血常规、血型、尿常规、便常规
□凝血功能、电解质、肝肾功能
□感染性疾病筛查
□胸部X线检查、心电图、肺功能、超声心动图
□站立位全脊柱正侧位像、卧位左右弯曲相
□全脊柱CT+三维重建
□必要时行脊柱牵引像、支点弯曲像、Ferguson像、Stagnara像、脊髓造影、造影后CT、MRI
长期医嘱：
□骨科护理常规
□二级护理
□饮食
□患者既往内科基础疾病用药
临时医嘱：
□根据会诊科室要求安排检查和化验
□呼吸功能锻炼
长期医嘱：
同前
临时医嘱：
□术前医嘱
□明日在全麻下行后路脊柱侧凸矫形、内固定、植骨融合
□术前禁食水
□术前用抗菌药物皮试，手术抗菌药物带药
□一次性导尿包术中用
□术区备皮
□术前灌肠
□配血
□其他特殊医嘱
主要
护理
工作
□入院介绍（病房环境、设施等）
□入院护理评估
□观察心肺功能、劳动耐力
□观察患者病情变化
□防止皮肤压疮护理
□心理和生活护理
□指导呼吸功能锻炼
□做好备皮等术前准备
□提醒患者术前禁食水
□术前心理护理
□术前指导术中唤醒及患者相关配合事宜
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第2-6天
（手术日）
住院第7天
（术后第1日）
住院第8天
（术后第2日）
主
要
诊
疗
工
作
□手术
□向患者家属交代手术过程概况及术后注意事项
□完成手术记录
□完成术后病程
□上级医师查房
□观察有无术后并发症并做相应处理，观察下肢运动、感觉
□上级医师查房
□完成常规病程记录
□观察伤口、引流量、体温、生命体征情况等并作出相应处理
□观察下肢运动、感觉
□上级医师查房
□完成病程记录
□根据病情拔除引流管
□切口更换敷料
□康复训练
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□骨科术后护理常规
□一级护理
□饮食
□轴线翻身
□留置引流管并记引流量
□抗菌药物
□其他特殊医嘱
□必要时术后激素
临时医嘱：
□心电监护、吸氧（根据病情需要）
□止吐、止痛等对症处理
□必要时血常规
□补液（酌情）
□输血（根据病情需要）
长期医嘱：
□骨科术后护理常规
□一级护理
□饮食
□轴线翻身
□留置引流管并记引流量
□抗菌药物
□其他特殊医嘱
□必要时术后激素
临时医嘱：
□复查血常规
□补液（酌情）
□镇痛等对症处理
长期医嘱：
□骨科术后护理常规
□一级护理
□饮食
□轴线翻身
□抗菌药物
□其他特殊医嘱
□必要时术后激素
临时医嘱：
□复查血常规（必要时）
□换药，拔除引流管
□拔尿管（根据病情）
□止痛等对症处理
主要护理工作
□观察患者病情变化并及时报告医师
□术后心理与生活护理
□指导术后患者功能锻炼
□观察患者病情并做好引流量等相关记录
□术后心理与生活护理
□指导术后患者功能锻炼
□观察患者病情变化
□术后心理与生活护理
□指导术后患者功能锻炼
□指导正确的翻身及坐起方法
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第9天
（术后第3日）
住院第10-19天
（术后第4-13日）
住院第20天
（术后第14日）
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房
□住院医师完成病程记录
□伤口换药（必要时）
□指导患者功能锻炼
□复查术后全脊柱X片（根据患者情况）
□定做术后支具（必要时）
□上级医师查房
□住院医师完成病程记录
□伤口换药（必要时）
□指导患者功能锻炼
□指导正确使用支具
□上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，确定畸形矫正情况，明确是否出院
□完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等病历
□向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项，如复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□骨科术后护理常规
□二级护理
□饮食
□抗菌药物：
如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗
□其他特殊医嘱
临时医嘱：
□复查血尿常规、生化（必要时）
□补液（必要时）
□换药（必要时）
□止痛等对症处理
长期医嘱：
□骨科术后护理常规
□二级护理
□饮食
□抗菌药物：
如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗
□其他特殊医嘱
临时医嘱：
□复查血尿常规、生化（必要时）
□补液（必要时）
□换药（必要时）
□止痛等对症处理
出院医嘱：
□出院带药
□日后拆线换药（根据伤口愈合情况，预约伤口换药及必要时拆线时间）
□3个月后门诊复查
□不适随诊
□术后康复治疗
主要
护理
工作
□观察患者病情变化
□术后心理与生活护理
□指导患者功能锻炼
□观察患者病情变化
□指导患者功能锻炼
□术后心理和生活护理
□指导患者办理出院手续
□出院宣教
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
强直性脊柱炎后凸畸形临床路径表单
适用对象：
第一诊断为强直性脊柱炎后凸畸形（ICD-10：
M40.1）
行脊柱后路截骨矫形、内固定、植骨融合术（ICD-9-CM-3：
81.04-81.08）
患者姓名：
性别：
年龄：
住院号：
门诊号：
住院日期：
年月日出院日期：
年月日标准住院日≤16天
时间
住院第1天
住院第2天
住院第3天（术前日）
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查
□上级医师查房
□初步的诊断和治疗方案
□完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写
□开检查检验单
□完成必要的相关科室会诊
□上级医师查房与手术前评估
□确定诊断和手术方案
□完成上级医师查房记录
□完善术前检查项目
□收集检查检验结果并评估病情
□请相关科室会诊
□上级医师查房，术前评估和决定手术方案
□完成上级医师查房记录等
□向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时）、自费用品协议书
□麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书
□完成各项术前准备
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□骨科护理常规
□一级护理
□饮食
临时医嘱：
□血常规、血型、尿常规
□凝血功能
□电解质、肝肾功能
□ESR、CRP、ASO、RF、HLA-B27
□感染性疾病筛查
□胸部X线平片、心电图、肺功能、
□站立位全脊柱正侧位像、颈椎正侧位片
□根据病情：
全脊柱CT及三维重建、MRI、肌电图、血气分析、超声心动图、双下肢血管彩色超声
长期医嘱：
□骨科护理常规
□一级护理
□饮食
□患者既往内科基础疾病用药
临时医嘱：
□根据会诊科室要求安排检查和化验
□镇痛等对症处理
□呼吸功能锻炼
长期医嘱：
同前
临时医嘱：
□术前医嘱：
□明日在全麻下行脊柱后凸矫形、内固定、植骨融合
□术前禁食水
□术前用抗菌药物皮试，手术抗菌药物带药
□一次性导尿包术中用
□术区备皮
□术前灌肠
□配血
□其他特殊医嘱
□必要时术中带激素
主要
护理
工作
□入院介绍（病房环境、设施等）
□入院护理评估
□观察心肺功能、劳动耐力
□观察患者病情变化
□防止皮肤压疮护理
□心理和生活护理
□指导呼吸功能锻炼
□做好备皮等术前准备
□提醒患者术前禁食水
□术前心理护理
□术前指导术中唤醒及患者相关配合事宜
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第1-4天
（手术日）
住院第5天
（术后第1日）
住院第6天
（术后第2日）
主
要
诊
疗
工
作
□手术
□向患者及/或家属交代手术过程概况及术后注意事项
□术者完成手术记录
□完成术后病程
□上级医师查房
□麻醉医师查房
□观察有无术后并发症并做相应处理，观察下肢运动、感觉
□上级医师查房
□完成常规病程记录
□观察伤口、引流量、体温、生命体征情况等并作出相应处理
□观察下肢运动、感觉
□上级医师查房
□完成病程记录
□拔除引流管，伤口换药
□指导患者功能锻炼
□指导患者坐起（根据病情）
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□骨科术后护理常规
□一级护理
□饮食
□轴线翻身
□留置引流管并记引流量
□抗菌药物
□其他特殊医嘱
□术后激素预防脊髓水肿（必要时）
临时医嘱：
□今日在全麻下行后凸矫形+内固定+植骨融合术
□心电监护、吸氧（根据病情需要）
□补液
□胃粘膜保护剂（必要时）
□止吐、止痛等对症处理（必要时）
□急查血常规
□输血（根据病情需要）
长期医嘱：
□骨科术后护理常规
□一级护理
□饮食
□轴线翻身
□留置引流管并记引流量
□抗菌药物
□其他特殊医嘱
□术后激素预防脊髓水肿（必要时）
临时医嘱：
□复查血常规
□输血及/或补晶体、胶体液（根据病情需要）
□镇痛等对症处理
长期医嘱：
□骨科术后护理常规
□一级护理
□饮食
□轴线翻身
□抗菌药物
□其他特殊医嘱
□术后激素预防脊髓水肿（必要时）
临时医嘱：
□复查血常规（必要时）
□输血及或补晶体、胶体液（必要时）
□换药，拔引流管
□拔尿管（根据病情）
□止痛等对症处理
主要护理工作
□观察患者病情变化并及时报告医师
□术后心理与生活护理
□指导术后患者功能锻炼
□观察患者病情并做好引流量等相关记录
□术后心理与生活护理
□指导术后患者功能锻炼
□观察患者病情变化
□术后心理与生活护理
□指导术后患者功能锻炼
□指导正确的翻身及坐起方法
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第7天
（术后第3日）
住院第8天
（术后第4日）
住院第9-16天
（术后第5-12日）
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房
□住院医师完成病程记录
□伤口换药（必要时）
□指导患者功能锻炼
□复查术后全脊柱X片（根据患者情况）
□定做术后支具（必要时）
□上级医师查房
□住院医师完成病程记录
□伤口换药（必要时）
□指导患者功能锻炼
□指导正确使用支具
□上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，确定畸形矫正情况，明确是否出院
□出院前复查ESR、CRP
□完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等病历
□向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项，如复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□骨科术后护理常规
□二级护理
□饮食
□抗菌药物：
如体温正常，伤情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗
□其他特殊医嘱
临时医嘱：
□复查血尿常规、生化（必要时）
□补液（必要时）
□换药（必要时）
□止痛等对症处理
长期医嘱：
□骨科术后护理常规
□二级护理
□饮食
□抗菌药物：
如体温正常，伤情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗
□其他特殊医嘱
临时医嘱：
□复查血尿常规、生化（必要时）
□补液（必要时）
□换药（必要时）
□止痛等对症处理
出院医嘱：
□出院带药
□日后拆线换药（根据伤口愈合情况，预约伤口换药及必要时拆线时间）
□3个月后门诊复查
□不适随诊
□继续强直性脊柱炎治疗
主要
护理
工作
□观察患者病情变化
□术后心理与生活护理
□指导患者功能锻炼
□观察患者病情变化
□指导患者功能锻炼
□术后心理和生活护理
□指导患者办理出院手续
□出院宣教
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
颈椎病（脊髓型）临床路径表单
适用对象：
第一诊断为颈椎病（ICD-10：
M47.1↑G99.2*）
行颈前路减压植骨固定、颈后路减压植骨固定、颈前后联合入路减压植骨固定术（ICD-9-CM-3:
81.02-81.03）
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
年月日出院日期：
年月日标准住院日7-15天
时间
住院第1天
住院第2天
住院第3-5天（术前日）
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查
□完成病历书写
□开化验单及相关检查单
□上级医师查房与术前评估
□上级医师查房
□根据化验及相关检查结果对患者的手术风险进行评估，必要者请相关科室会诊
□上级医师查房
□继续完成术前化验检查
□完成必要的相关科室会诊
□根据病史、体检、平片、CT、MRI等，行术前讨论，确定手术方案
□完成必要的相关科室会诊
□完成术前准备与术前评估
□完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写
□签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书
□向患者及家属交待病情及围手术期注意事项
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□骨科护理常规
□二级护理
□饮食
□患者既往基础用药
临时医嘱：
□血常规、尿常规
□凝血功能
□肝肾功能、电解质、血糖
□感染性疾病筛查
□胸片、心电图
□颈椎平片、CT、MRI
□心肌酶、肺功能、超声心动图（根据病情需要决定）
□请相关科室会诊
长期医嘱：
□骨科护理常规
□二级护理
□饮食
□患者既往基础用药
临时医嘱：
□根据会诊科室要求安排检查和化验单
临时医嘱：
□术前医嘱：
常规准备明日在
□全麻/局麻+强化下行
◎颈前路减压植骨内固定术
◎颈后路椎管成形术
◎颈前路＋颈后路手术
□术前禁食水
□抗生素皮试
□配血
□一次性导尿包
主要
护理
工作
□介绍病房环境、设施和设备
□入院宣教
□入院护理评估
□观察患者病情变化
□心理和生活护理
□宣教、备皮等术前准备
□提醒患者明晨禁水
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第4-6天
（手术日）
住院第5-7天
（术后第1天）
住院第6-8天
（术后第2天）
主
要
诊
疗
工
作
□手术
□术者完成手术记录
□住院医师完成术后病程
□上级医师查房
□注意神经功能变化
□向患者及家属交代手术过程概况及术后注意事项
□上级医师查房，注意病情变化
□完成常规病历书写
□注意引流量
□注意观察体温
□注意神经功能变化
□上级医师查房
□完成常规病历书写
□根据引流情况明确是否拔除引流管
□注意观察体温
□注意神经功能变化
□注意伤口情况
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□全麻/局麻+强化后护理常规
□颈椎术后护理常规
□一级护理
□明日◎普食◎糖尿病饮食◎低盐低脂饮食
□伤口引流记量
□留置尿管
□抗生素
□激素
□神经营养药物
临时医嘱：
□心电血压监护、吸氧
□补液（根据病情）
□其他特殊医嘱
长期医嘱：
□颈椎术后护理常规
□饮食
□一级护理
□脱水（根据情况）
□激素
□神经营养药物
□消炎止痛药物
□雾化吸入（根据情况）
□抗凝治疗（根据情况）
临时医嘱：
□通便
□镇痛
□补液
长期医嘱：
□颈椎术后护理常规
□饮食
□一级护理
□拔除尿管
□拔除引流（根据情况）
临时医嘱：
□换药（根据情况）
□补液（根据情况）
主要
护理
工作
□观察患者病情变化
□术后心理与生活护理
□观察患者情况
□术后心理与生活护理
□指导患者术后功能锻炼
□观察患者情况
□术后心理与生活护理
□指导患者术后功能锻炼
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
住院第7-9天
（术后第3天）
住院第8-10天
（术后第4天）
住院第9-15天
（术后5-11天，出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房
□完成常规病历书写
□注意观察体温
□注意神经功能变化
□注意伤口情况
□根据引流情况明确是否拔除引流管
□上级医师查房
□完成常规病历书写
□注意观察体温
□注意神经功能变化
□注意伤口情况
□拍摄术后颈椎平片
□上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院
□完成出院记录、病案首页、出院证明书等，向患者交代出院后的注意事项，如：
返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等
□患者办理出院手续，出院
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□颈椎术后护理常规
□饮食
□一级护理
□停抗生素
□拔除引流（根据情况）
临时医嘱：
□换药（根据情况）
□补液（根据情况）
长期医嘱：
□全麻后护理常规
□颈椎术后护理常规
□饮食
□二级护理
临时医嘱：
□换药（根据情况）
出院医嘱：
□出院带药：
神经营养药物、消炎止痛药、口服抗生素
□预约拆线时间
主要
护理
工作
□观察患者情况
□术后心理与生活护理
□指导患者术后功能锻炼
□观察患者情况
□术后心理与生活护理
□指导患者术后功能锻炼
□指导患者办理出院手续
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
胸椎管狭窄症临床路径表单
适用对象：
第一诊断为胸椎管狭窄症（ICD-10:
M48.02）
行后路椎管后壁切除术/后路椎管后壁切除内固定融合术/后路环形减压内固定融合术（ICD-9-CM-3:
81.05）。
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
住院日期：
年月日出院日期：
年月日标准住院日≤17天
日期
住院第1天
住院第2天
住院第3-5天
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查
□完成病历书写
□开化验单及相关检查单
□上级医师查房与术前评估
□向患者及家属交代手术可能达到的目的和手术风险（胸椎手术风险较大）
□上级医师查房
□完善术前检查检验
□根据化验及相关检查结果对患者的手术风险进行评估
□必要时请相关科室会诊
□行术前讨论，确定手术方案
□必要的相关科室会诊
□术前准备与术前评估
□住院医师完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写
□签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书等
□向患者及家属交待手术风险和围手术期注意事项
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□骨科Ⅱ级护理常规
□饮食
□患者既往基础用药
临时医嘱：
□血常规、尿常规
□凝血功能、肝肾功能、血糖、电解质、感染性疾病筛查
□胸片、心电图
□胸腰椎平片
□全脊柱CT、胸椎MRI（酌情）
临时医嘱：
□请相关科室会诊
临时医嘱：
□术前医嘱
常规准备，明日在全麻下行
◎胸椎管后壁切除术
◎胸椎后壁减压内固定融合
◎后路环形减压固定融合术
◎前路减压植骨固定术
◎前后路联合手术
□术前禁食水
□抗菌药物
□配血
□一次性导尿包
□其他特殊医嘱
主要
护理
工作
升级会员 