整理欧洲心脏病学会肺动脉高压诊断和治疗指南译Word文档下载推荐.docx

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三尖瓣反流速率≤2.8m/sec,肺动脉收缩压≤36mmHg，无其他超声心动图参数支持肺动脉高压

可疑肺动脉高压

三尖瓣反流速率≤2.8m/sec,肺动脉收缩压≤36mmHg，有其他超声心动图参数支持肺动脉高压

三尖瓣反流速率2.9-3.4m/sec，肺动脉收缩压37-50mmHg，伴或不伴有其他超声心动图参数支持肺动脉高压

肺动脉高压可能性较大

三尖瓣反流速率>

3.4m/sec，肺动脉收缩压>

50mmHg，伴或不伴有其他超声心动图参数支持肺动脉高压

运动多普勒超声心动图不推荐用于肺动脉高压的筛查

其他一些可以增加肺动脉高压可疑程度的超声心动图参数包括肺动脉瓣反流速率的增加和右心射血时间的短暂加速；

右心腔内径增大，室间隔形状和运动的异常，右心室壁厚度的增加和主肺动脉扩张都提示肺动脉高压，但这些参数均出现在肺动脉高压较晚期。

3.肺动脉高压的临床分类

伴发肺动脉高压的临床疾病可以分为6大类，它们有着不同的病理学、病理生理学特点，诊断和治疗也各不相同（见表3）。

表3最新的肺动脉高压临床分类（DanaPoint，2008）

1.动脉型肺动脉高压（PAH）

1.1特发性肺动脉高压

1.2可遗传性肺动脉高压

1.2.1BMPR2

1.2.2ALK1,endoglin（伴或不伴遗传性出血性毛细血管扩张症）

1.2.3不明基因

1.3药物和毒物所致的肺动脉高压

1.4相关性肺动脉高压

1.4.1结缔组织病

1.4.2HIV感染

1.4.3门脉高压

1.4.4先天性心脏病

1.4.5血吸虫病

1.4.6慢性溶血性贫血

1.5新生儿持续性肺动脉高压

1’.肺静脉闭塞性疾病（PVOD）和/或肺毛细血管瘤病（PCH）

2.左心疾病所致的肺动脉高压

2.1收缩功能不全

2.2舒张功能不全

2.3瓣膜病

3.肺部疾病和/或低氧所致的肺动脉高压

3.1慢性阻塞性肺疾病

3.2间质性肺疾病

3.3其他伴有限制性和阻塞性混合型通气障碍的肺部疾病

3.4睡眠呼吸暂停

3.5肺泡低通气

3.6慢性高原缺氧

3.7发育异常

4.慢性血栓栓塞性肺动脉高压

5.原因不明和/或多种因素所致的肺动脉高压

5.1血液系统疾病：

骨髓增生疾病，脾切除术

5.2系统性疾病，结节病，肺朗格汉斯细胞组织细胞增多症，淋巴管肌瘤病，多发性神经纤维瘤，血管炎

5.3代谢性疾病：

糖原储积症，高雪氏病，甲状腺疾病

5.4其他：

肿瘤性阻塞，纤维纵膈炎，透析的慢性肾衰竭

ALK-1=activinreceptor-likekinase1gene（活化素受体样激酶1基因）

BMPR2=bonemorphogeneticproteinreceptor2（骨形成蛋白受体2）

对先天性心脏病所致肺动脉高压进行再细化分类，需要综合临床、解剖、病理生理学等特点，以便于更好对患者进行个体化治疗。

表4先天性左向右分流性疾病相关性肺动脉高压的临床分类

A）艾森曼格综合征

该类患者存在大的缺损，肺血管阻力增加为重度，存在右向左分流或双向分流。

临床表现有紫绀、红细胞增多和多器官受累。

B）左向右分流伴肺动脉高压

该类患者存在中到大的缺损，肺血管阻力增加为轻度到中度，仍然存在明显的左向右分流，静息状态下无紫绀表现。

C）小的缺损引起的肺动脉高压

该类患者存在小的缺损（通过超声心动图进行评价缺损的有效直径，室间隔缺损<

1cm，房间隔缺损<

2cm），其临床表现与特发性肺动脉高压很类似。

D）心脏外科手术后残留的肺动脉高压

该类患者先天性心脏病已经通过手术得到了纠正，没有明显的手术后残留的缺损或手术损害，但是手术之后或者很快又出现了肺动脉高压或者经历了数月或数年之后又出现了肺动脉高压。

4.动脉型肺动脉高压（第一大类）

动脉型肺动脉高压以毛细血管前肺动脉压力增高为表现，但是又不存在其他可导致毛细血管前压力增加的原因如肺部疾患、慢性血栓栓塞以及一些少见的疾病。

动脉型肺动脉高压包括多种不同亚类，但是这些不同亚类有着相似的临床表现和肺微循环的病理学改变。

4.1诊断

对于有劳力性呼吸困难、晕厥、心绞痛和/或进行性运动耐力减退等症状的患者，尤其当患者无常见心肺疾病的明显危险因素、症状、体征等时，动脉型肺动脉高压应该被考虑作为一种鉴别诊断。

当患者存在某些危险因素（表5）和/或伴发肺动脉高压的疾病时（表3），我们更应该警惕患者存在动脉型肺动脉高压的可能。

表5诱导肺动脉高压形成的药物和毒物的危险程度

肯定的

阿米雷司

芬氟拉明

右芬氟拉明

毒油菜籽油

苯氟雷司

可能性相对要小的

可卡因

苯丙醇胺

St.johnswort

化疗药物

选择性5羟色胺再摄取抑制剂

培高利特

可能性相对大的

苯异丙胺

L-色氨酸

脱氧麻黄碱

不可能的

口服避孕药

雌激素

吸烟

诊断流程（图1）

对于怀疑为肺动脉高压的病人，我们需要行适当的非侵入性检查（包括病史、症状、体征、心电图、胸片、经胸超声心动图、肺功能和高分辨率CT）来明确是否存在第二大类肺动脉高压（左心疾病所致的肺动脉高压）或第三大类肺动脉高压（肺部疾患所致的肺动脉高压）。

如果没发现这两大类疾病的证据或者如果PH的升高与患者病情的严重程度不成比例，则应该找寻PH相对较少见的病因。

如果核素通气灌注显像提示多发肺段灌注缺损，则应怀疑存在第四大类肺动脉高压（肺血栓栓塞性肺动脉高压）的可能。

如果核素肺通气灌注扫描正常或者只是显示亚段“斑片状”缺损，则应考虑第一大类肺动脉高压（动脉型肺动脉高压）或相对少见的第五大类肺动脉高压。

依据PAH的相似性，表6列出了进一步的处理建议包括右心导管。

其他推荐的诊断试验包括右心导管和肺血管反应试验详见表7和表8。

图1肺动脉高压诊断流程

表6根据超声心动图的诊断结果、患者症状及其他临床资料判断PAH的可能性及相应的处理建议

低度怀疑肺动脉高压

分类

证据水平

超声心动图判断“不可能为肺动脉高压”，无临床症状：

不推荐做进一步检查

Ⅰ

C

超声心动图判断“不可能为肺动脉高压”，有临床症状且有PAH相关疾病或危险因素：

推荐行超声心动图随访

超声心动图判断“不可能为肺动脉高压”，有临床症状但无PAH相关疾病或危险因素：

推荐评价引起该症状的其他原因

中度怀疑肺动脉高压

超声心动图判断“可能为肺动脉高压但可能性不大”，无临床症状，无PAH相关疾病或危险因素：

超声心动图判断“可能为肺动脉高压但可能性不大”，有临床表现且有PAH相关疾病或危险因素：

应考虑行右心导管检查

Ⅱb

超声心动图判断“可能为肺动脉高压但可能性不大”，有临床症状但无PAH相关疾病或危险因素：

应该考虑其他诊断且应行超声心动图随访，如果症状为中度以上应考虑行右心导管检查

高度怀疑肺动脉高压

超声行动图判断“可能为肺动脉高压且可能性较大”，有临床症状伴或不伴有PAH相关疾病或危险因素：

推荐行右心导管检查

超声心动图判断“可能为肺动脉高压且可能性较大”，无临床症状伴或不伴有PAH相关疾病或危险因素：

Ⅱa

表7推荐的诊断策略

对于不明确的肺动脉高压推荐行核素肺通气灌注扫描以排除慢性血栓栓塞性肺动脉高压

肺动脉CT血管造影对慢性血栓栓塞性肺动脉高压有提示作用

对于所有PAH患者行生化常规、血常规、免疫学检查和甲状腺功能检查，以明确是否存在具体的相关疾病

腹部超声检查可提示是否有门脉高压

所有肺动脉高压的患者都应考虑行肺部高分辨率CT检查

怀疑患者为慢性血栓栓塞性肺动脉高压时应该常规行肺动脉造影检查

不推荐对动脉型肺动脉高压患者行开胸或胸腔镜肺活检

Ⅲ

表8推荐行右心导管检查（A）和肺血管反应试验（B）

右心导管检查（A）

所有PAH患者为了明确诊断，评价患者的严重程度或者在考虑是否使用PAH特异性药物治疗的时候都应该考虑行右心导管检查

为了确定PAH特异性药物的有效性应行右心导管检查

Ⅱ

为了明确临床恶化以及增加药物剂量和/或多药联合治疗后效果时应该行右心导管检查

血管反应试验（B）

对于特发性肺动脉高压、可遗传性肺动脉高压以及食欲抑制剂相关性肺动脉高压的患者应该考虑行右心导管检查以便明确患者是否适用大剂量CCB治疗。

肺血管反应阳性的定义是吸药后肺动脉平均压下降≥10mmHg，至肺动脉平均压的绝对值≤40mmHg，且心输出量增加或者不变。

肺血管反应试验应该只在肺动脉高压专科中心进行

肺血管反应应该选择NO作为血管扩张剂

其他类型的PAH患者也能行肺血管反应性试验

肺血管反应试验也能选用静脉用依前列醇或静脉用腺苷作为血管扩张剂

不推荐口服或静脉用钙离子拮抗剂作为急性肺血管反应试验用药

不推荐对其他类型（2、3、4、5类）的肺动脉高压患者行肺血管反应试验来判断是否适用钙离子拮抗剂治疗

CCB=钙离子拮抗剂；

NO=一氧化氮。

4.2严重程度的评价

对动脉型肺动脉高压患者病情严重程度的评价贯穿在诊断和治疗决策过程中（表9、10、11、12和13）

表9根据WHO1998年制定的NYHA心功能分级进行修订的肺动脉高压功能分级

Ⅰ级

患者有肺动脉高压但是无体力活动受限。

一般的体力活动不会引起呼吸困难、疲乏、胸痛或近乎晕厥。

Ⅱ级

患者有肺动脉高压伴体力活动轻度受限。

他们在静息状态下无不适，但是一般的体力活动即可造成患者呼吸困难、疲乏、胸痛或近乎晕厥。

Ⅲ级

患者有肺动脉高压伴体力活动严重受限。

他们在静息状态下无不适，低于正常体力活动量即可造成患者呼吸困难、疲乏、胸痛或近乎晕厥。

Ⅳ级

患者有肺动脉高压且无法从事任何体力活动。

患者表现有右心衰竭的体征，即使在静息状态下也可以表现有呼吸困难和/或乏力。

任何体力活动都会增加患者的不适。

表10评价肺动脉高压病情程度、稳定性和预后的指标

提示预后较好

影响预后的因素

提示预后较差

无

右心衰竭的临床证据

有

慢

症状出现的快慢

快

晕厥

Ⅰ、Ⅱ

WHO功能分级

Ⅳ

较长（>

500m）

6分钟步行试验

较短（<

300m）

最大氧耗量>

15ml/min/kg

心肺运动试验

最大氧耗量<

12ml/min/kg

正常或接近正常

血浆BNP/NT-proBNP水平

很高或持续上升

无心包积液、TAPSE>

2.0cm

超声心动图指标

有心包积液、TAPSE<

1.5cm

RAP<

8mmHg且CI≥2.5L/min/m2

血流动力学参数

RAP>

15mmHg或CI≤2.0L/min/m2

BNP=脑钠肽；

CI=心指数；

RAP=右房压；

TAPSE=三尖瓣瓣环收缩期偏移

表11患者病情状态的定义

病情稳定、状态良好

属于该状态的患者应该符合表10所提示预后较好一栏里大多数情况。

病情稳定、状态不好

病情虽然稳定，但没有达到病人和医生所要求的满意效果。

病情不稳定、病情恶化

属于该状态的患者应该符合表10所提示预后较差一栏里大多数情况。

价值=支付意愿=市场价格×

消费量+消费者剩余表12PAH患者随访时间以及各时间点检查项目的建议

（2）环境的非使用价值。

环境的非使用价值（NUV）又称内在价值，相当于生态学家所认为的某种物品的内在属性，它与人们是否使用它没有关系。

基线（治疗之前）

3）选择价值。

选择价值（OV）又称期权价值。

我们在利用环境资源的时候，并不希望它的功能很快消耗殆尽，也许会设想未来该资源的使用价值会更大。

每3-6个月*

以森林为例，木材、药品、休闲娱乐、植物基因、教育、人类住区等都是森林的直接使用价值。

在给予治疗或更改治疗方案后3-4个月

发生临床恶化

临床评估

WHO-功能分级

心电图

√

2.规划环境影响评价的内容√

表一：

项目基本情况；

（2）生产、储存危险化学品（包括使用长输管道输送危险化学品）的建设项目；

2）应用环境质量标准时，应结合环境功能区和环境保护目标进行分级。

6分钟步行距离

（3）环境影响评价中应用环境标准的原则。

（2）评价方法的适当性；

BNP/NT-proBNP

超声心动图

右心导管

√﹟

√∮

表13患者病情严重程度的评价及随访推荐建议

根据患者的临床评估、运动试验、生物学标记物、超声心动图和血流动力学评估的资料评价PAH患者病情的严重程度

对PAH患者包括稳定的PAH患者每3-6个月进行常规随访

对PAH患者采用靶向治疗

4.3治疗

PAH患者的治疗不能仅仅局限于单纯的药物治疗，而应该是一套完整的治疗策略，包括患者病情严重程度的评价、支持治疗和一般治疗、血管反应性的评价、药物有效性的评价和不同药物联合治疗干预等的评价。

在上述步骤的任何一个环节中，一个主管医生的经验在选择合适的治疗手段中起着至关重要的作用。

表14对一般治疗的建议

PAH患者避免受孕

PAH患者接受疫苗注射以预防流感和肺炎

身体恢复期的PAH患者应该在监督下行运动康复治疗

应该对PAH患者进行社会心理学关怀

WHO功能分级为Ⅲ、Ⅳ级以及动脉血氧持续低于8kPa（60mmHg）的PAH患者，在乘坐飞机时应该注意吸氧

对于择期手术的患者，如果可能应该避免全身麻醉改用硬膜外麻醉

PAH患者应该避免导致患者不适的过度体力活动

表15支持治疗的建议

对于有右心衰竭和水肿征象的PAH患者，应该给予利尿剂

对于动脉血氧分压持续低于8kPa（60mmHg）的PAH患者，应该给予患者长期持续性氧疗

对于特发性肺动脉高压、可遗传性肺动脉高压及食欲抑制剂相关性肺动脉高压的患者，应该给予口服抗凝剂的治疗

对于相关性肺动脉高压的患者也可以考虑给予抗凝剂治疗

伴有快速房性心律失常的PAH患者，应该给予地高辛治疗以减慢心室率。

特异性药物治疗

药物类别是按字母表顺序列出来的，在每一类别里药物也是按字母表顺序排列的。

表16对不同WHO功能分级的PAH患者使用特异性药物治疗、球囊房间隔造口术和肺移植的建议

治疗药物或措施

推荐级别和证据水平

WHO-FCⅡ

WHO-FCⅢ

WHO-FCⅣ

钙通道阻滞剂

Ⅰ-C

-

内皮素受体拮抗剂

安贝生坦

Ⅰ-A

Ⅱa-C

波生坦

西他生坦

5型磷酸二酯酶抑制剂

西地那非

他达那非

Ⅰ-B

前列腺素类

贝前列素

Ⅱb-B

依前列醇（静脉用）

伊洛前列素（吸入用）

伊洛前列素（静脉用）

曲前列素（皮下注射用）

曲前列素（静脉用）

曲前列素（吸入用）

初始药物联合治疗

序贯的药物联合治疗

Ⅱa-B

球囊房间隔造口术

肺移植

钙通道阻滞剂仅用于急性肺血管反应性阳性患者。

最初的治疗

推荐级别

WHO-FCⅡ

WHO-FCⅢ

WHO-FCⅣ

Ⅰ-A

安贝生坦，波生坦，西地那非

安贝生坦，波生坦，西他生坦

西地那非，静脉前列环素，吸入伊洛前列素

前列环素i.v.

Ⅰ-B

他达那非，吸入或皮下曲前列素

Ⅱa-C

吸入伊洛前列素，静脉曲前列素

安贝生坦，波生坦，西他生坦，西地那非，他达那非，吸入或静脉伊洛前列素，皮下、静脉或吸入曲前列素，

初始联合治疗

Ⅱb-B

是否

IPAH=特发性肺动脉高压APAH=相关性肺动脉高压；

BAS=球囊房间隔造口术；

CCB=钙通道阻滞剂；

ERA=内皮素受体拮抗剂；

IPAH=特发性肺动脉高压；

PDEI=5型磷酸二酯酶抑制剂；

WHO-FC=世界卫生组织功能分级

本治疗策略只适用于动脉型肺动脉高压患者，不能应用于其他临床类型的肺动脉高压患者。

表17对肺动脉高压治疗效果不佳的定义

初始属于WHO-FCⅡ或Ⅲ的患者治疗效果不佳的表现

临床状态稳定但不令人满意

临床状态不稳定，并且不断恶化

初始属于WHO-FCⅣ的患者治疗效果不佳的表现

没有使WHO-FC快速改善

表18与PAH靶向治疗药物存在相互作用的药物

PAH药物

相互作用机制

相互作用的

药物

相互作用

？

环孢素

酮康唑

安贝生坦与环孢素和酮康唑联合应用时要特别谨慎

CYP3A4诱导剂

西地那非水平下降50%；

波坦水平增加50%；

可能不需要调整任何一种药物的剂量。

CYP3A4底物

环孢素水平降低50%；

波生坦水平增加4倍。

禁忌合用。

红霉素

波生坦水平增加。

短期应用不需要对波生坦的剂量作出调整。

波生坦水平增加2倍

+胆盐泵抑制剂

格列本脲

增加转氨酶升高的发生率。

潜在的减少格列苯脲的降血糖作用，禁忌合用。

CYP2C9和

氟康唑

胺碘酮

波生坦水平大大增加，禁忌合用。

利福平

苯妥英钠

波生坦水平减少58%，不确定是否需要调整剂量

CYP2C9诱导剂

戊二酰辅酶A还原酶抑制剂

辛伐他汀水平减少50%；

与阿伐他汀相似。

应该监测胆固醇水平。

表18与PAH靶向治疗药物存在相互作用的药物（续）

相互作用的

华法林

华法林代谢增加，可能需要调整华法林的剂量。

在加强监测华法林抗凝效果后作出建议，但是通常不需要调整剂量。

荷尔蒙

避孕药

荷尔蒙水平下降，避孕药不可靠。

抑制华法林代谢，当开始应用西他生坦并且加强INR监视时，华法林的剂量应减少80%。

？

抑制OATP转运剂

增加西他生坦的水平，禁忌合用。

波生坦水平增加50%可能不需要调整任何一种药物的剂量。

通过代谢竞争可能增加辛伐他汀/阿托伐他汀的水平。

西地那非水平可能增加。

可能会增加横纹肌溶解症的危险。

HIV蛋白酶抑制剂

利托那韦和saquinovir会显著增加西地那非的水平。

通常需要调整西地那非的剂量。

西地那非水平可能会下降。

西地那非水平增加，在短期应用中可能不需要调整剂量。

西地那非水平增加，可能不需要调整剂量。

西咪替丁

cGMP

硝酸盐

严重的全身性低血压，禁忌合用。

他达拉非

他达拉非血浆水平浆水平减少42%，波生坦水平没有明显变化，可能不需要调整剂量。

cGMP=环磷酸鸟苷；

OATP=有机阴离子转运蛋白

表19儿科PAH的治疗建议

PH的诊断工作不仅要为成人作出建议，也要为儿童考虑

PAH的治疗方法不仅要考虑成人也应为儿童考虑

PAH=动脉型肺动脉高压；

PH=肺动脉高压

表20分流性先天性心脏病相关PAH的治疗建议

内皮素受体拮抗剂波生坦适用于与艾森曼格综合征有关的WHO-FCⅢ级的PAH患者。

B

其他的内皮素受体拮抗剂，5型磷酸二酯酶抑制剂和前列腺素应该用于艾森曼格综合征的患者。

在没有大咯血的情况下，口服抗凝剂可应用于肺