产品异议汇总Word文件下载.docx
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问题２：
客户认为串输与卡文效果相差不大，临床应用中未观察到明显区别，同样安全有效。
解决方案
解释全合一的真正益处，以及串输带来的危害。
并提供全合一与多瓶之间差异的循证证据。
多瓶输注（无论序贯输注或串输）相对于“全合一”来说，最大的问题就是“不平衡”。
1、整瓶的葡萄糖、氨基酸、脂肪乳之间，很难达到合理的比例（热氮比、糖脂比）；
2、各种营养素无法做到在同一容器中充分混合（多瓶串输时，各种营养素在导管中，以不同的滴速通过输液泵和三通管，是无法充分混合的）；
因此，各种营养素无法以合理的比例同时进入人体，也就无法实现真正的全合一。
各种营养素无法充分均衡的利用，且因为各种营养素的比例不合理而导致代谢并发症。
此外，多个容器和导管所带来的感染风险增加，最终导致并发症。
在一项关于肠外营养导管相关感染率和成本-效果分析中，比较了多瓶输注方式和“全合一”营养实施方式对临床结局的影响。
结果显示，外科ICU患者如果采用多瓶输注方式，其静脉导管相关败血症发生率显著升高，升高幅度达71%。
问题３：
客户认为院内配制是正确的输注方式，且多数病人都需要个体化治疗。
2009年ESPEN指南指出：
“对于无严重并存疾病的患者来说，没必要给予个体化营养支持。
”2014年ASPEN指南指出：
目前国内进行院内配制的医院并不会对全合一肠外营养配方进行严格审核，无法保证最佳的渗透压、糖脂比、热氮比。
另一方面，院内配置对于人员、环境、设备的要求较高，无论哪个环节出现问题，都会带来严重后果。
在欧洲，仅有5-10%的患者采用院内配制三升袋。
一项来自美国的多中心、大样本研究（IMPROVE研究），研究结果显示：
对于包括内科、外科、肿瘤的肠外患者来说，和工业化多腔袋相比，院内配制显著升高患者血流感染（Bloodstreaminfections，BSI）风险，升高幅度达77%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。
作者认为，这是因为院内配制是一个开放的系统，操作流程复杂，增大了制剂污染的风险。
文献1：
陈伟,周春凌,李海龙,等.肠外营养预混配方与全合一配液配方的临床应用调查.中华普通外科杂志.2011;
26（9）:
762-5.
文献2：
TurpinRS,CanadaT,RosenthalV,etal;
IMPROVEStudyGroup.BloodstreaminfectionsassociatedwithparenteralnutritionpreparationmethodsintheUnitedStates:
aretrospective,largedatabaseanalysis.JPENJParenterEnteralNutr.2012Mar;
36
（2）:
169-76.
力文
感觉力文与物理混合中长链脂肪乳（卡路、力保肪宁）区别不大？
1、脂肪乳有明显分类，每一代制剂有不同特点及临床优势
首先明确脂肪乳的共同作用是提供能量和必须脂肪酸，但是脂肪乳制剂的发展史接近百年，每一代制剂都有自己的特点及临床优势。
如果将供能的脂肪乳分类，有三代，分别是第一代的英脱利匹特，第二代的物理混合中长链脂肪乳，第三代的结构脂肪乳，每袋制剂的差别和适用病人还是区别很大的。
2、力文与物理混合中长链脂肪乳的具体差异化如下：
生产工艺和结构不同
✓物理混合中长链脂肪乳是将等重量的长链甘油三酯和中链甘油三酯进行简单的物理混合形成。
✓力文是将等摩尔的长链甘油三酯和中链甘油三酯在高温和酶的催化作用下，水解再酯化，随机组合形成的全新结构甘油三酯。
✓力文的结构是一个甘油分子上同时结合中、长链脂肪酸。
代谢不同，力文代谢均匀快速
✓物理混合中长链脂肪乳代谢先快后慢，尤其是早期中链甘油三酯代谢过快，一过性释放中链脂肪酸，造成C8辛酸的中枢神经系统毒性，发生呕心，呕吐，发热现象，导致输液不耐受。
✓力文的代谢均匀而快速，1:
1释放中、长链脂肪酸，更容易被机体利用，是符合人体生理供能需求的脂肪乳制剂。
力文2013META分析结论，力文相比物理混合中长链脂肪乳是肠外营养治疗安全、有效的脂肪乳选择，力文具有如下临床获益：
✓显著改善术后氮平衡
✓稳定输注后的血脂水平
✓加快术后肝功能恢复
1.参考力文2015力文作用机制PPT
2.2015力文肝胆供能DA及2015力文肝胆术后常规选择幻灯片
瑞能
客户对于患者经济负担和单个病人费用较高的担心。
１、算总住院时间和费用。
２、从术前开始进行肠内营养支持，及瑞能“免疫营养，优化供能”，改善患者免疫功能，加速伤口愈合，降低感染发生率，加快术后恢复，缩短住院时间。
ESPEN外科肠内营养指南推荐，瑞能肿瘤DA及科会PPT。
腹泻问题。
1、腹泻问题的原因和处理；
可能原因：
（1）营养输注过量过速，超过机体接受度
（2）管饲的温度太低（3）营养配方受污染
（4）钠缺乏（5）胃肠道感染
预防和治疗：
（1）喂食速度：
第一天速度约为20ml/小时，以后逐日增加20ml/小时，最大滴速为100ml/小时。
（2）室温下使用，或使用加温器。
（3）建议每日更换管道，瓶子开启后8小时内使用，冰箱内保存不得超过24小时。
（4）根据病人的临床和代谢状况补充钠：
1.5gNaCl/天，限制液体摄入。
（5）大便培养确定病因，积极抗感染治疗并恢复肠内正常菌群发生腹泻，可对症使用一些止泻药物。
高脂饮食造成高血脂等？
（１）、高脂低糖配方降低呼吸商，改善肺功能，免疫组份对机体免疫功能的改善；
（２）、高能量密度减少液体摄入量；
瑞能脂肪来源和成分，降低输注速度减少一过性高血脂的发生；
（３）对于肿瘤患者，指南中推荐的糖脂比（碳水化合物：
脂肪供能的比例），一般为4:
6。
瑞能的热卡比为：
碳水化合物:
脂肪=32:
50，达到指南推荐的最佳配比。
（４）人体常规每天供能：
20-30kcal/kg能量，每克脂肪供能为9kcal，
根据指南推荐肿瘤患者较优的糖脂比为4:
举例体重50KG，需要约1000kcal-1500kcal的能量，脂肪供能约600kcal-900kcal，患者每天需67g-100g脂肪。
瑞能每袋（500ml）含有36g的脂肪。
每天按患者实际情况补充2-3袋，是机体正常需要的脂肪供给量。
（５）瑞能含有长链脂肪酸20.5g和中链脂肪酸11.5g，更有利于脂肪的消化和吸收。
富含的ω-3脂肪酸，具有改善血脂和脂蛋白水平的作用。
（６）为了避免一过性的高脂血症，控制瑞能的输注速度，比低脂配方更低的输注速度，也可有效的降低血液中一过性的血脂量过高。
ESPEN2006和ASPEN2009危重症指南推荐，瑞能ICU/呼吸DA及科会PPT。
问题４：
使用瑞能有血钾增高
１、瑞能的钾含量：
瑞能每袋500ml中含有钾1.2g，当患者以本品为唯一能量来源平均每天3袋时，摄入钾3.6g/天。
世界卫生组织建议：
每天从食物中最少摄入3.51g钾。
瑞能钾的含量是完全符合正常推荐量的。
２、钾通过肠内进入人体的代谢方式：
钾由肠道吸收后，约有30%由肾脏排泄，肾脏对钾的排泄没有限制，即使机体处于缺钾状态，肾脏仍继续排钾。
因此正常人即使摄入过多含钾食物，也不会产生高钾血症。
常见高钾血症主要发生在肾功能不全患者，接受含钾的静脉补液者更易发生。
个别患者由于肾脏功能问题，会产生电解质异常，但不是因为肠内营养产品的原因。
瑞能的钾含量，符合世界卫生组织推荐摄入量。
３、预防和治疗：
临床使用瑞能产生钾偏高的现象，一般偏高不多，建议采用补水和多排尿就可以解决。
如血钾含量过高，需做其他相关检查，排除急性肾功能衰竭、组织细胞破坏、代谢性酸中毒等因素。
问题５：
管饲的患者依从性问题
精细管饲护理，关注肠内免疫营养的临床获益。
ESPEN外科指南推荐，瑞能ICU/呼吸DA及科会PPT。
问题６：
用于移植患者是否诱发排异？
目前器官移植营养在临床的应用为：
1、多以肠内营养为主，PN仅占少数病例。
2、经临床专家实践证明，营养支持从不诱发排斥反应：
临床上常用的免疫抑制剂主要针对T淋巴细胞使之不被活化，从而抑制排斥反应的发生。
而营养支持的免疫增强是多方位的免疫细胞和免疫因子的增强——除淋巴细胞外，还有粒性白细胞、巨噬细胞、单核细胞、浆细胞、肺巨噬细胞、肝细胞等。
如此多的免疫成分获得正常调节，不仅与排斥反应无明显关系，且使受体的低限免疫水平上升，即产生免疫增强作用，并有益于机体免疫功能。
3、实验证实ω-3脂肪酸可抑制移植术后Th1细胞因子IL－2和IFN－γ的分泌，使移植受体排斥反应减轻、受体存活时间延长及免疫抑制剂不良反应方面得以改善。
4、围手术期的免疫营养支持治疗，改善患者营养不良的同时，免疫营养制剂可减轻移植器官的缺血－再灌注损伤，调节机体的免疫功能，改善器官移植患者预后。
瑞能富含免疫组份ω-3脂肪酸，优化改善患者的营养状况，减轻移植器官的缺血-再灌注损伤，调节机体免疫，改善预后。
问题７：
ω-3脂肪酸的作用及临床应用？
药理作用：
作用一：
抑制炎症反应，减少免疫系统损伤；
作用二：
促进营养物质吸收，维持肠道屏障和供能，增进肠道免疫；
作用三：
防治心血管疾病，保护神经系统，及应用于免疫缺陷等病人。
临床应用：
富含ω-3脂肪酸的肠内营养普遍应用于
✓肿瘤病人；
✓重大手术病人；
✓创伤、烧伤；
✓急性呼吸窘迫综合症；
✓机械通气；
✓脓毒血症；
等危重病人的围手术期营养支持。
瑞代
客户反馈瑞代的降低血糖效果不明显？
瑞代不是降血糖的药物，瑞代是糖尿病适用型的肠内营养制剂。
当患者在进食时，会导致餐后血糖升高，如果患者处于应激状态，或者胰岛素功能有障碍，那么就会导致血糖的大幅波动。
对于这类处于应激状态或者糖尿病的患者，当需要肠内营养制剂的时候，可以选择瑞代，达到减少血糖波动的目的。
这方面有临床实验显示，在我们2015年的新幻灯片中有列举。
同时可以建议提出此问题的医生做一些临床的产品对比，看一下输注不同种类的肠内营养制剂后，进行定时的血糖监测，观测血糖波动值的对比，如果需要静滴胰岛素来控制血糖的患者，那么可以观测7天内将血糖控制在所需范围内，需要的胰岛素用量分别是多少？
普通配方在泵的输注下，匀速滴注和瑞代相比，血糖波动有明显差异吗？
主要是瑞代配方中供能的碳水化合物的组成，除去缓释淀粉70%供能外，还有30%的供能来源于果糖，而果糖是升糖指数（GI）最低的糖，仅为葡萄糖的1/5。
而普通配方的EN，在泵的迅速输注下，可以起到缓释淀粉的作用，但因为供能的糖水化合物组成是麦芽糖糊精，所以升糖指数（GI）在100左右，仍然会有更明显的血糖波动。
应激性高血糖通过胰岛素控制已达到目的，瑞代和普通配方相比，主要优势在哪里？
在给予应容易导致血糖波动或者应激性高血糖患者肠内营养时，患者容易导致血糖波动，这时胰岛素的用量也会不停调整，那么如果给予患者糖尿病适用型肠内营养制剂，可以减少患者的血糖波动，体现出来的临床优势就是可以减少胰岛素用量的调节次数，有部分患者甚至可以减少胰岛素的使用量。
瑞代使用过程中能直接把钠和钾加到瑞代的包装中吗？
不建议，也没有必要，在500ml的瑞代中加入离子，有可能会影响产品的稳定性。
如果根据患者需要，一定要更多的补钾或者钠，可随其他输液产品一起输注。
瑞代补充问题：
问题类别一：
产品质量相关问题
（1）EN产品药液外观不均匀的说明：
（适用于所有瓶装EN产品）
--产生该现象的主要原因是由于深棕色口服液瓶瓶壁厚薄不匀引起的一种错觉，建议医院可以挑选一瓶产品将药液倒在洁净的烧杯中，检查药液是否均匀。
（2）EN产品药液结块或腐败的解释：
--从统计资料来看，我公司生产的EN产品总体上质量是有保证的，对用户是安全的。
药液结块现象为极个别的现象。
从以往此类投诉的调查结果看：
产生该情况可能是由于个别产品在运输及贮存过程中瓶盖或瓶身受到碰撞而引起松动或瓶身微小裂纹导致产品不密封，造成细菌进入产品中，从而使瓶内药液结块，如发现有此类情况该瓶产品不得使用，我公司将对该瓶产品作换货处理。
（3）EN产品药液表面有乳霜的说明：
我公司生产的瑞素/瑞能/瑞先为口服乳剂，该产品说明书中《性状》项下表明：
本品为浅灰黄色至淡棕色含有固体混悬物的乳剂，所以该产品对乳粒的大小要求比脂肪乳注射液要低得多。
加上该产品中含有大量蛋白质类、麦芽糖糊精、多种电解质、微量元素以及一些难溶物质，如:
碳酸钙、氧化镁等，这些物质共同作用的结果使产品在长期静止贮存过程中会造成少量沉淀；
也会产生少量乳粒上浮聚集融合，从而在液面与瓶颈的交界处形成乳霜。
经我们对该产品的稳定性考察结果表明：
出现这种现象并不影响产品的质量，按瓶签上《注意事项》项下要求：
使用前摇匀，该产品在效期内可正常使用。
问题类别二：
肠内营养使用过程中出现的问题
（4）瑞代针对FKJ的空肠管堵管问题，如何规避？
管道选择：
选择长度为130cm～140cm，含有导丝，软硬适度的福尔凯空肠管，可方便营养管头端到达空肠上段。
营养液的选择：
空肠内不同于经胃的营养对营养液的配方、浓度、渗透压及污染情况要求相对较高。
由于空肠内无胃酸的杀菌作用，因而对营养液的细菌污染要特别注意，要求按静脉输注标准操作，尽量避免污染。
如自行配制营养液，每次仅配制当日量，4℃保存。
输注时饮食的温度应接近体温，配好的饮食在容器中悬挂的时间不应超过8h，新鲜饮食不应与已用过饮食混合。
配制时间过久食物可能变质凝固，也可导致堵管，并注意防止霉变、腐败的食物引起细菌或真菌性肠炎。
输注方式：
临床实践表明，连续输注营养液吸收效果较间歇性输注好，病人胃肠道不良反应少，营养支持效果好。
插管后应立即注入生理盐水50mL，以冲洗插管时分泌的胃液及胆汁等黏液。
第1次泵注营养液前，应缓慢泵入5%葡萄糖生理盐水500mL，以检查管道是否通畅，并使肠道有个适应过程。
先以60mL/h速度输入，如果耐受良好，可以逐渐增加速度，直至120mL为止。
开始输注时速度较慢，更易发生堵管，应加强观察，在情况允许时，尽量使用输液泵输入，发现问题及时处理。
输注完毕后应使用温开水或生理盐水冲洗管道。
一旦发生灌注不畅，考虑堵管的可能，可使用20mL注射器反复冲洗、抽吸，或将胰酶溶于温水后注入。
妥善固定：
使用黏度高、透气性好、3M公司生产的胃管贴，贴在鼻翼两侧并将管道牢牢固定好，导管尾端，固定在耳上、头侧，避免压迫管道。
4h检查营养管的位置1次，测量外露部分的长度，做好记录，做到班班交接。
固定管道的胶布如出现潮湿、污染、脱落等及时更换。
做好健康教育与沟通：
做好病人和家属的健康教育，讲解插好鼻空肠管后，不要牵拉折叠管道，下床活动时要告知护理人员，将管道完全固定好后再下床，晚上睡觉时，避免压迫牵拉管道。
病人自己不能随便向管道内灌注其他物质。
医护人员做好沟通：
护士主动向医生了解病人的治疗方案，并参与置管过程，了解病人的动向，以便病人回到病房后，及时固定管道。
心理护理：
该类病人由于病情重，病程长，无论在精神上或经济方面负担都很重，需加强心理护理。
为避免病人不愿继续治疗或出现并发症后出现厌烦心理，在实施EN时应先告知病人营养支持的重要性，解释治疗过程中可能出现的并发症，出现并发症要及时发现和处理，使病人积极配合，顺利完成治疗。
（5）瑞代堵管严重，如何处理？
怎样有效规避堵管问题，在输注肠内营养2小时时，需要脉冲式的反复冲洗管路，可选用可乐等碳酸饮料冲洗。
具体内容还可以参加上题的部分内容。
（6）输液管有气泡怎么办？
如果不是大段的空气，则无需处理，因为肠道内本身就会有些空气。
输液管中有大段空气，要是使用的是泵输，则持续按住预注健排气，如果没有泵，就用手控制从管道排出后，继续使用即可。
（7）科室用热水加温瑞代时，最适温度是多少？
保持和体温近似的温度，35℃左右比较合适。
问题类别三：
产品特性问题：
（8）一袋瑞代（500ml）里面会产生多少糖？
每袋瑞代（500ml）供能450Kcal，其中53%的供能来源于碳水化合物。
因此碳水化合物的供能是：
239Kcal
瑞代的碳水化合物（60g）有三部分组成：
果糖（17.5g）：
供能30%
缓释淀粉（35g）：
供能70%
膳食纤维（7.5g）：
不供能
（9）瑞代含氮低，不能满足日常需要
众多营养指南中推荐，营养配方中，蛋白质的功能占比10-20%即可，瑞代的蛋白质供能为15%，配方完全符合营养指南推荐的蛋白质含量。
如果蛋白质的含量过高，超过了供能的20%，蛋白质分解为氨基酸，血液中过多的氨基酸会通过糖异生的作用，转变为糖，进行分解代谢。
机体什么情况下会发生糖尿生？
（补充资料）
1在饥饿情况下，为保证血糖浓度的相对恒定，机体会发生糖异生。
血糖的正常浓度为3.89-11mmol/L，即使禁食数周，血糖浓度仍可保持在3.40mmol/L左右，这对保证某些主要依赖葡萄糖供能的组织的功能具有重要意义，停食一夜（8-10小时）处于安静状态的正常人每日体内葡萄糖利用，脑约125g，肌肉（休息状态）约50g，血细胞等约50g，仅这几种组织消耗糖量达225g，体内贮存可供利用的糖约150g，贮糖量最多的肌糖原仅供本身氧化供能，若只用肝糖原的贮存量来维持血糖浓度最多不超过12小时，由此可见糖异生的重要性
⒉糖异生作用与乳酸的作用密切关系
在激烈运动时，肌肉糖酵解生成大量乳酸，后者经血液运到肝脏可再合成肝糖原和葡萄糖，因而使不能直接产生葡萄糖的肌糖原间接变成血糖，并且有利于回收乳酸分子中的能量，更新肌糖原，防止乳酸酸中毒的发生。
⒊协助氨基酸代谢
实验证实进食蛋白质后，肝中糖原含量增加；
禁食晚期、糖尿病或皮质醇过多时，由于组织蛋白质分解，血浆氨基酸增多，糖的异生作用增强，因而氨基酸生成糖可能是氨基酸代谢的主要途径。
⒋促进肾小管泌氨的作用
长期禁食后肾脏的糖异生可以明显增加，发生这一变化的原因可能是饥饿造成的代谢性酸中毒，体液pH降低可以促进肾小管中磷酸烯醇式丙酮酸羧化酶的合成，使成糖作用增加，当肾脏中α－酮戊二酸经草酰乙酸而加速成糖后，可因α－酮戊二酸的减少而促进谷氨酰胺脱氨成谷氨酸以及谷氨酸的脱氨，肾小管细胞将NH3分泌入管腔中，与原尿中H+结合，降低原尿H+的浓度，有利于排氢保纳作用的进行，对于防止酸中毒有重要作用。
（10）具体膳食纤维，可溶不可溶具体内容
可溶性膳食纤维和不可溶性膳食纤维都有，以不可溶性膳食纤维为主。
（11）瑞代使用过程中能直接把钠和钾加到瑞代的包装中吗？
（12）关于袋装优势，客户没接受比瓶装好？
（13）瑞代与什么混合能提高口感？
瑞代产品本身为淡谷味，因此一般的调味粉（例如超市卖的果珍粉等）即可提高瑞代的口感。
（14）大豆油，在欧洲被淘汰了
这个观点不正确。
首先在欧洲肠外肠内营养市场都蓬勃发展，不像美国，更倾向于肠内营养的应用。
而众所周知肠外营养中的长链脂肪乳英脱利匹特，中长链脂肪乳剂力能或者力保肪宁（其中的长链脂肪乳），还有现在在欧洲应用最广泛的SMOF脂肪乳剂中的长链脂肪乳，也来源于大豆油；
甚至“克林诺”号称是长链橄榄油脂肪乳剂，其实也是由橄榄油，大豆油和卵磷脂组成的。
所以大豆油在欧洲不但没有被淘汰，还在广泛应用。
对于EN营养制剂，号称富含来源于橄榄油的MUFA（单不饱和脂肪酸），但其实配方中也一样含有大豆油，仅仅是MUFA含量高了那么一点点而已。
（15）缓释淀粉长期使用，是不是没有降低消化吸收速度？
瑞代碳水化合物能量的70%都来自缓释淀粉。
缓释淀粉是一种来源于木薯和玉米的淀粉，其自然形态就具有高黏度性，这种高黏
度性有助于降低水解，且淀粉通过氢键结合或形成脂-淀粉复合体发生聚集，进一步
降低淀粉的水解率，延长胃肠道消化吸收时间，从而较好地降低餐后血糖波动。
因此降低消化吸收速度的作用与使用的时间长短并不相关，这种特点并不会因为长
期使用，而有所改变。
（16）瑞代与伊力佳，康全力的对比
/100mL
康全力
伊力佳
蛋白质（g）
3.4
4.3
4.2
蛋白质供能比例
15%
17%
16.7%
脂肪（g）
3.2
5.4
脂肪供能比例
32%
36%
49.0%
碳水化合物（g）
12
11.3
9.6
碳水化合物供能比例
53%
45%
34.3%
饱和脂肪酸（g）
0.5
0.4
单不饱和脂肪酸MUFA（g）
0.8
2.8
3.8
多不饱和脂肪酸PUFA（g）
1.9
0.
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