住院病历电子模板格式大全精Word文件下载.docx
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大便潜血：
（+）；
尿常规未见异常。
今日入住我科进一步治疗。
患者自发病以来，精神尚可，进食差，大小便无异常，体重较前下降10kg10kg。
既往史:
既往体健。
否认高血压、糖尿病和卒中病史，否认“肝炎”、“结核”等传染病史及接触史，有卡介苗接种史，无重大外伤及手术史，无输血史及药物过敏史。
个人史:
生于原籍，未去过疟疾、血吸虫病等流行区，无烟酒嗜好，无毒物及疫水接触史。
月经史:
14岁初潮,3-5/27-30，末次月经2014-5-25，经量中等、白带无明显异常，无痛经史。
婚姻史:
24岁结婚，爱人现年52岁，身体健康。
夫妻关系和睦。
生育史:
26岁顺产一子。
家族史:
父母病故（中风）。
家族无“肝炎”、“结核”等传染病及遗传病史，无同样患者。
体格检查
T36.7℃，P78次/min，R20次/min,BP140/85mmHg。
发育正常，营养中等，神志清楚，语言清晰，自主体位，查体合作，步入病房。
全身皮肤粘膜无黄染无出血点、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，双眼球活动自如，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；
鼻道通畅，鼻中隔无偏曲，面部肌肉及口角无歪斜。
口唇无紫绀，牙龈无出血，咽粘膜无充血水肿，扁桃体无肿大；
外耳道通畅，双外耳道无脓性分泌物，无耳聋耳鸣，双耳听力正常。
颈软，气管居中，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，甲状腺无肿大。
心前区无异常隆起，心尖搏动位于第五肋间左侧锁骨中线上，心尖部无震颤，心界不大，心率78次∕分钟，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
双肾区叩击痛（-）。
肛门外生殖器无异常。
脊柱生理弯曲无畸形。
四肢关节活动自如，无畸形，四肢肌力肌张力正常，双下肢不肿，无肌肉萎缩。
神经系统检查，生理性反射正常存在，病理性反射未引出。
专科检查：
双侧锁骨上淋巴结未及肿大。
胸廓对称无畸形，无桶状胸，语颤对称，叩诊呈鼓音，双肺听诊未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。
腹平坦，软，肝脾肋下未扪及肿大，全腹未触及肿块，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，移动性浊音（－），肠鸣5次∕分钟。
实验室及特殊检查：
（2014-05-25杭州市人民医院）胃镜：
距门齿23-26cm食管四壁见不规则隆起病变，表面粘膜破坏，边缘呈结节样隆起，质脆，管壁僵硬，触之易出血，考虑食管中上段鳞状细胞癌，活检病理：
鳞状细胞癌。
入院诊断：
食管中上段鳞状细胞癌（进展期）
上级医师签字：
住院医师签名：
赵**
首次病程记录
50
患者中老年女性，既往体健，主因“进行性吞咽困难3月余”入院。
一、病史:
患者于3月前始觉进食后轻微哽噎感，未做治疗。
2个月后症状较前明显加重，出现次数亦增加，消瘦，症状未见好转。
于当地医院作胃镜检查示：
食管中上段鳞状细胞癌，内镜组织活检：
109/L，HB102g/L。
患者自发病以来，精神尚可，进食差，大小便无异常，体重较前下降10kg。
二、查体：
T36.7℃，P78次/min，R20次/min,BP140/85mmHg。
发育正常，营养中等，神志清楚，语言清晰查体合作，全身皮肤粘膜无黄染无出血点、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，双眼球活动自如，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔光反射灵敏；
四肢肌力肌张力正常，双下肢不肿，无肌肉萎缩。
三、辅助检查：
四、拟诊讨论：
1.诊断依据：
①主因“进行性吞咽困难3月余”入院；
②查体：
神志清，消瘦，呼吸平稳，双侧锁骨上淋巴结未及肿大。
胸廓对称无畸形，语颤对称，叩诊呈鼓音，双肺听诊未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。
腹平软，肝脾肋下未扪及肿大，全腹未触及肿块，移动性浊音（－），肠鸣正常。
③2014-05-25杭州市人民医院）胃镜：
2.鉴别诊断：
①.食管静脉曲张病人常有门脉高压症，X线检查可见食管下段黏膜皱襞增粗，迂曲，或呈串珠样充盈缺损。
严重的静脉曲张在透视下见食管蠕动减弱，钡剂通过缓慢。
但管壁仍柔软，伸缩性也存在，无局部狭窄或阻塞，食管镜检查可进一步鉴别。
②.贲门痉挛也称贲门失弛缓症，由于迷走神经与食管壁内神经丛退行性病变，或对胃泌素过分敏感，引起食管蠕动减弱与食管下端括约肌失弛缓，使食物不能正常通过贲门，病程较长，多见于年轻女性，症状时轻时重，咽下困难多呈间隙性发作，常伴有胸骨后疼痛及反流现象，用解痉药常能使症状缓解，反流物内常不含血性黏液。
一般无进行性消瘦（但失弛缓症的晚期、梗阻严重时，患者可有消瘦）。
X线检查食管下端呈光滑鸟嘴状或漏斗状狭窄，边缘光滑，吸入亚硝酸异戊酯后贲门渐扩张，可使钡剂顺利通过。
内镜活组织检查无癌肿证据可资鉴别。
③.食管结核较少见，如为增殖性病变或形成结核瘤，则可导致不同程度的阻塞感、吞咽困难或疼痛。
病程进展慢，青壮年患者较多，平均发病年龄小于食管癌。
常有结核病史，OT试验阳性，有结核中毒症状，食管细胞学或食管镜检查可予鉴别。
④.食管炎食管裂孔疝并发反流性食管炎，有类似早期食管癌的刺痛或灼痛，X线检查黏膜纹理粗乱，食管下段管腔轻度狭窄，有钡剂潴留现象，部分病例可见黏膜龛影。
对不易肯定的病例，应进行食管细胞学或食管镜检查。
⑤.缺铁性假性食管炎本病多见于女性，除咽下困难外，尚有小细胞低色素性贫血、舌炎、胃酸缺乏和反甲等征。
补铁剂治疗后，症状较快改善。
⑥.食管憩室可发生在食管任何部位，较常见的为牵引性憩室，初期多无症状，以后可表现不同程度的吞咽困难及反流，于饮水时可闻“含嗽”声响，有胸闷或胸骨后灼痛、烧心或进食后异物感等症状。
因食物长期积存于憩室内可有明显口臭，有时因体位变动或夜间睡眠发生憩室液误吸、呛咳。
X线多轴透视或气钡双重对比检查可显示憩室。
⑦.食管良性狭窄多有吞酸、碱化学灼伤史，X线可见食管狭窄，黏膜皱折消失，管壁僵硬，狭窄与正常食管段逐渐过渡。
要警惕在长期炎症基础上发生癌变的可能。
⑧.食管良性肿瘤一般病程较长，进展慢，症状轻。
多为食管平滑肌瘤，典型病例吞咽困难症状轻，进展慢，X线和食管镜检查见表面黏膜光滑的隆起肿物，圆形或“生姜”样壁在性充盈缺损，表面黏膜展平呈“涂抹征”，但无溃疡。
局部管腔扩张正常，内镜可见隆起于正常黏膜下的圆形肿物，在食管蠕动时可见在黏膜下“滑动”现象。
有时与生长在一侧壁、主要向黏膜下扩展的表面黏膜改变轻微的食管癌不易区别，但后者在内镜下见不到“滑动”。
五、初步诊断：
食管中上段鳞状细胞癌（进展期）
六、诊疗计划：
1.查血、尿、便常规，电解质、肝肾功能，凝血系列，查心电图，腹部彩超，查肿瘤标记物，肺功能、肺CT，上消化道钡餐造影，完善入院常规检查及术前检查。
2.对症治疗，评估手术指征，拟限期手术。
主治医师签字：
病程记录
20
患者入院当日，中老年女性，本次因“进行性吞咽困难3月余”入院。
查体：
神志清，精神可，消瘦，呼吸平稳，无黄疸，双侧锁骨上淋巴结未及肿大。
腹平坦，软，肝脾肋下未扪及肿大，全腹未触及肿块，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，移动性浊音（－），肠鸣正常。
胃镜（2014-05-25）：
结合该病例病史、查体及胃镜所示，初步诊断：
食管中上段鳞状细胞癌（进展期）。
入院后完善入院常规检查，明确诊断后评估手术指征，拟限期手术治疗。
医师签字：
2014-06-0609:
10刘**副主任医师查房：
患者入院后第2天，患者无发热，生命体征稳定，精神可，仍进食困难，二便无异常。
神志清，消瘦，呼吸平稳，无黄疸，双侧锁骨上淋巴结未及肿大。
刘主任看过病人，指示：
该病例结合病史、查体、及胃镜所示，初步诊断：
食管中上段鳞状细胞癌，考虑为进展期，病人一般情况尚可，可行手术治疗，术前应行胸部CT检查进一步了解癌变转移情况，查上消化道钡餐透视以了解食管蠕动情况，积极完善术前检查，除外手术禁忌症，以拟限期手术治疗。
上级医师签字：
医师签字：
2014-06-0710:
00
入院后第3天，病情较前无明显变化，查血常规：
WBC8.6×
109/L，N0.85,Hb103g/L，Plt186×
109/L，尿常规未见明显异常，大便常规：
潜血（++），余（-）。
肝肾功能、凝血系列（-），查心电图：
未见明显异常。
头部CT，全身骨ECT与肝胆肾上腺彩超均正常，肺功能检查未见异常。
胸部CT：
食管中上段占位性病变，纵膈及锁骨上淋巴结未见明显肿大淋巴结。
双肺未见异常。
可排除远处转移可能。
食管钡透摄片：
食管中上段充盈缺损，粘膜紊乱，中断，食管蠕动尚可。
术前检查未见明显手术禁忌，拟明日行手术治疗。
积极术前准备。
医师签字：
2014-06-0808:
患者入院后第4天，患者无发热，生命体征稳定，精神可，夜间睡眠可，二便无异常。
神志清，呼吸平稳，无黄疸，双侧锁骨上淋巴结未及肿大。
胸廓对称无畸形，叩诊呈鼓音，双肺听诊未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。
刘主任指示：
患者术前检查未见明确手术禁忌，术前备少浆红细胞2U，新鲜冰冻血浆200ml，术前预防性应用抗生素头孢呋辛钠2g静点，术前准备已就绪，今日去手术室在全麻下行开胸探查术，拟行食管癌切除+胃底吻合术。
手术前小结
姓名：
白素贞性别：
女年龄：
50岁科别：
外科床号：
11住院号：
52202
病历摘要：
患者中老年女性，本次因“进行性吞咽困难3月余”入院。
胃镜：
术前诊断：
原发性食管中上段鳞状细胞癌（进展期）。
手术指征：
原发性食管中上段鳞状细胞癌进展期诊断明确，患者家属同意手术。
拟施手术：
开胸探查术，拟行食管癌切除+胃底吻合术
小结日期：
2014-06-1010:
30
拟手术日期：
2014-06-1108:
拟麻醉方法:
全麻
术前准备情况：
已完善
术时、术后可能出现的问题及对策：
1.麻醉意外由麻醉科医师交待。
2.肿瘤侵及重要血管不能切除。
3.出血、失血休克：
术前备同型血，准备血管器械。
上级医师:
经治医师:
术前讨论记录
52202入院诊断：
目前诊断：
入院日期：
2014-06-05讨论日期：
2014-06-10
参加人员：
XXX副主任医师、XXX主治医师XXX住院医师，XXX护士长。
讨论地点：
外科医生办公室
讨论内容：
XXX医师汇报：
患者白素贞，女性，50岁2014年6月5日因“进行性吞咽困难3月余”主诉住院治疗。
住院后完善检查，经系统术前检查明确无远处转移证据，且心肺等主要脏器功能尚好。
手术方案：
食管切除术。
拟施麻醉：
气管内双腔插管全麻。
1、常规化验与检查结果：
血常规、血沉、肿瘤系列均为正常范围。
心电图：
窦性心律，无明显异常。
2、术前备皮。
3、术前备同型红细胞2单位，同型血浆200ml。
4、头孢呋辛钠试敏阴性。
5、术前用药：
安定10mg阿托品0.5mg术前30分钟肌注。
XXX主治医师：
患者术前诊断为食管中上段鳞状细胞癌（Ⅱ期）。
患者头部CT，全身骨ECT与肝胆肾上腺彩超均正常，可排除远处转移可能。
患者身体情况良好，各种化验检查结果均无异常。
术后需防治肺感染，并给予化痰药物治疗。
XXX副主任医师：
患者术前诊断因有病理学支持，且无远处转移证据，明确为食管中上段鳞状细胞癌（Ⅱ期），符合手术指征。
拟行食管切除术。
麻醉意外由麻醉科医师交待。
肿瘤侵及重要血管不能切除可能。
术前备同型血，准备血管器械，防止休克。
术中需注意心脏保护，术后监测心电，注意心电图变化。
记录者：
XX
术前评估表
姓名性别年龄床号住院号
术前评估
由普通病例转变成危重症病例：
□否□是原因：
患者需要进行手术：
□否□急诊手术□择期手术□需分次手术
患者目前情况：
意识状态：
□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它
自主能力：
□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它
体格检查：
：
T℃P次/minR次/minBPmmHg
阳性体征：
□无□有：
重要的辅助检查：
特殊的阴性体征：
观察病情：
□及时□不及时原因
危急值处理：
□及时□不及时原因
输血：
□无□有输血反应：
□有□无原因
上级医师查看病人：
调整治疗方案：
□正确□不正确理由
医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：
病情危重或发生变化，医患沟通：
□良好□欠佳□没有沟通□无法沟通□其它
对心理不稳定患者进行心理干预：
□是□否原因：
会诊：
□否□是会诊科室（□院内、□院外）
转科：
□否□是□转科、□转院
评估等级：
□一般□病重□病危
护理等级：
□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理
评估医师签名主治医师签名科主任签名评估时间
出院前评估
出院时患者情况：
生命体征（T\P\R\BP）□正常□异常
出入院诊断：
□符合□不符合
出院时疗效判断：
□痊愈□好转□转院□自动出院□死亡□其它
出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：
□是□否原因
输血/血液制品治疗知情同意书
患者姓名白素贞性别女年龄50病历号52202
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有右支气管肺癌，根据病情，需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。
输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。
1患者基本情况：
1）诊断：
__右支气管肺癌___
2）血型：
_______________
3）输血史：
□有□无妊娠史：
□有□无
4）输血前检查：
□ALT____U/L□抗-HCV□HIV
□HBsAg□HBsAb□HBeAg
□HBeAb□HBcAb□梅毒
⒉拟实施的输血方案：
□输异体血□输自体血
□输异体+自体血□其他：
治疗潜在风险和对策：
在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。
我院为患者提供的血液/血液制品虽经过采供血机构按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。
（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。
潜伏期是指病原体侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期。
）因此输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传播传染性疾病；
同时，可能发生不良反应。
医生告知我，如下输血治/血液制品疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容和特殊问题。
1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括发热、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
2.我理解此治疗可能发生的风险：
1）过敏反应；
严重时可引起休克；
2）发热反应；
3）感染肝炎（乙肝、丙肝等）；
4）感染艾滋病、梅毒；
5）感染疟疾；
6）巨细胞病毒或EB病毒感染；
7）其他输血不良反应及潜在血源感染；
1）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如
_________________________________________________________________________
3.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见:
□有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，医护人员已经向我们详细告知，我们理解，受医学科学技术条件局限，在输血/血液制品过程中上述风险是难以完全避免的。
□我（“同意”或“不同意”）实施必要的输血/血液制品治疗并自主自愿承担可能出现的风险。
若在输血/血液制品治疗期间发生意外紧急情况，
（“同意”或“不同意”）接受贵院的必要处置。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医护人员陈述：
我已经告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，并解答了关于输血/血液制品治疗相关的问题。
医生签名签名日期年月日
食管切除手术知情同意书
患者姓名白素贞性别女年龄50病历号52202
医生已告知我的食管患有食管癌，需要在全麻下进行 开胸探查术，拟行食管癌切除+胃底吻合术手术。
食管癌的手术方法及切除范围，根据病变部位及病人的具体情况决定。
早期食管癌常常呈现范围广泛的多点病变，原则上争取切除食管大部分。
中晚期食管癌常常有较广泛的黏膜下癌细胞浸润，切除范围应包括食管大部分或食管全长作胸内弓上吻合或在颈部吻合。
手术潜在风险和对策
医生告知我如下食管切除手术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：
1）麻醉意外；
2）术中心脑血管意外，可致死亡；
3）术中、术后大出血、甚至需体外循环止血，休克、植物人，甚至死亡；
4）术中损伤周围组织，重要神经、血管、脏器；
5）术中根据具体病情改变手术方式；
6）肿瘤或病变侵犯重要脏器无法切除；
放弃手术或仅行转流手术解决仅是困难；
7）术后心脑血管意外，可致死亡；
8）术后复发、转移；
9）术后伤口感染，伤口愈合不良；
10）术后多器官功能衰竭（包括急性肾功能衰竭及DIC等）；
11）术后呼吸功能衰竭，需气管插管或气管切开，长期机械通气，呼吸机依赖；
12）术后心律失常、心功能衰竭、心绞痛、心肌梗死；
13）术后气胸、血胸、脓胸、乳糜胸，需长期带管或再次手术；
14）复张性肺水肿；
15）肺炎、肺不张，急性呼吸窘迫综合征；
16）心疝，膈疝；
17）术后皮下气肿、血肿；
18）术后局部皮肤麻木、疼痛、皮肤感觉消失；
19）单侧喉返神经损伤，术后声音嘶哑，术后呛咳；
20）双侧喉返神经损伤
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