临床药学与药学服务PPT推荐.pptx
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是药学与临床相结合，直接面向患者，以病人为中心，研究与实践临床药物治疗，提高药物治疗水平的综合性应用学科（规定第七章附则）研究内容：
临床药动学、临床药效学、药物相互作用、药物不良反应监测、治疗药物监测和给药方案设计学科性质：
临床药学是现代药学与临床相结合的产物,也是一项应用性研究工作,药师在临床治疗上运用药学知识,提出用药方案,监控用药过程,追踪用药结果,作出用药评价,计算用药成本,全面服务于患者,临床药学的发展与现状,CompanyLOGO,70年代,80年代,5060年代美国首先建立了临床药学；
20世纪60年代以前是酝酿阶段60年代1962年DavidF.Burkholder在Kentucky大学医疗中心创建了药物情报室；
1966年，Herfindal等人在美国南加州大学药学院率先创立了临床药学专业；
1967年，Kentucky大学的临床药学专业毕业实习方案获得认,可，在全国推行1970年，美国对全国药学院的学生实行临床药学教育1975年，出版了第一部临床药学教科书1985年，ASHP专门研讨会进一步明确临床药学实践方向；
同年VeteransAdministration颁布了临床药学专家准则，规定了临床药学专家的定义；
1989年，药学实践成为临床药学专业的方向，国际上接受这一概念,临床药学的发展与现状,1990年，Hepler及Strand明确提出PharmaceuticalCare（药学服务，或称药学监护）。
经过40余年的发展,美国的临床药学工作已经深入到临床医疗的各个领域。
目前,美国绝大多数医院开展了临床药学服务,药品不良反应（ADR）的监测制度非常完善。
临床药学服务体系非常庞大,囊括了药物使用、患者教育、药品信息、毒物信息、临床研究、ADR管理、药动学、药物疗法监测、药品调剂管理、参与全胃肠外营养、药物咨询、参与心肺复苏等几乎医疗事业的各个方面,为患者提供了全面周到的专业服务。
临床药学的发展与现状,我国的临床药学发展现状20世纪60年代也已开始萌芽1963年在制定有关药剂学课程时，曾列入“临床药剂学内容”1964年全国药剂学研究工作经验交流会在上海召开，汪国芬、张楠森等药师在会上首先提出在国内医院开展临床药学工作的建议1983年在黄山召开了全国首届临床药学学术论文交流与专题讨论会1986年,上海医科大学创办临床药学硕士研究生班CompanyLogo,CompanyLogo,临床药学的发展与现状,www规.sop定,我国的临床药学发展现状1989年国家教委在原华西医科大学药学院和大连医学院试办了5年制本科临床药学专业。
1998年,华中科技大学同济医学院开设临床药学本科专业2005年3月17日,卫生部颁布的医院管理评价指南（试行）中对临床药学的工作提出了更为具体的要求2007年1月17日,中国药学会医院药学专业委员会公开发布中国药历书写原则与推荐格式（2007版）2011年3月1日正式实施的医疗机构药事管理,临床药学的发展与现状,20世纪60-70年代开展临床药学工作90年代进行中药临床药学工作实践现在，大多数三、二甲甲中医院都开展了临床药学工作重点放在安排中药师下临床参加会诊与查房，开展处方点评工作，提供药物咨询服务CompanyLogo,临床药学具体工作的内容,药师走向临床，参与药物治疗治疗药物监测药物不良反应监测药物咨询与药学信息服务药物利用评价开展处方分析（点评）结合临床开展有关药学研究,临床药学,一、临床药学的定义二、临床药学的发展与现状三、临床药学具体工作的内容四、临床药学工作存在的问题五、基层医院如何开展临床药学工作,临床药学工作存在的问题,由于多种原因,国内临床药学进展缓慢,地区和地区之间、医院和医院之间的发展也不平衡。
最近几年,国内不少药学工作者通过对美国、加拿大、德国、法国等国家进行学术访问和交流,发现在临床药学的具体实践方面国内与国外总体上还存在较大差距。
国外临床药师的实践和工作内容更具体、更规范,体制也更健全；
而国内临床药学工作主要以探索性实践为主,系统化、理论化的实践指南亟待加强,临床药学工作存在的问题,我国临床药学工作滞后的主要原因
（1）国家政策、法规支持力度不够医院药师的传统任务是采购供应药品和收方发药,药师只能在法规许可条件下,开展职权范围内的业务活动。
2007年5月1日最新颁布的处方管理办法中明文规定了只有医生具有处方权,而这一点把临床药师参加临床治疗活动限制在执行医生命令的环境下,而国家卫生行政部门对临床药师工作的责任、编制、权利义务目前尚无明确规定,使临床药师无法摆正自己的位置,更谈不上去积极热情地工作。
临床药学工作存在的问题,我国临床药学工作滞后的主要原因
（2）高校药学教育滞后迄今为止还没有一所医学院能建立一套比较完善的临床药师培养体制。
大多数高校仍未脱离以化学课程为主的教育模式,而医院临床药师人才的培养需要新的“化学生物医学”教育模式。
只懂药而不懂医的临床药师根本无法指导患者用药。
临床药学工作存在的问题,我国临床药学工作滞后的主要原因（3）医院运营机制的制约目前国家还不能及时对医疗收费价格进行调整,对于医疗卫生单位的补偿机制仍不健全,医院在没有效益就难以生存的现实面前,长期以来只能靠药品收入作为主要收入来源和补偿渠道,在这种情况下合理、经济的药物使用原则不利于医院的效益和生存。
很多医院包括临床药师自身也认为临床药学服务是一种额外的服务,不能为医院赢得经济效益。
临床药学工作存在的问题,我国临床药学工作滞后的主要原因（4）医院信息系统相对落后网络化程度不高,缺少高水平的药学软件,这对药学服务、用药咨询和医药人员的再教育不利。
基层医院如何开展临床药学首先，要配备临床药师工作,规定第十九条明确指出：
医疗机构应当配备临床药师。
临床药师应当全职参与临床药物治疗工作；
对患者进行用药教育，指导患者安全用药。
其次，就是要积极开展药学服务、处方点评及药品不良反应监测工作规定第二十条要求：
医疗机构应当建立临床用药监测、评价和超常预警制度，对药物临床使用安全性、有效性和经济性进行监测、分析、评估，实施处方和用药医嘱点评与干预。
基层医院如何开展临床药学工作,规定第二十一条要求：
医疗机构应当建立药品不良反应、用药错误和药品损害事件监测报告制度，医疗机构临床科室发现药品不良反应、用药错误和药品损害事件后，应当积极救治患者，立即向药学部门报告，并做好观察与记录。
医疗机构应当按照国家有关规定向相关部门报告药品不良反应，用药错误和药品损害事件应当立即向所在地县级卫生行政部门报告。
基层医院的临床药学工作重点,处方点评,药物不良反应监测,1,2,药物不良反应监测,不良反应的分类,不良反应常见的临床表现,不良反应的概念,不良反应监测与报告,不良反应的预防与处理,Title,不良反应的概念,药品不良反应（ADR）是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。
中药不良反应是指在预防、诊断、治疗疾病或调节生理功能过程中，人接受正常剂量的中药时出现的任何有伤害的和与用药目的无关的反应。
其内容包括副作用、毒性作用、过敏反应、后遗效应、继发反应、特异性遗传因素等。
引发不良反应的药物既可以是中药饮片，也可以是中成药。
广义的不良反应概念也应包括药品的质量或使用不当而引起的伤害。
不良反应的分类,与药物剂量有关的不良反应与药物剂量无关的不良反应病因学分类与配伍有关的不良反应药物依赖性,1.与药物剂量有关的不良反应,该类型由药物本身或其代谢物所引起，使固有药理作用持续和增强。
由于不同个体在药物吸收、分布、代谢及排泄等方面的差异，导致单位时间内药物浓度异常升高，引起有关组织器官的不良反应。
其不良反应包括药物的副作用、毒性作用，以及继发反应、首剂效应、后遗作用等。
该类型具有剂量依赖性和可预测性，个体易感性差异大，并受年龄、性别、病理状态等因素影响，一旦发生，后果十分严重，甚至可导致死亡。
2与药物剂量无关的不良反应,该类型与药物固有的正常药理作用无关，而与药物变性（如药物有效成分降解产生有害物质）和人体特异体质（指病人的特殊遗传素质）有关。
该类型与用药剂量无关，难以预测，经常规的毒理学筛选也很难发现，发生率虽较低，但危险性大，病死率较高。
2与药物剂量无关的不良反应,此类伤害又可分为两种：
（l）特异质反应：
指由于遗传因素机体产生的不良反应。
为患者先天性代谢紊乱表现的特殊形式，即只有在接触某种药物后才表现出来的先天性代谢异常。
（2）变态反应：
亦称药物过敏反应。
本质上是一类病理性免疫反应，由抗原抗体的相互作用引起，与药物的药理作用无关。
过敏反应对机体的危害程度轻重不一，轻者停药后可恢复，重者甚可致死亡。
3与配伍有关的不良反应常由发生配伍禁忌及中西药配伍发生相互作用等引起。
4.药物依赖性分为躯体依赖和精神依赖，前者是一种机体的适应状态，临床表现为对某一类药物特有的停药综合征；
后者即所谓的成瘾，是一种原发性、慢性、神经生物学疾病状态，遗传、社会、心理和环境因素可以影响成瘾的产生和临床表现。
不良反应的分类,功能性改变系指药物引起人体的器官或组织功能发生改变这种变化多为暂时性，停药后可以恢复正常，无病理组织的变化。
病理学分类器质性改变系指药物引起人体器官或组织出现病理性器质改变。
此类型及可细分为炎症型、增生型、发育不全型、萎缩坏死型等等。
不良反应常见的临床表现,3.临床表现分类
（1）心血管（循环）系统的不良反应
（2）呼吸系统的不良反应（3）消化系统的不良反应（4）泌尿系统的不良反应（5）神经系统的不良反应（6）造血系统的不良反应（7）变态反应性疾病（8）药物依赖性及致癌、致畸（9）其他方面的不良反应,不良反应常见的临床表现,
（一）皮肤症状药物引起的不良反应在临床可表现为各种皮肤症状，如荨麻疹与血管性水肿、麻疹样、猩红热样与斑丘疹型药疹、固定性药疹、水疱或大疱型药疹、多形性红斑型药疹、结节性红斑型药疹、紫癜型药疹、湿疹样药疹、红斑性狼疮样反应、接触性皮炎、光敏性皮炎、大疱性表皮坏死性松懈症、剥脱性皮炎型药疹、Stevens-Johnmn综合征型药疹、银屑病样药疹、药热、注射局部红、肿、坏死、色素沉着、痤疮样疹等。
不良反应常见的临床表现,
（二）全身症状1各系统常见的中毒表现,消化系统的毒性反应恶心、呕吐、食欲不振,、腹痛、腹泻，甚至呕血、便血及肝脏损害等。
神经系统的毒性反应口唇麻木或全身麻木、眩晕、头痛、失眠或嗜睡，严重时出现意识模糊、言语不清或障碍，甚至抽搐、惊厥、昏迷、呼吸抑制等。
心血管系统的毒性反应心慌、胸闷、面色苍白、心率加快或减慢、心律不齐、血压下降或升高、传导阻滞等造血系统的毒性反应溶血性贫血、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血等。
不良反应常见的临床表现,
（二）全身症状1各系统常见的中毒表现呼吸系统的毒性反应呼吸急促、咳嗽、呼吸困难、紫绀，甚至引发急性肺水肿、呼吸衰竭或麻痹等。
泌尿系统的毒性反应少尿或多尿、蛋白尿、管型尿、血尿、腰痛或肾区叩击痛、肾功能降低或衰竭、氮质血症、酸中毒、电解质平衡失调，甚至尿毒症等。
其他毒性反应眼、耳等五官功能障碍，如视力降低，甚而失明、复视、耳聋、耳鸣，以及头痛、脱发、水肿、胸膜炎、咽,不良反应常见的临床表现,
（二）全身症状2肝、肾损害的中毒表现急性肾功能衰竭常伴有肾性糖尿、低渗尿、低比重尿。
肾小管性酸中毒，可有蛋白尿，尿中可见红细胞、白细胞、颗粒管型，尿NAG酶及溶菌酶升高。
演变为慢性肾功能不全，患者可见神昏、头痛、嗜睡、发热、全身浮肿、心慌气急等,部分患者还有肾外表现，如恶心、呕吐、上腹部不适，肝功能损害等表现，以及贫血、血小板减少等骨髓造血抑制,不良反应常见的临床表现,
（二）全身症状2肝、肾损害的中毒表现慢性肾功能衰竭患者早期临床症状不明显，血生化检查指标多正常，血肌酐和尿素氮通常在正常范围的高值或轻微升高。
若继续使用肾毒性中药，则会加重肾脏损害，可出现氮质血症、血肌酐和尿素氮升高、肾浓缩能力损害，表现为多尿、尿频和夜尿增多，并可出现轻度贫血，尿化验显示肾性尿糖及轻度蛋白尿，低比重及低渗透压尿。
此时停止服用肾毒性药物，施以恰当的对症治疗，症状可以逆转。
不良反应常见的临床表现,
（二）全身症状2肝、肾损害的中毒表现若肾功能进一步恶化，当肾小球滤过率减少至1015毫升/分左右时，患者会出现明显的临床症状，如精神不振、疲倦乏力、食欲减退、恶心呕吐、腹痛、腹泻、口有尿臭味、多尿和夜尿增多更明显，较明显的贫血。
血常规多显示呈轻度或中度代谢性酸中毒、血肌酐及尿素氮明显升高。
尿化验肾浓缩和稀释功能显著障碍，出现等张尿、少量蛋白尿，肾性糖尿加重。
B超检查双肾缩小，皮质变薄，肾内结构模糊。
进而发展为尿毒症期肾衰竭。
不良反应常见的临床表现,
（二）全身症状2肝、肾损害的中毒表现药物引起肝损害的临床表现主要为全身症状和急性肝损害。
全身症状为纳差、乏力、恶心、厌油腻、尿黄等消化道症状及皮肤、巩膜黄染等体征，也可有肝区疼痛、肝脏压痛、肝肿大；
肝功能的改变，可有血清总胆红素升高、转氨酶异常升高，甲、乙、丙、丁、戊肝炎病毒检验全阴性，可有急性肝炎、慢性肝炎、脂肪变性而致的中毒性肝炎、急性亚急性黄色肝萎缩的表现。
及时停药并对症治疗，多数患者临床症状和肝功能损害可于短期内恢复，预后良好。
药物不良反应的预防与处理,
（一）药品不良反应（ADR）和药源性疾病（DID）的预,防,1.严格审查待上市新药,2.连续追踪已上市的新药,3.合理使用药物,新药要遵循临床前药理实验与临床试验技术指导原则，完成实验,提供完整的实验研究和临床观察资料。
为了确保对新的疗效和不良反应做出全面客观的评价,我国有一套严格控制的对照实验设计与客观资料的要求。
发现新的不良反应。
这也就是IV期临床试验和临床验证的重要目的。
为了进一步强调对新药不良反应的监测工作,我国对新药的定义为上市5年以内的产品，从而使不良反应监测的范围更加明确。
药物不良反应的预防与处理,
（二）药物不良反应的处理一旦发生药物不良反应,首先要停用一切药物，并同时禁食。
这样既可以终止药物对机体的继续损害,又有助于诊断和采取治疗措施。
药物不良反应多有自限性特点,停药后无需特殊处理,症状即可逐渐缓解。
但若遇到严重的不良反应如过敏性休克、药物性肝肾功能损害等，就应立即采取对症治疗,最大程度地减轻不良反应造成的损害。
不良反应监测与报告,
（一）药品不良反应监测的概念药品不良反应监测是指根据我国药品管理法的有关规定，对合格药品在正常用法、用量时出现一种与用药目的无关或意外的有害反应开展监督和考察。
但从广义的概念，对于不合理用药等引起的药品不良反应也应列入监测的范围，以便于总结经验，避免此类不良反应的发生。
不良反应监测与报告,
（二）实行药品不良反应监测制度的意义有助于提高医疗质量和医疗水平有助于药品生产经营企业及时发现药品质量问题有助于推动医疗单位的科研发展有助于减少医疗纠纷的发生有助于加强医务人员间的合作,不良反应监测与报告,（三）药品不良反应监测方法自愿呈报系统又称为自愿呈报制度，是一种自愿而有组织的报告系统，国家或地区设有专门的药物不良反登记处，成立有关药物不良反应的专门委员会或监测中心。
该系统优点：
监测覆盖面大，监测范围广，时间长，简单易行。
缺点：
存在资料偏差和漏报现象。
不良反应监测与报告,（三）药品不良反应监测方法集中监测系统在一定时间、一定范围内根据研究的目的不同分为病源性和药源性监测。
病源性监测是以病人为线索，了解病人用药及药物不良反应情况。
药物源性监测是以药物为线索，对某一种或几种药物的不良反应的监测。
我国集中监测系统采用重点医院监测和重点药物监测系统相结合。
重点医院监测：
指定有条件的医院报告不良反应和对药品不良反应进行系统监测研究。
其又可分为一般性全面监测与重点监测。
不良反应监测与报告集中监测系统,重点药物监测：
对新药和进口药品进行上市后的监测，以便及时发现一些未知或非预期的不良反应，并作为这类药品的早期预警系统。
不良反应监测与报告,
（1）一般性全面监测：
即在一定时间内对所有住院病人进行不良反应的全面监测，可以得到各种药物的不良反应情况及其发生率。
（2）重点监测：
即在一定时间内对所有住院病人使用某种药物所可能发生的不良反应进行统计，以查清某种药物的不良反应是否存在或其发生率。
不良反应监测与报告,（三）药品不良反应监测方法记录联结指通过独特方式把各种信息联结起来，以发现与药物有关的事件。
通过分析提示药物与疾病间和其他异常行为之间的关系，如安定药与交通事故之间存在相关性。
优点：
能监测大量的人群，有可能发现不常用药物的不常见不良反应。
需要依赖其他已成熟的系统，专门建立系统不但费用昂贵，而且对计算机系统的技术要求较高，故不便推广。
不良反应监测与报告,（三）药品不良反应监测方法记录应用指在一定范围内通过记录使用研究药物的每个病人的全部有关资料，以提供没有偏性的抽样人群，从而了解药物不良反应在不同人群中的发生情况，以计算药物不良反应发生率，寻找药物不良反应的易发因素。
不良反应监测与报告,承办全国药品不良反应监测技术工作主要任务：
承担全国药品不良反应报告资料收集、评价、反馈和上报工作；
对省、自治区、直辖市药品不良反应监测中心进行技术指导；
承办国家药品不良反应信息资料库和监测网络的建设及维护工作；
组织药品不良反应宣传、教育、培训和药品不良反应信息刊物的编辑、出版工作；
参与药品不良反应监测的国际交流；
组织药品不良反应监测方法的研究等。
品不良反应监测中心,（四）药品不良反应监测报告监管系统,不良反应监测与报告,省、自治区、直辖市药品不良反应监测中心在省、自治区、直辖市（食品）药品监督管理局的领导下承办本行政区域内药品不良反应报告资料的收集、核实、评价、反馈、上报及其他有关工作。
自治区、直辖市药品,良反应监测中心,（四）药品不良反应监测报告监管系统,不良反应监测与报告,（五）药品不良反应的监测报告范围我国药品不良反应的监测报告范围为：
新药监测期内的药品应报告该药品发生的所有不良反应；
新药监测期已满的药品应报告该药品引起的新的和严重的不良反应。
进口药品自首次获准进口之日起5年内，报告该进口药品发生的所有不良反应；
满5年的，报告该进口药品发生的新的和严重的不良反应。
不良反应监测与报告,（六）药品不良反应的报告程序药品不良反应监测报告实行逐级、定期报告制度、必要时可以越级报告。
药品生产经营企业和医疗预防保健机构如果发现有可疑的不良反应，须进行详细记录、调查，并按要求填写不良反应报告表。
同时及时向所在省、自治区、直辖市药品不良反应监测专业机构集中报告。
个人发现药品引起的新的或严重的不良反应，可直接向所在省、自治区、直辖市药品不良反应监测中心或（食品）药品监督管理局报告。
对新的或严重的药品不良反应病例需用有效方式快速报告，必要时可以越级报告，最迟不超过15个工作日。
不良反应监测与报告,（六）药品不良反应的报告程序一般是由医师或临床药师填写报告表，对疑难病例则需由医院药物不良反应监测组分析评定继而将全部结果上报辖区的不良反应监测中心,再由辖区监测中心将收集到的不良反应报告，上报国家药品不良反应监测中心最后由该中心将有关报告再上报至世界卫生组织的国际药物监测合作中心。
不良反应监测与报告,（七）药品不良反应事件报告表表的最后要进行因果关系分析评价（关联性评价），目前分为无法评价、未评价、不太可能、可能、很可能、肯定六级。
我国的评价原则有5条：
用药的时间和可疑不良反应出现的时间有无合理的先后关系。
可疑不良反应是否符合该药品已知的不良反应类型。
停药或降低剂量后，可疑不良反应是否减轻或消失。
再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应。
所怀疑的不良反应是否可以用患者的共用药的作用、患行病情的进展、其他治疗的影响来解释.注意：
严重的、特别是致死的不良反应应以最快通讯方式（电话、传真、特快行递、E-mail）将情况报告国家药品不良反应监测中心。
处方点评,一、处方点评工作现状二、建立处方点评制的方法三、处方点评的依据和标准四、处方点评的内容五、处方点评的工作方式六、处方点评效果评价与持续改进七、处方点评表格的应用,处方点评工作的现状,2006,2007-5-1,2009-2-18,广东省卫生厅在全省卫生系统行风建设工作会议上向全省推广实施该项工作,广东省药学会发文成立了广东省处方点评实施规范起草专家组卫生部颁发实施的处方管理办法将处方点评工作纳入其中,2009-4-8,广东省药学会印发了广东省处方点评实施规范（试行）,处方点评的定义,处方点评是指对门诊处方、住院用药医嘱的用药合理性进行评价，同时将评价结果以一定的方式反馈给处方者，并对不合理用药进行干预的系列工作。
建立处方点评制的方法,
（1）各种用药管理制度的建立主要包括：
处方管理实施细则；
药物不良反应监测报告制度；
抗菌药物使用管理制度；
基本医疗保险药品使用管理制度；
对临床科室合理用药考评制度；
血药浓度监测实施指南；
临床应用肾上腺糖皮质激素的用药原则；
癌痛治疗三阶梯方法等。
建立处方点评制的方法,
（2）各项工作制度与流程的建立主要包括：
各岗位职责；
处方点评工作流程；
药物咨询规范；
药师查房工作规范；
药师会诊工作规范；
药历管理规范；
药物使用临床疗效评价规定等,处方点评的依据和标准,处方点评的依据和标准也是合理用药的
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