化工安全与环境事故案例分析教材Word文档格式.docx

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接警后，B市消防总队先后派出18个中队、55部车辆、270余人到现场进行扑救、控制火势oB市消防车于当日1时3分到达现场。

火势于当日2时14分被控制。

为防止二次爆燃和意外事故发生，对残余物料控制燃烧，对现场装置进行不间断喷淋冷却，余火于次月19日6时5’分自行熄灭。

此次事故造成9人轻伤。

根据现场检查情况，初步估算直接经济损失约为30万元。

一、事故原因

（一）事故首要诱发原因：

外线路突发停电

事发当日零时15分，王化二路电源进线发生电压波动，造成王化二系统带电负荷先失压，导致该公司大面积停电，是这次事故的首要诱发原因。

（二）事故直接原因：

安全防爆膜破裂后放空管倾倒

B聚合釜安全防爆膜正常破裂后，大量易燃易爆气体通过放空管向大气排放，在喷射反作用力的影响下，放空管急速向后倾倒，喷出的大量易燃易爆气体弥漫在反应釜顶上部空间，由于厂房为半封闭式，影响了气体的扩散；

倒下的放空管产生火花，引起空间爆燃，是此次事故的直接原因。

（三）以下因素导致B聚合釜釜压升高，是安全防爆膜破裂的直接原因，是此次事故的重要间接原因

1．紧急事故终止剂没有及时加入

操作法规定：

反应期间，集散控制系统（DCS）不断地监测反应温度和压力。

如果当电气故障时间>

10s或搅拌失败时，则ESS（紧急事故终止剂）系统被激活。

启动开始后，操作人员必须监测ESS系统的操作和反应釜温度压力。

若系统失败或温度、压力继续升高，ESS必须手动启动。

变更后工艺操作：

反应期间，DCS不断地监测反应温度和压力。

当DCS监测已满足搅拌转速<

20rpm、搅拌功率<

30kW，DCS打出请求加入ESS信息时，操作人员应立刻进行判断是否加入紧急事故终止剂。

实际操作中：

当DCS打出请求加入ESS信息后，操作人员未及时启动ESS系统。

停电事故发生后，DCS弹出请求加入ESS信息，主操作工龚某向班长聂某请示加入ESS终止剂，班长聂某没有同意，而采取了向出料槽排气泄压、循环水阀门手动全部打开等必要的处理措施，但聚合釜温度、压力仍继续上升。

聂某存在判断不准确、处理不果断，致使错过了加入紧急事故终止剂的最佳时间，是导致这一事故的主要原因。

2．恢复送电不及时

操作法中规定：

低电压跳闸的原因：

或是开关误动作、或是保护装置误动作、或是线路低电压（70%以下）；

其现象是：

喇叭响，进线柜绿灯闪光，低电压信号继电器动作，铃响，掉牌未复归光字牌亮。

正确操作方法是：

解除音响，低电压继电器复位，断掉主线路开关，将联络开关由自动转为手动，然后合上联络开关，即送电成功。

实际的错误操作是：

线路失电后，主进线开关并没跳，红色（合闸状态）指示灯亮、喇叭响、铃响、进线柜绿灯未闪光，操作人员解除音响后，没有首先断掉进线开关而是直接手动合闸联络开关，所以联络开关合不上，即送电未成功。

由于操作的错误，电修车间47#变配电室值班人员接到送电申请后，未能及时准确地恢复送电，致使循环水泵和聚合釜搅拌较长时间未能启动，导致B聚合釜的温度、压力失控；

在送电过程中未能按照有关规定进行操作，是造成这一事故的重要原因。

3．因高压氮气压力不足，延误了加入紧急事故终止剂的时间

巡视人员在巡视过程中未能发现紧急事故终止剂系统的高压氮气钢瓶压力不足的情况，致使决定加入紧急事故终止剂时，又临时更换氮气钢瓶，延误了加入紧急事故终止剂的时间，是导致这一事故的又一重要原因。

4．制度执行不到位

装置负责人对操作手册及巡视制度执行不力、检查不严。

聚氯乙烯分厂于1998年2月对加入紧急事故终止剂的程序增加了人工确认的条件，经当时分厂技术组对此变更进行了可行性研究，在工人遵守操作规程的情况下，可以保证生产安全，此变更未报公司技术部门审批备案，违反了该公司技术管理制度中《工艺技术参数变更管理制度》有关工艺变更的规定，是导致这一事故的次要原因。

三、事故教训及采取措施

1．严格执行安全生产监督管理制度及安全生产责任制，认真贯彻“安全第一、预防为主、全员动手、综合治理”的安全生产方针，以“严、细、实、全、恒”的工作作风切实

抓好安全工作，正确协调安全生产与经济效益的关系。

2．进一步提高预防和处置各类突发性事故的能力，完善事故应急预案（含停电、停水、停气等极端恶劣条件），加强演练；

严格、严肃工艺规程及岗位操作法的执行，进一步加强对关键装置及重点部位工艺控制的管理：

严格执行交接班制、岗位责任制、巡回检查制等工艺技术管理制度；

加强职工培训教育，提高员工素质，强化岗位练兵，提高应对意外事故和险情的处理能力。

3．对聚合釜安全防爆膜放空管重新设计，正确安装，确保安全放空；

对现有聚合厂房的建筑结构进行审核，拆除原设计的防风墙；

重新审定、审核紧急事故终止剂的加入程序，完善其管理制度。

4．加强对电气安全运行专业人员的培训。

5．在公司范围内对放空管的固定方式进行专项普查；

对工艺流程进行核实。

6．查找管理上是否存在着空位、缺位。

口

一起蒸汽管道爆裂事故的致因分析

从安全科学的观点看，事故的发生具有偶然性和不确定性。

对于某一作业，甚至无法知道事故会不会发生。

系统安全认为可能意外释放的能量是事故发生的根本原因，而对能量控制的失效是事故发生的直接原因。

系统中，上一系统的缺陷就是下一系统的隐患，该隐患又是再下一系统的危险源。

危险源是可能导致事故、造成人员伤害、财物损坏或环境污染的潜在的危险。

因此必须注重整个系统寿命期间的事故预防，尤其是在一个系统的设计阶段、施工阶段，提高各个系统的可靠性，采取措施预防，消除、控制危险源。

一、简介

2009年5月7日14时10分，某化工公司生产部引入低压蒸汽，蒸汽总管为DN400mm，支管为DN200mmo当班员工开启进低压蒸汽DN200mm总阀进行暖管，开启度约5%，听到有蒸汽流动并保持阀门开度不变014时15分，观察进低压蒸汽DN200mm管压力升至0.34-0.35MPa，并保持平稳014时18分该员工再次将支管阀门开大，瞬间管道封头爆裂，蒸汽

管平板封头脱落；

封头处东管廊架约4m范围严重变形。

喷射出来的低压蒸汽造成该员工面积达67%的Ⅱ度烫伤。

经济损失60余万元。

该事故是一起典型的蒸汽管道水击事故。

该管路在开始送汽时，未排尽管道中的冷凝水，管道中同时存在汽一液两相，当汽一液两相接触且存在温差时，导致汽相急剧冷凝相变，形成空泡出现瞬时真空，这时空泡四周的水以极快的速度冲向真空的那段体积，形成水锤，造成水击作用（也称为负水击），导致管道破坏。

管口3/5沿焊缝脆断，2/5呈撕裂状，封盲板脱落。

平面盲板中心处呈碗状凹坑，可以看到水击时的受力变形过程，焊缝受到该力的作用造成撕裂、脆断。

二、事故致因分析

管道基本情况：

总管DN400mm、支管DN200mm，材质：

Q20。

支管在距总管封头1m处侧面水平接出布置。

支管阀门距盲板1m；

疏水阀距盲板36m；

管内介质：

低压蒸汽。

发生事故时管道压力0.34-0.35Mpa。

通过对事发现场的测量与调查，该管道布置设计时留足够的坡度；

DN400mm总管封头处未设置疏水装置，使冷凝器在封头处积聚。

设计不当，DN400mm总管管段设计为平板封头，按《钢制压力容器》（GB150-1998）计算该平板风头的厚度应为21mm，作为长期使用应考虑腐蚀附加量和厚度减薄附加量。

事故现场平板封头厚度只有10mm。

明显的焊接质量缺陷：

平板封头的结垢为V型焊口加角焊。

对现场的平板封头焊缝分析，焊接未作坡口。

管理与操作失误：

蒸汽管道自安装后只进行了水压试验，也未按规定进行检测检验。

DN400蒸汽总管开始启用一个多月，平时用汽量不大，疏水阀、排水旁路阀易出现锈死或堵塞。

封头处积聚了大量冷凝水。

从现场DN400蒸汽总管“U”型弯处可以看到冷凝水并未按规定排尽05月7日14时10分开始引入低压蒸汽，14时15分，低压蒸汽DN200管压力升至0.34--0.35MPa，并保持平稳，14时18分再次将低压蒸汽进DN200管总阀开大，期间只有7min，暖管时间不够。

事故的直接原因是未排尽冷凝水；

但根本原因是设计与安装质量缺陷。

设计“先天不足”。

按照蒸汽管道设计及安装工艺要求，为达到系统的可靠性，国家有明确的标准规范。

从设计要求上，管道的安全系数、安全裕量应保证使用者即使出现误操作也不至于出现人身伤害事故。

这起事故，从可靠性工程的角度分析，可以看到保证工程可靠性的减荷设计、冗余设计、耐环境性等因素被一一删减了。

反映在该事故管道的坡度、疏水阀的设置、平板封头的厚度、焊接坡口要求、焊缝等，工程的可靠性降到了最低。

在该管路系统中，组成该系统的各个子系统的缺陷，成为生产安全隐患。

设计与安装质量的缺陷造成了对能量控制的失效。

能量的意外释放只是一个时间问题。

三、结论

该起事故启示人们：

要改变只注重操作人员的不安全行为，而忽略硬件的缺陷与故障在事故致因中的作用的传统观念，要考虑如何通过改善系统的可靠性来提高系统的安全性，提高事故的预防能力，从而避免事故。

■

一起碳化钙存料斗乙炔爆炸事故分析

2009年，在某有限责任公司乙炔发生器组碳化钙（俗称电石）存料斗（以下简称存料斗）内，发生一起乙炔爆炸事故。

一、事故经过和现场状况

2009年某月某日17时许，某有限责任公司乙炔发生间岗位操作人员，正在乙炔发生间进行加料操作。

当开启移动式碳化钙加料斗（以下简称加料斗）卸料阀门，块状碳化钙进

入存料斗的瞬间，在存料斗内部发生初次爆炸，几秒钟后，乙炔发生间再次发生了空间爆炸。

爆炸事故导致2名现场人员被烧伤，厂房及附近居民楼的门窗玻璃被冲击波震得粉碎。

事故发生后，2名烧伤者被紧急送往医院救治。

经医生诊断，1名烧伤者的脸部、双手等裸露部位多处烧伤，另1名烧伤者的全身70%-80%深度烧伤，需经多次植皮治疗。

经向事故现场勘查人员访问了解，发现现场状况如下：

事故发生前，存料斗底部的料位指示器失灵，料位指示器未按常规发出缺料指令，但存料斗内碳化钙已将用尽；

在加料过程中，氮气置换效果未经测氧仪取样检测确认（加料岗位专用的测氧仪，已损坏废弃停用）；

事故发生时，低压乙炔发生净化系统及1台乙炔压缩机尚在运行中；

事故发生后，检查存料斗，发现有1根属于加料斗的钢管，经进一步查证，发现前已卸料的2只加料斗有1只缺失氮气置换导向管路；

乙炔发生间操作记录表上，已显示事故当日18时的操作检查记录，但无事故发生前的异常生产工况及处理记录。

二、事故原因分析

为吸取事故教训，从技术层面和管理层面，对事故进行综合分析。

1．直接原因

根据低压乙炔发生化学爆炸机理，从技术层面分析事故直接原因。

乙炔属易燃易爆气体，爆炸极限宽（在空气中为2.3%~81%），点火能小（在空气中最小为0.02mJ，在氧气中最小为0.0003mJ），自燃点较低（在空气中为305℃；

当乙炔中存在磷硫等杂质时，其自燃点更低、危险性更大）o乙炔与空气或氧气形成爆炸性混合气体，遇明火、静电、摩擦、撞击、绝热压缩等各种点火源，极易引起化学爆炸。

在存料斗内乙炔发生化学爆炸，必须具备爆炸性混合气体和最小点火能的点火源。

在碳化钙卸料瞬间，若块状碳化钙与存料斗金属内壁直接撞击会产生火星，具有出现最小点火能的点火源的条件。

在碳化钙加入低压乙炔发生器时，部分乙炔会逸入存料斗内。

卸料前，若未采取氮气置换技术措施，将加料斗内的氧含量降低到3%（v/v）以下，空气就会随碳化钙一起进入存料斗，

从而形成乙炔一空气爆炸性混合气体。

根据事故实际状况分析，事故直接原因可能是：

前已卸料的加料斗氮气置换导向管路断裂掉入存料斗，导致加料斗内空气未按工艺要求获得置换；

在卸料时，空气随之混入存料斗，逐渐累积与乙炔形成爆炸性混合气体；

又由于存料斗内钢管掉入，料位指示器动作机构被卡牢失灵，未能正常发出缺料指令，而存料斗内的碳化钙已将用尽；

在未检查缺料原因并处置故障的情况下，接着进行第二次卸料，开启卸料阀瞬间，块状碳化钙直接撞击金属内壁，产生点火源，引起已存在的爆炸性混合气体发生化学爆炸。

在存料斗内发生初次爆炸后，乙炔发生器组的大量乙炔泄漏于乙炔发生间空气中，继而引发空间爆炸。

此外，也可能存在匆忙卸料而氮气未及置换或置换效果不佳、放空管路堵塞且氧含量不检测和碳化钙的磷硫含量较高等其他因素。

2．间接原因

根据爆炸事故现场状况，从管理层面分析事故间接原因。

首先，事故发生单位安全管理存在严重缺陷。

生产现场管理人员漠视安全设施的特殊作用，对损坏的测氧仪未及时修复或更新，擅自废弃停用而对氮气置换过程缺乏有效监测。

其次，事故发生单位生产现场管理有重大疏漏，乙炔生产操作记录流于形式。

记录者违反常规，将尚未实施的生产操作和尚未显示的生产工艺参数记载在操作记录表上，而对事故当时的异常生产工况却只字未见。

再次，事故发生单位对员工安全技术教育不到位，员工安全意识淡薄。

在乙炔生产设备运行过程中，岗位操作人员未能分析判断并及时消除设备运行故障，又在缺料情况下未停止生产系统运行，匆忙进行卸料作业，将安全技术操作规程置于一边，最终酿成严重后果。

三、事故对策建议

1．要按规范、标准要求配备安全设施，并与乙炔生产设备同时投入正常使用。

同时，要加强乙炔生产设备和安全设施的日常维修保养，定期检查，确认完好状况，并做好检查

及处置记录。

2．要确定专人负责，采取多种形式，对岗位操作人员进行乙炔生产安全技术教育，切实强化安全防范意识，力求消除事故隐患，并要做到举一反三，对安全生产管理常抓不懈。

3．要按安全技术操作规程进行加料操作，防止乙炔生产设备内形成乙炔一空气爆炸性混合气体，杜绝发生乙炔爆炸事故。

关于废热锅炉法兰泄漏着火事故的案例分析

一、事故经过

2012年8月15日16时班，某公司合成氨分厂系统一机生产，甲醇触媒继续升温还原016时40分透平机岗位操作工听到现场有异常响声，立刻赶到现场查看，检查发

现废热锅炉法兰处着火，随即通知分厂领导及调度室，系统做紧急停车处理，公司消防人员赶到后将火扑灭。

二、原因分析

该着火法兰是年度大修时由于废热锅炉列管漏检修动过的法兰，属高温法兰。

在8月15日凌晨4时开车过程中出现过泄漏，分厂组织检修人员对该法兰进行过热紧处理后消除了泄漏。

事故发生后，设备部组织合成氨分厂召开了分析会，经过分析认为：

（1）该法兰属高温高压法兰，在遇到高温和升压后应进行热紧。

在8月15日凌晨4时开车过程中出现过泄漏，虽然分厂组织检修人员对该法兰进行过热紧处理消除了泄漏，但没有热紧到位是此次事故的直接原因；

（2）合成氨分厂虽然安排了有关人员对该泄漏点进行重点监控，但是没有及时发现再次泄漏，延误最佳处理时机，导致该法兰再次泄露着火是此次事故的间接原因。

（3）事后检查发现，在凌晨泄漏热紧过程中，法兰螺栓热紧不均衡造成该法兰垫子偏也是此次事故的一个重要原因；

（4）合成氨分厂此次废热锅炉检修工作标准不高、把关不严，也是此次事故的又一个原因

三、责任划分及处理

（1）负责热紧的检修工热紧不到位，且造成法兰螺栓热紧不均衡导致法兰垫子偏，是此次事故的直接责任人，对此次事故负主要责任，依照有关规定进行经济处罚；

（2）检修段长王某是该检修项目负责人，工作落实不到位，把关不严，对此次事故负主要管理责任，依照有关管理规定进行处罚；

（3）负责检修的副厂长高某对分厂检修项目质量把关不严，对此次事故负管理责任，依照有关管理规定进行处罚；

（4）负责对该泄漏点进行重点监控的运行段长江某，监控不到位，对此次事故负监控不到位责任，依照有关管理规定进行处罚；

（5）分厂厂长郝某对此次事故负管理责任，依照有关管理规定进行处罚。

四、防范措施

（1）要求合成氨分厂及时组织检修工对所有高温高压法兰进行热紧处理。

（2）合成氨分厂要加强监控力度，安排岗位人员24h监做到有问题早发现、早处理、现场配备消防水带，以备急用。

（3）公司要求各单位要引以为戒，做好检修项目开车过程中的监控，对检修过的设备热管、法兰、人孔、封头要进行热紧，避免类似事故再次发生。

一起硫酸灼伤的事故分析与防范措施

氯碱化工企业涉及氯气、氢气、烧碱、液氯、盐酸、硫酸等危险化学品，在各类设备、管线传输运行过程中接触的介质，多为有毒、有害、易燃易爆、强酸强碱性等高危险化学品；

氯氢处理工序整个生产工艺过程又涉及到氯气、氢气、烧碱、浓硫酸、稀硫酸等危险品，自罐区浓硫酸经过滤器到氯氢受酸槽作为干燥氯气的介质，干燥后的氯气经过压缩机

送至液化工序。

2011年度，山东某氯碱化工厂在检修过程中：

8月4日9时5分左右，作为指挥者李某按仪表安排一人拆卸过滤器前后压力表下手阀，当时王某在装置东监护施工队更换非净化

风管线，指挥者李某让王某过来帮忙，王某与李某一起拆卸阀门，这时经过的聂某在一边帮忙递工具。

当李某和王某把阀门螺栓都拆除后，李某用双手掰阀门，没有掰动，这时乔某从外操室出来，看到后，便让李某、王某、聂某让开，3人后退两步，这时，乔某便使劲向阀门上踢了一脚，阀门掉了，但管线内带压的介质浓硫酸便喷溅到4人身上，造成王某小腹表皮严重灼伤（冲洗不当），乔某两大腿上部严重灼伤，李某、聂某胳膊、脸部有轻微灼伤点。

二、伤害分析

（1）受伤害人员：

王某、乔某、李某、聂某（均为男性，年龄分别为26、31、32、25岁）高技文化程度、某烧碱车间技术员及氯氢工序一线操作工3人、从事本工种工作6年、接受过入厂三级安全教育。

（2）受伤部位：

小腹、两大腿、胳膊及脸部。

（3）受伤性质：

多伤害。

（4）起因物：

压力表一道阀门下法兰处。

（5）致害物：

98%浓硫酸。

（6）伤害方式：

硫酸灼伤。

（7）不安全状态：

①过滤器前后阀门未断开；

②管线低点放空阀门未打开放空；

③操作人员未穿戴特殊劳保用品。

（8）不安全行为：

①违章指挥；

②违章操作（野蛮操作）；

③对现场工作缺乏检查。

三、事故原因分析

1．事故直接原因

（1）换阀前检查不到位，没有真正确认管内是否有酸，过滤器前阀门未关闭，管道低点放空阀未打开放空，致使管线内带压存在安全隐患，是导致该起事故的直接原因。

（2）个人防护用品穿戴不到位，现场指挥人员既没有交待让操作者穿戴耐酸碱服、戴面罩，自己也没有穿戴。

（3）对现场工作缺乏检查。

2．事故间接原因

（1）受伤者对受酸后管线内带压作业时可能出现的后果认识不足。

（2）操作者对现场工作缺乏检查，存在违章指挥，违章操作。

（3）作为操作者思想上麻痹大意，冒险作业，认为管线扫通，现场压力不显示，就认为管线内没有硫酸。

（4）受伤者对处理硫酸灼伤事故冲洗处理不当。

四、事故防范措施

（1）严格安全作业管理，认真按规程操作，杜绝麻痹大意心理。

（2，）按规定正确使用防护用品，避免无谓伤害。

（3）加强班组安全管理和现场安全监察，强化作业时的监护检查，提高班组安全隐患排查和治理意识。

（4）进一步搞好班组安全教育培训工作，切实提高职工安全意识、安全技能，提升危化品伤害事故的自救能力。

（5）通过班组安全日学习活动，组织员工分析讨论“8.4”事故教训，查找自己身边或岗位还有哪些隐患未整改，讨论自己身边的“习惯性违章”现象及其危害。

五、结语

（1）必须坚持“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，不折不扣地贯彻落实安全生产责任制和各项安全规章制度，做到居安思危，警钟长鸣。

（2）安全管理工作要以教育为主，以规章制度为辅来规范从业人员的行为，要用宣传引导员工，用安全知识提升员工的安全意识，用管理制度约束员工的行为习惯。

（3）加大安全生产激励机制，变事故费用为安全投入，对安全生产有功人员予以重奖，对活动考核达标的工区与个人予以奖励，以激励机制来刺激全员参与安全生产的积极性和主动性。

（4）要紧紧抓住安全生产的主体，要把基础工作落到实处，必需要将安全管理工作的关口前移，重心下移。

安全生产工作的重点在班组、在现场，关键在单位领导和安全管理人员，要严于管理、敢于管理、善于管理，要经常深入到基层去、到生产一线去，到事故现场去，发现问题，解决问题。

只有这样才能营建项目稳步发展的安全新局面。

（5）要树立“以人为本”的工作理念，切实保障职工的生命安全。

着眼于提高职工的安全文化素质，在全项目范围内营建“关爱生命，关注安全”的舆论范围；

下大力气建设一支特别能战斗的安全管理队伍，为安全生产工作提供强有力的思想保证、精神动力和智力支持。

（6）要发挥各方面的积极性，形成齐抓共管的强大合力。

安全生产是一项涉及方方面面的系统工程，必须建立纵向一抓到底，横向一揽到边的管理体系，并实行综合治理，齐抓共管和总体推进。

1425--3B泵火灾事故的案例分析

2012年6月11日13时51分，某化工有限责任公司化工塑料五厂1425--3B泵石墨轴承磨损造成屏蔽套损坏，致使高温热油泄漏，导致火灾。

此次火灾造成现场4块压力表、3个铂热电阻、5块电机启动按钮被损坏，部分电缆被烧毁，共计损失8850元。

6月11日13时51分，公司调度员刘某发现某化工有限责任公司化工塑料五厂2楼中部