异常子宫出血入院记录+首次病程记录Word文档下载推荐.docx
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2019-01-2116:
09:
46
民族：
汉族
记录时间：
婚姻状态：
已婚
联系方式：
病史陈述者：
本人
可靠程度：
可靠
主诉：
反复下腹疼痛3月余，不规则阴道流血28天。
现病史：
患者于3个月前无明显诱因出现下腹疼痛，隐痛为主，伴腰骶坠胀感，白带量多，时而色黄时而色白，多次在外院就诊，查妇检提示：
分泌物多，色黄，宫颈肥大，子宫压痛明显，拟诊断：
盆腔炎，予静滴消炎针及阴道冲洗上药等治疗（具体药物不详），效果欠佳，症状反复发作。
2018年12月24日无明显诱因出现阴道流血，量中，色红，用2-3块卫生巾/日，伴下腹坠胀，腰酸腰痛，未作任何治疗，2019年1月2日阴道流血较前减少，色红，用护垫即可，1月15日阴道流血仍未干净，自行到药店买药治疗（具体药物不详），效果欠佳，阴道流血淋漓至今未干净，近三天下腹疼痛较前加重，阴道流血较前增多，有血块，色红，需用卫生巾4-5块/日，腰骶坠胀，头晕，无头痛，无面色苍白，无恶寒发热等不适。
为进一步诊治，今来我院就诊，患者及家属要求住院治疗，门诊以“1、异常子宫出血2、盆腔炎性疾病”收入我科，患者精神一般，饮食、睡眠欠佳，体重无明显增减。
既往史：
患者2001年剖宫产一胎+双侧输卵管结扎术。
6年前因经量过多，在外院行“曼月乐环”治疗。
既往有“双膝关节推行骨关节病”（具体用药治疗不详）。
否认“高血压、糖尿病”病史。
否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史。
否认外伤及输血史。
未发现药物及食物过敏史，预防接种不详。
个人史：
出生原籍，未到过其他疫区，无不良嗜好。
月经史：
平素月经规则，周期28-35天，经期5-7天干净，经量正常，偶有痛经史，患者于6年前因经量过多，在外院行“曼月乐环”治疗至今。
婚育史：
已婚，配偶体健，G2P2，足月顺产一胎，2001年足月剖宫产+双侧输卵管结扎术，均健在。
家族史：
否认家族遗传病及传染病史。
体格检查
T：
36.5℃P：
85次/分R：
20次/分BP：
108/68mmHg
神志清楚，发育正常，营养中等，自动体位，表情一般，检查合作。
其它全身皮肤及巩膜无黄染，无皮疹、出血点、发绀、水肿、蜘蛛痣。
各浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅无畸形，双眼对称，结膜无充血及出血。
巩膜及全身皮肤无黄染。
瞳孔等大等圆，对光反射存在。
鼻腔及外耳道无分泌物，咽部无充扁桃体无肿大。
心率85次／分，心律整，心音纯，未闻及病理性杂音。
腹部平软，下腹部压痛明显，无反跳痛及腹肌紧张。
肝脾未触及，肠鸣音正常，肾区无明显叩痛。
无外痔、脱肛。
全身关节、脊柱及其它四肢无畸形、活动自如。
膝腱反射存在，巴彬斯基未引出。
专科情况：
外阴发育正常，阴道畅，阴道粘膜潮红，见血污，量多，色红，有异味，宫颈充血，肥大，双合诊检查：
子宫前位，常大，质软，活动差，子宫抬举痛（+），双侧附件区未触及，未扪及明显包块。
辅助检查：
暂缺。
初步诊断：
1、异常子宫出血
2、盆腔炎性疾病
医师签名：
2019-01-2118：
30首次病程记录
患者，冯小君，女，44岁，因“反复下腹疼痛3月余，不规则阴道流血28天”而收入我科。
（一）病例特点：
1、患者已婚女性，44岁，G2P2，足月顺产一胎，2001年足月剖宫产+双侧输卵管结扎术，均健在。
6年前因经量过多，在外院行“曼月乐环”治疗至今。
2、患者于3个月前无明显诱因出现下腹疼痛，隐痛为主，伴腰骶坠胀感，白带量多，时而色黄时而色白，多次在外院就诊，查妇检提示：
3、入院体检：
36.5℃，P：
85次/分，R：
20次/分，BP：
108/68mmHg，神志清，一般情况良好，心肺未见明显异常，腹部平软，下腹部压痛明显，无反跳痛，无腹肌紧张。
4、专科情况：
5、辅助检查：
（二）初步诊断及诊断依据：
1、异常子宫出血2、盆腔炎性疾病
诊断依据：
1、患者女性，44岁，因“反复下腹疼痛3月余，不规则阴道流血28天”收入我科。
2、妇科检查：
3、患者6年前因经量过多，在外院行“曼月乐环”治疗至今。
（三）鉴别诊断：
1、子宫或附件的器质性病变：
子宫或附件的器质性病变，也可导致阴道不规则流血，行生殖B超进一步明确。
2、宫颈上皮内瘤变：
可无特殊症状，偶有阴道排液增多，伴或不伴臭味。
也可在性生活或妇检后发生接触性出血。
检查子宫颈可光滑，或仅见局部红斑、白色上皮，或子宫颈糜烂样表现，未见明显病灶，行TCT、HPV及电子阴道镜检查可协诊。
3、妊娠相关疾病：
妊娠相关疾病例如流产、宫外孕，也可有阴道不规则流血，可有或无腹痛，查血HCG可协诊。
（四）诊疗计划：
1、按妇科常规护理，二级护理，普食。
2、入院后完成相关检查：
如血常规、血型、凝血分析、肝、肾功能、传染病三项、TCT、HPV及B超、心电图等检查。
3、予静滴止血敏、止血芳酸、替硝唑止血消炎治疗及口服断血流片1.5gtid等对症、支持治疗。
2019-01-2209：
00李xx主任医师查房记录
患者冯小君，女，44岁，因“反复下腹疼痛3月余，不规则阴道流血28天”入院。
妇科检查：
查体：
一般情况良好，心肺未见明显异常，腹部平软，下腹压痛明显，无反跳痛，无腹肌紧张，肠鸣音正常。
初步诊断为：
1、异常子宫出血2、盆腔炎性疾病，入院后完善相关检查，现患者阴道流血同前，下腹隐痛，腰骶坠胀，无头晕头痛，无恶寒发热，无面色苍白等不适。
精神一般，胃纳，大小便正常。
李XX主任医师查房后同意目前诊断，分析并指示：
患者阴道流血时间长，曼月乐环上环期限为5年，患者既往有不规则阴道流血病史，考虑环已过期，建议取环术+分段诊刮术，进一步明确阴道不规则流血原因，患者及家属不同意，要求继续口服止血药及静滴止血针治疗，继续静滴止血敏、止血芳酸、替硝唑止血消炎治疗及口服断血流片1.5gtid等对症、支持治疗。
2019-01-2316：
00
今日查房，患者自诉阴道流血较前减少，下腹疼痛较前减轻，无腰酸腰疼，无恶心呕吐，无头晕头痛，无胸闷心慌等不适，精神可，胃纳、睡眠可，大小便正常。
一般情况可，生命体征平稳，心肺未见明显有异常，腹部平软，下腹部轻压痛，无反跳痛，无腹肌紧张，肠鸣音正常。
检查结果回报提示：
血常规：
正常；
血型A型；
RH阳性；
肝、肾功能：
ALT、RGT偏高，血脂6项：
TG、TC偏高；
血糖：
↑16.42mmol/L；
糖化血红蛋白：
↑8.25%；
风湿二项、凝血分析：
未见异常；
FSH3.52mIU/mL;
LH1.29mIU/mL；
PRL133.45uIU/mL；
P1.6ng/mL。
尿常规：
尿糖4+、潜血3+；
尿HCG：
阴性；
白带常规：
清洁度IV、白细胞计数++；
心电图：
正常心电图；
B超：
脂肪肝；
宫内节育环，位置正常；
宫内膜回声欠均匀；
宫颈多发囊肿；
胆、胰、脾、双肾、输尿管及膀胱未见明显异常。
1、患者TG、TC偏高，结合消化B超：
脂肪肝。
建议患者清淡饮食，少食动物内脏及肥腻食物，嘱定期复查。
并增加诊断：
1、高脂血症2、高胆固醇血症3、脂肪肝。
2、血糖、糖化血红蛋白均提示偏高，追问病史，患者否认有糖尿病病史，平素无定期监测血糖情况，嘱低糖低脂饮食，2天后复查3、继续静滴止血敏、止血芳酸、替硝唑止血消炎治疗及口服断血流片1.5gtid等对症、支持治疗。
2019-01-2409：
00
今日查房，患者阴道流血量少，暗红色，用1-2块卫生巾/日，偶感下腹疼痛，无感腰酸，无面色苍白，无恶心呕吐，无头晕头痛，无恶寒发热等不适，精神可，胃纳、睡眠可，大小便正常。
UU+MH培养+药敏结果回报：
UU、MH阳性；
TCT：
无上皮内病变或恶性病变，炎性反应性细胞改变，建议一年后复查；
HPV提示：
患者反复下腹疼痛时间长，伴腰骶坠胀，查UU、MH阳性，考虑炎症时间长，根据药敏提示，予加静滴左氧氟沙星抗感染治疗，并增加诊断：
支原体感染，继续静滴止血敏、止血芳酸、替硝唑止血消炎治疗及口服断血流片1.5gtid等对症、支持治疗。
2019-01-2509：
今日查房，患者阴道流血较前明显减少，暗红色，用1-2块卫生巾/日，偶感下腹疼痛，无感腰酸，无面色苍白，无恶心呕吐，无头晕头痛，无恶寒发热等不适，精神可，胃纳、睡眠可，大小便正常。
一般情况可，生命体征平稳，心肺未见明显有异常，腹部平软，下腹部无压痛，无反跳痛，无腹肌紧张，肠鸣音正常。
考虑患者环已过期，无治疗作用，B超提示：
子宫内膜回声欠均匀，不排除子宫内膜病变可能。
再次建议取环术+分段诊刮术，并送病检，进一步明确阴道不规则流血原因，患者及家属不同意，已交代患者病情，患者及家属明白，要求继续口服止血药及静滴止血针治疗，愿一切后果自负。
继续静滴止血敏、止血芳酸、替硝唑止血消炎治疗及口服断血流片1.5gtid等对症、支持治疗。
因患者血糖偏高，今特邀内科何佳勇主治医师会诊，作进一步诊治。
2019-01-2609：
今日查房，患者阴道流血较前明显减少，暗红色，用1块卫生巾/日即可，下腹疼痛较前明显减轻，无感腰酸，无面色苍白，无恶心呕吐，无头晕头痛，无恶寒发热等不适，精神可，胃纳、睡眠可，大小便正常。
今晨空腹血糖：
15.7mmol/L，昨日请内科何佳勇主治医师会诊记录：
根据患者血糖情况，可确诊“糖尿病”，建议口服二甲双胍0.5gtid、阿卡波糖片（拜唐苹）50mgtid降糖治疗并密切监测血糖，嘱低糖低脂饮食。
予患者密切监测血糖（空腹血糖、餐后2小时血糖情况），并继续静滴止血敏、止血芳酸、替硝唑止血消炎治疗及口服断血流片1.5gtid等对症、支持治疗。
2019-01-2709：
今日查房，患者阴道流血基本干净，仅小便擦拭时可见，下腹疼痛较前明显减轻，无感腰酸，无面色苍白，无恶心呕吐，无头晕头痛，无恶寒发热等不适，精神可，胃纳、睡眠可，大小便正常。
12.4mmol/L。
患者血糖控制情况不理想，嘱出院后到上级医院内分泌专科就诊，并继续静滴止血敏、止血芳酸、替硝唑止血消炎治疗及口服断血流片1.5gtid、二甲双胍0.5gtid、阿卡波糖片（拜唐苹）50mgtid等降糖治疗。
2019-01-2810：
今日查房，患者自诉昨晚至今晨未见阴道流血，下腹疼痛基本缓解，无感腰酸，无面色苍白，无恶心呕吐，无头晕头痛，无恶寒发热等不适，精神可，胃纳、睡眠可，大小便正常。
5.3mmol/L。
继续静滴止血敏、止血芳酸、替硝唑止血消炎治疗及口服断血流片1.5gtid、二甲双胍0.5gtid、阿卡波糖片（拜唐苹）50mgtid等降糖治疗。
2019-01-2910：
患者道流血已干净，无下腹疼痛，无感腰酸，无面色苍白，无恶心呕吐，无头晕头痛，无恶寒发热等不适，精神可，胃纳、睡眠可，大小便正常。
6.6mmol/L，患者及家属要求出院，予办理。
嘱出院后：
1、低糖低脂饮食，加强锻炼；
2、定期监测血糖情况，建议出院后到上级医院内分泌专科就诊；
3、1个月后UU+MH培养+药敏及定期复查血脂6项、肝功12项、消化B超等；
4、出院后若再次出现阴道流血量多或超过7天未干净，即回院就诊；
5、不适随诊。
医生签名：
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