辽宁省医疗机构新冠病毒感染风险排查表2.docx

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辽宁省医疗机构新冠病毒感染风险排查表

（2022年 月  日,时间：

  ）

患者姓名:

    身份证：

体温:

       电话:

居住地址（具体到门牌号）:

为了更好排查新冠肺炎可疑情况，保护您及家人的健康，具有以下流行病史、风险人群及新冠肺炎相关症状中的任何一条，请到设置发热门诊的医疗机构就诊，进行核酸检测排查。

问诊内容

患者

家属

一、流行病史

1.21天内有中、高风险地区旅居史

国内中、高风险地区名单：

（医疗机构根据疫情随时更新）

□是□否

□是□否

2.28天内本人有境外旅居史

□是□否

□是□否

3.21天内曾接触过来自中、高风险地区的有发热或呼吸道症状的患者

□是□否

□是□否

4.21天内曾接触过新冠病毒感染者或其密切接触者

□是□否

□是□否

5.聚集性发病患者（14天内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现 2 例及以上发热或呼吸道症状的患者）

是□否

□是□否

二、风险人群

1.流行病史中所述任一情况人员的共同居住者

是否

□是□否

2.本人或共同居住者从事可能接触新冠病毒或新冠病毒感染者相关工作的较高风险人群,主要包括：

①进口冷链、海鲜、肉类等食品监管和从业人员等

是□否

□是□否

②集中医学观察场所从业人员等

是□否

□是□否

③新冠肺炎医疗救治定点医院、医疗机构发热门诊和急诊等相关各类人员等

是□否

□是□否

④边境、港口、码头、口岸、进口货物直接接触人员，民航等国际交通运输工具从业人员、船舶引航员等登临外籍船舶相关从业人员，移民、海关、铁路以及交通运输等相关工作人员等

是□否

□是□否

3.纳入社区管理处于健康监测期的来自中高风险地区人员、解除医学观察人员、入境人员等

是□否

□是否

三、新冠肺炎相关症状

目前有，或者14天内有：

发热是□否干咳是□否乏力是□否鼻塞是□否流涕是□否咽痛是□否

肌痛是□否结膜炎是□否腹泻是□否嗅（味）觉减退（丧失）是□否

请确认上述情况属实。

根据《传染病防治法》及疫情防控要求，不如实提供信息将承担相应法律责任。

患者签名：

 预检分诊人员签名：

辽宁省新冠肺炎疫情防控指挥部办公室