手足口病重症救治Word下载.docx

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吸入氧浓度80%～100%，PIP25～30cmH2O，PEEP4～8cmH2O，I:

E=1:

1.2～1.5，f20～40次/分，潮气量8ml/kg左右。

根据血气随时调整呼吸机参数，维持血氧饱和度95%以上。

5.上机后要注意呼吸机参数的调整，如发生肺水肿者，就要适当调高PEEP。

6.呼吸机应用应由专业ICU人员进行使用。

7.专业ICU的护理人员参与抢救，是病人是否能抢救成功的关键因素。

3.手足口病合并心血管系统危重症诊断治疗方案指引

在原发病基础上突然出现呼吸急促、面色苍白、发绀、出冷汗、心率快、吐白色或粉红色血性泡沫样痰、肺部罗音增多、血压异常、尿少、烦躁、胸片肺血多或出现肺水肿等症状时高度警惕合并心力衰竭和心肌炎。

【临床表现】

心功能减退的表现

心动过速：

排除发热等其它因素心率＞160次／分；

呼吸＞60次/分。

心脏扩大：

体查、X线、超声心动图可提供心脏扩大直接证据。

但手足口病并发的急性心肌炎及其心力衰竭往往心脏来不及扩大。

奔马律：

常伴有第一心音减弱。

心排出量不足还可引起患儿面色苍白或灰暗、脉搏细速、苍白多汗、末梢循环差、可有四肢皮肤发花、四肢发凉表现。

尿少，喂奶困难、食欲不振、腹痛、烦躁等。

小婴幼儿左右心功能衰竭可同时存在。

体循环瘀血的表现（右心功能衰竭）

水肿：

可不明显，在眼睑、胫骨、骶骨等处轻度指凹性水肿。

肝脏肿大：

触诊肝脏边缘圆钝，有轻度触痛。

肝脏在短期内进行性肿大为诊断心力衰竭有力证据之一。

病情改善后可在24小时内明显缩小。

颈静脉怒张：

肝颈静脉征阳性。

小婴幼儿颈短，一般不易望诊。

肺循环瘀血的表现（左心功能衰竭）

呼吸急促：

呼吸急促、费力、频率增快，小婴儿可达50～100次／分，在排除呼吸道疾病前提下为心力衰竭的有力证据之一。

病情严重时可有鼻翼扇动、三凹征和青紫。

平卧时呼吸困难加重，直抱或俯肩卧时可减轻。

咳嗽：

支气管粘膜、肺部瘀血水肿所致，多为刺激性干咳。

当伴有感染时，可有大量的痰。

当肺水肿时可伴有大量粉红色泡沫样痰。

肺部罗音：

一般不易听到，如听到湿性罗音，为病情较重的指征，合并肺部感染后则更为明显。

甚至有哮鸣音或水泡音。

X线或超声示心脏增大，肺野水肿或不张。

目前临床上辨认心衰易有两种偏向：

当伴有肺部感染、发热和肺水肿时，也会出现呼吸困难和肺部体征，此时心力衰竭可能已很严重，仍易误为仅是肺部感染而忽略对心衰的充分治疗。

相反，有许多合并有下呼吸道感染支气管肺炎的患婴，因有心率增快和面色苍白的感染和缺氧表现，而误为心力衰竭，造成不必要的用药，却忽略对呼吸疾病、感染和缺氧的根本病因的治疗。

心力衰竭的辨认：

婴儿不会行走，需根据临床表现、活动能力、吸吮能力、食欲及心力衰竭等体征来判断心衰的轻重。

辅助检查：

胸部X线：

心影增大（心胸比例大于0.5），急性心肌炎所致急性心功能衰竭心影可以来不及增大。

左心力衰竭时可出现肺静脉淤血、肺水肿的X线表现，也可出现胸腔积液。

心电图：

常见异常：

ST-T改变、左心室肥厚、束支传导阻滞、病理性Q波等，心肌炎以ST-T改变和室性期前收缩常见。

急性心力衰竭时也可无明显心电图异常。

血常规、血生化、心酶谱、肌钙蛋白应作为心肌炎和心力衰竭患儿常规检查。

有条件时可开展血浆肾素、心钠素、白细胞介素6和脑利钠肽等激素水平监测，可帮助判断心力衰竭的严重程度，也是对神经内分泌系统的监测（近年来逐渐成为治疗监测急性心功能衰竭的手段）。

所有合并心肌炎和心力衰竭患儿均应做超声心动图检查。

超声心动图：

心脏收缩功能指标以射血分数、短轴缩短率、心脏指数、心室收缩时间间期最为常用。

超声心动图不仅了解心脏血管解剖结构、心肌活动、瓣膜功能，并可估测肺动脉压力，对心力衰竭的诊断和心力衰竭的治疗及其预后判断亦有重要价值。

【诊断】

一、心肌炎

心肌炎可是病毒或中毒性病因，但手足口病多考虑为病毒性心肌炎。

1．临床诊断依据

（1）心功能不全、心源性休克或心脑综合症。

（2）心脏扩大（X线、超声心动图检查具有表现之一）。

（3）心电图改变：

以R波为主的2个或2个以上主要导联（Ⅰ、Ⅱ、aVF、V5）的ST改变持续4天以上伴动态变化，窦房、房室传导阻滞，完全右或左束支传导阻滞，成联律、多型、多源、成对或并行早搏，非房室节及房室折返引起的异位性心动过速，低电压及异常Q波。

（4）CK－MB升高或心肌肌钙蛋白阳性。

2．病原学诊断依据

（1）准确指标：

自患者心内膜、心肌、心包（活检、病理）或心包穿刺液送检物发现以下之一者可确诊：

①分离到病毒；

②病毒核酸探针查到病毒核酸；

③特异性病毒抗体阳性。

（2）参考依据：

有以下之一者结合临床表现可考虑病毒性心肌炎：

①自粪便、咽试子或血液中分离到病毒，且恢复期同型抗体滴度较第一份血清升高或降低4倍以上；

②病程早期血中特异性IgM抗体阳性；

③病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸。

确诊依据：

具备临床诊断依据两项，可临床诊断。

同时具备病原学确诊依据之一者，可确诊；

具备病原学参考依据之一者，可临床诊断。

二、心功能衰竭

1．呼吸急促：

婴儿＞6O次／分，幼儿＞5O次／分，儿童>

4O次／分。

2．心动过速：

婴儿＞160次／分，幼儿＞14O次／分，儿童＞12O次／分。

3．心脏扩大（体检、X线或超声心动图）。

4．烦躁、喂哺困难、体重增加、尿少、水肿、多汗、青紫、呛咳、阵发性呼吸困难（二项以上）。

具备以上四项加以下一项或以上二项加以下二项可确诊为心力衰竭。

1.肝脏肿大，婴幼儿右肋下＞3厘米，儿童＞1厘米，进行性肿大伴压痛更有意义。

2．肺水肿。

3．奔马律。

严重心力衰竭可出现周围循环衰竭。

对于婴幼儿心力衰竭，Ross等提出的心力衰竭诊断和程度分级方法作为临床诊断的参考。

Ross婴儿心力衰竭分级评分：

评分标准为：

0～2分无心力衰竭；

3～6分为轻度心力衰竭；

7～9分为中度心力衰竭；

10～12分为重度心力衰竭。

项目分数

012

喂奶量（ml/次）>

10070～100<

60

喂奶时间（min/次）<

40>

40-

呼吸（次/min）<

5050～60>

心率（次/min）<

160160～170>

170

呼吸形式正常异常-

四肢末梢充盈正常减少-

第3心音无存在-

肝脏大小（右肋缘下）<

2cm2～3cm>

3cm

【治疗】

治疗有几个目的：

①维持满足机体需要的心输出量；

②维持一定高度的动脉血压；

③使升高的静脉压降低；

④恢复心肌的收缩舒张功能。

所以明确原因，予以纠治，补足容量（前负荷），使用正性肌力药物（改善心肌收缩力），降低外周阻力（后负荷），维持适宜的心率和正常的心律为关键。

一、迅速建立循环监测（HR、BP、末梢循环、尿量、中心静脉压）

1、EKG监测：

①心率；

②心律；

③QRS波振幅；

④ST-T波改变。

2、压力监测：

①动脉压力（有创或无创）；

②中心静脉压＜15cmH2O。

3、心功能测定：

超声心动图。

二、一般处理

1、注意休息，卧床休息是减轻心脏负荷的一种重要方法，取半坐卧位。

对烦躁的患儿可用镇静剂。

如鲁米那、安定、水合氯醛等，对重症呼吸急促和重度烦躁者，可用咪唑安定、吗啡等维持给药。

用法：

咪唑安定：

首剂0.1～0.2mg/kg静脉缓推，然后以60～200μg/（kg.h）静脉维持；

吗啡：

首剂0.1～0.2mg/kg皮下注射，然后以10～15μg/（kg.h）静脉维持；

新生儿或有呼吸功能不全者慎用。

上呼吸机者可用芬太尼10～15μg/kg/h。

2、环境：

室内保持空气新鲜，室温恒定（25～26℃），以减少热量消耗。

环境湿度控制在70％左右。

3、饮食和补充：

限制水、钠，入液量60～80ml/（kg.d），保持一定的血容量。

保证热量≮70Kcal/（kg.d）（130～140卡/（kg.d）,进食易消化吸收的食物，少量多餐，病情重、难以进食者，予插胃管鼻饲。

4、呼吸管理：

加强呼吸道护理，保持呼吸道通畅。

呼吸急促者用温湿化面罩给氧。

如短时间内PaCO2迅速增高，PaO2降低，可用呼吸机机械通气。

5、酸碱平衡：

纠正同时存在的水、电解质紊乱及酸碱失衡。

防治低血糖，纠正贫血。

7、病因及合并症的治疗：

病因治疗很重要，如有合并肺炎、宜尽快控制感染，此外，心肌炎和心力衰竭患儿可合并心律失常、心源性休克等，均需及时纠正。

8、当合并感染性休克时前负荷不足时可输全血、血浆、白蛋白等胶体和晶体液（如、盐水、碳酸氢钠等）。

三、洋地黄类药物的应用

洋地黄虽有缺点，但仍未能被其他药物所取代，至今仍为治疗心功能不全的首选药。

当手足口病出现心功能衰竭时仍为最有效的一线抗心力衰竭用药。

但要注意当合并心肌炎时（无论病毒性或中毒性）或严重心功能衰竭时，洋地黄用量要减至1/2～2/3，并且密切观察患儿反应。

临床上不一定非要饱和量，较少剂量也能发挥相应作用。

1、用法：

（1）快化：

西地兰（Cedilanid）：

化量：

0.02mg/kg，分三次稀释后静脉缓注，首次用1/2～1/3量，余量分2次。

各间隔4～8小时一次，末次给药后12小时开始用维持量。

每日维持量为化量的1/4，分2次口服或静脉（即化量的1/8，q12h）。

（2）慢化：

地戈辛（Digoxin）:

化量：

0.02mg/kg，每日给予化量的1/4，分2次口服（即化量的1/8，q12h）。

4～6天后也可达到化量。

每次给药前都要听心率，当婴儿心率<

90～100次/分，儿童<

60～70次/分，停药。

2、如何控制洋地黄中毒：

（1）手足口病合并的往往是急性心功能衰竭，当其他诱因解决即可得到缓解，所以心功能衰竭和其他诱因得以纠治后，即停用洋地黄类药物。

（2）洋地黄治疗量与中毒量非常接近，如患儿因某种情况洋地黄排泄率减慢，而形成积累增多，极易发生中毒。

洋地黄中毒不仅影响心力衰竭的治疗，导致心功能的进一步恶化，而且可以发生严重心律失常甚至危及生命，因此用药期间应严密观察。

（3）导致洋地黄中毒常见原因：

缺氧、低钾、低镁、高钙血症、心肌炎、与其他药物同用、严重肝肾疾病以及严重心功能不全时尤为容易引起中毒。

（4）中毒的主要表现有恶心、呕吐、食欲减退、头痛，腹泻也是婴儿中毒的突出症状之一。

心力衰竭症状加重。

心律、心率改变，婴儿心率<

60～70次/分，P－R间期延长>

0.18～0.20秒，心律失常加重或出现新的心律失常。

（5）如需长期应用，应定期做地戈辛血清浓度测定，一般临床上认为：

儿童血中浓度>

2ng/ml；

婴儿>

3ng/ml。

再加上有洋地黄中毒症状，可考虑为洋地黄中毒。

（6）一旦发现洋地黄中毒，立即停用洋地黄及给予排钾利尿药；

及时补充钾盐，0.3%氯化钾溶液静脉点滴，如血钾<

3.5mmol/L，可快速补钾，氯化钾0.2～0.3mmol/kg加入10～30ml补液中1小时滴完（从中心静脉输入），半小时后复查血钾。

（7）应用镁盐，缺钾时常会同时缺镁，因为：

①镁是细胞膜的辅酶，它可激活细胞膜的Na+-K+-ATP酶以提供泵的能量；

②镁能保持细胞内钾的稳定性；

③镁本身有抗心律失常作用；

④镁可延长功能不应期。

一般取25%硫酸镁0.2ml/（kg.次）加入补液中静脉滴注，每日用药1～2次，用3～4天。

（8）根据不同类型心律失常或传导阻滞，使用相应药物治疗，如出现严重室性心律失常可静脉缓慢推注苯妥英钠2～4mg/（kg.次）或利多卡因1mg/（kg.次）。

5～10分钟后可重复。

心得安也可用于控制房性和室性心动过速。

（9）对有房室传导阻滞中毒症状，可用异丙肾上腺素0.15～0.2μg/（kg?

分）静脉滴注，也可用阿托品0.01～0.035mg/（kg?

次）静脉注射。

（10）近年国外有应用特异性地戈辛抗体片段（Fab）治疗严重地戈辛中毒，60mg的Fab片段可结合1mg地戈辛，从尿中排泄，能很快逆转地戈辛中毒。

四、利尿剂

尿量2.5～3ml/（kg.h）最为合适。

使用利尿剂时要注意保持适当的血容量，为心功能保持代偿的必要条件，大量利尿后如心率增快、血压有所减低时，可能为血容量不足的信号。

利尿剂可能产生电解质和酸碱失衡，所以用药期间要注意监测。

如效果不满意可考虑用利尿合剂。

1.速尿：

静注1～2mg／（kg?

次），必要时每日多次，注意补钾。

2.双氢克尿噻（噻嗪类）：

口服2～5mg／（kg?

日），分3次，以间歇疗法为宜，即用药3～5天，停药2～3天。

注意补钾。

3.安体舒通（螺旋内酯，保钾利尿剂）：

口服l～3mg／（kg?

日），分3次。

4.小婴儿可予速尿0.1～0.4mg/（kg.h）持续泵入，该法往往尿量较满意，不易导致水、电解质和酸碱失衡。

经上述处理，如仍少尿（尿量≤1ml/kg/h）者，持续3～4小时，血K+进行性升高，水负荷增加，应考虑行腹膜透析。

五、其他强心药

1、β受体激动剂

（1）多巴胺：

小剂量＜2～5μg/（kg．min）主要兴奋多巴胺受体，使肾、肠系膜、冠状和脑血管扩张，肾血流量增加，外周阻力下降，对心率影响小。

中等剂量5～8μg/（kg．min）主要兴奋β1受体，促使去甲肾上腺素释放，心肌收缩力加强，心排血量增加，心率增快，肾血流量增加。

大剂量＞8～10μg/（kg．min）主要兴奋α1和β1受体，使周围血管收缩，外周阻力增高，血压上升，增加心脏后负荷，降低左心室作功，尿量减少，易诱发心律失常。

（2）多巴酚丁胺：

对心脏β1受体有相对选择性，具有加强心脏收缩力，增加心排血量的作用，较少引起心动过速及心律失常，不增加后负荷。

常用剂量为2～5μg/（kg．min）。

（3）异丙基肾上腺素：

因能增快心率，所以在心动过速时不用，给药后心率增快同时心肌耗氧亦增加，亦增加心脏应激性容易引起心律失常及降低冠状动脉血流。

从0.01μg/（kg．min）起用，剂量在0.01～0.05μg/（kg．min）之间，

（4）肾上腺素增加心脏收缩力，并使周围血管收缩，不利于肾血流灌注，心力衰竭患儿较少选用，只有当血压非常低，上述药物效果不满意时，才考虑使用，剂量从0.01μg/（kg．min）开始起用，剂量范围一般在0.01～0.05μg/（kg．min）。

以上用药必须在ICU内密切监测心率血压时应用，监测：

EKG、HR、BP，尿量，必要时调整剂量。

2、米力农：

目前不认为其是急性心功能衰竭时的首选用药，尤其是在合并急性心肌炎、感染性休克时极易导致病情恶化。

仅在洋地黄、利尿等措施均无效的顽固性心功能衰竭时可考虑用药。

（1）用法：

负荷量37.5～50μg/kgiv（15分钟）；

维持量0.25～0.75μg/kg/min；

不主张用负荷量，仅用0.5μg/kg/min维持，用NS稀释，一个疗程7～14天，可进行间歇数个疗程。

不主张长期用药。

（2）注意维持足够的前负荷，否则BP下降,加重休克。

（3）其他需注意问题：

①必要时与多巴胺同用，减轻低血压。

②米力农通过肾脏从尿液中排出，因此肾功能受损时慎用。

③用药期间监测心率、心律、血压、必要时调整剂量。

④合用强利尿剂时，可使左室充盈压过度下降，且易引起水、电解质失衡。

⑤可能伴有不良反应，如头痛、腹泻、低血压、心律失常、血小板减少等。

六、血管扩张剂的选用

应用血管扩张剂，注意血容量是否足够，密切观察疗效和血压，根据患儿血液动力学变化而决定用药：

①对肺淤血严重，肺毛细血管嵌压明显增高，心排血量轻至中度下降者，宜选用小静脉扩张药，如：

硝酸甘油、硝酸酯类。

②对心排血量明显降低，全身血管阻力增加，肺毛细血管嵌压正常或略升高，宜选用小动脉扩张药；

酚妥拉明、血管紧张素转换酶抑制剂类：

钙通道阻滞剂、654－2等。

③心排血量明显降低，全身血管阻力增加，肺毛细血管嵌压升高，宜选用既扩张小动脉也扩张小静脉的药物。

1.酚妥拉明：

为a受体阻滞剂，可广泛地扩张小动脉，减轻心脏后负荷，紧急情况时可先以0.15～O.25mg／kg溶于5％葡萄糖液20ml中于10～15分钟内缓慢推注，然后以1～5μg／（kg?

分）的剂量加入5％葡萄糖液,或直接用小量维持。

对急性左心衰、肺水肿有较好的疗效。

2.通道阻滞剂：

硝苯吡啶。

降低周围血管阻力和增加冠脉流量。

剂量为

O.5～1.Omg／（kg?

日），分三次。

3.硝普钠：

可直接扩张动、静脉血管。

具有作用强、生效快、持续时间短的特点。

对儿科一些难治性心衰，尤其是对各种出现低心排血量情况下，用药后心脏指数可增加，周围血管和肺血管阻力降低，硝普钠见光可产生实质性降解和有毒物质，故应用时临时配制并避光。

开始剂量为每分钟0.1μg／（kg?

分）静脉滴入，可逐渐加量至0.5～1μg／（kg?

分），不超过8μg/kg/min。

4.硝酸甘油、硝酸酯：

直接松弛血管平滑肌，降低心脏前负荷。

可明显降低肺静脉压，改善肺静脉充血，改善冠脉供血。

硝酸甘油静脉用药开始用剂量，0.5～1μg／（kg?

分），逐渐加量，最大不超过20μg／（kg?

分）。

口服硝异山梨醇（消心痛）0.2～0.3mg/（kg.次），2～3次/天。

5.管紧张素转换酶抑制剂类：

儿科最常用：

卡托普利，用法0.5～3mg/（kg.

d），分3次口服，注意监测血压。

七、重度心肌炎和心功能衰竭合并心律失常时的治疗

心力衰竭与心律失常之间的关系较复杂，可由一个病因同时引起心力衰竭和心律失常（如心肌炎），也可由心力衰竭引起心律失常或心律失常引起心力衰竭。

应请心血管专科医生指导治疗。

1、心力衰竭合并心律失常的药物治疗原则为：

①非持续性心律失常可不用抗心律失常药；

②持续性室性心动过速、心室颤动、室上性心动过速，应用抗心律失常药；

③Ⅰ类和Ⅱ类抗心律失常药减弱心功能，不宜使用；

④Ⅲ类抗心律失常药中的胺碘酮不影响心功能，可以使用，负荷量为25μg/（kg.min），使用4小时，维持量为5～15μg/（kg.min）；

⑤Ⅲ度房室传导阻滞需安装起搏器：

临时起搏器（AAI、VVI、DDD）；

异丙基肾上腺素或阿托品：

剂量见前。

Ⅲ度AVB超过4周→安装永久起搏器。

⑥注意因低血压、心肌缺血、低氧、酸中毒、电解质失衡或药物所致的心律失常，需予鉴别，及时纠正。

2、室速、室颤：

当发生时提示病情非常严重，已到生命终末期，短阵室速时予以利多卡因：

首剂：

1mg/（kg.次）静脉缓注，隔5～15分钟可重复应用，可连用3次，再给维持量：

20～40mg/（kg.min）。

3、持续室速和室颤时即刻予以电击除颤复律；

1～2J/kg开始，一次电击无效，在原剂量加倍重复电击，可逐渐加至10J/kg。

八、心肌营养和保护

心力衰竭和心肌炎时伴有明显的能量代谢异常，给予心肌营养和保护可以促进心肌细胞的能量代谢，保护心肌细胞,从而改善心肌的收缩、舒张能力。

1.磷酸肌酸钠：

婴儿：

护心通0.5+5%GS10mlivdripq12h或护心通1.0+5%GS20mlivdripqd；

年长儿：

护心通1.0+5%GS20ml静脉滴注q12h。

一般连续使用3～5天，病情重者可用7～10天。

2.果糖二磷酸钠：

剂量为100～200mg/（kg.d），静脉滴注时对血管刺激性较大，婴幼儿常因疼痛而引起哭闹，加重心脏负担，病情平稳后宜使用口服制剂，如果糖口服液、胶囊或片剂。

3.肾上腺皮质激素：

地塞米松0.3～0.5mg/（kg.次），每日多次应用。

短期应用，心衰控制即应停药，合并心肌炎时用药时间可延长，可逐渐减量至停药。

4.大量维生素C、辅酶Q10、辅酶A、ATP等。

5.多种维生素：

患儿高热，食欲差，均可引起维生素缺乏，尽早及时补充可促进病情缓解和恢复。

6.静脉丙种球蛋白：

2g/kg，分2日。

4.手足口病消化系统危重症救治方案指引

重症手足口病患儿在原发病基础上可突然出现不同程度的呕血、黑便、腹痛、肠鸣音亢进或消失、高度腹胀、面色苍白、四肢发凉、心跳加快、脉搏细弱、血压下降、昏迷、氮质血症等临床表现，此时应考虑重症手足口病合并胃肠功能衰竭。

1、临床表现

（1）呕血和黑便：

呈鲜红色或咖啡色伴有血块；

黑色大便或柏油样大便，大便潜血阳性。

（2）腹痛或腹胀：

脐周或全腹阵发性腹部绞痛，伴便意，严重腹胀，肠鸣音亢进或消失。

（3）休克或昏迷：

短期大量失血超过25%以上时可出现休克，主要表现为面色苍白、四肢发凉、心跳加快、脉搏细弱、血压下降，脉压差减少。

失血超过40%时除休克表现外,可出现神志不清、昏迷，无尿，血压测不出。

2、实验室检查

（1）出血6～12h后，红细胞计数和血红蛋白有不同程度降低，红细胞压积下降，网织红细胞增高；

大量出血时可有氮质血症，血BUN升高。

（2）血便或大便潜血阳性。

（3）内镜检查：

有条件的单位在病人病情允许的情况下，可酌情于出血后24～48h内行急诊胃镜检查，以便发现出血的部位、程度和病因。

3、胃肠功能衰竭诊断标准

（1）有中毒性肠麻痹，严重腹胀，肠鸣音减弱或消失。

（2）有消化道应激性溃疡合并出血，需要输血方可维持循环稳定。

4、治疗原则

（1）一般措施

1）一般处理：

吸氧，平卧休息，有休克者略抬高双下肢。

保持安静，注意保暖。

2）饮食控制：

出血量大者宜禁食；

少量出血者可进食流质、半流或软食。

3）观察意识、皮肤和甲床色泽，外周静脉充盈等全身情况；

注意有否继续出血；

记录呕血、便血、尿量和出入液量。

4）测量血压、脉搏、呼吸、体温、血氧饱和度等生命体征，有条件时监测中心静脉压（CPV）。

休克者每1