医师执业变更申请表Word文档下载推荐.docx

医师执业变更申请表Word文档下载推荐.docx

《医师执业变更申请表Word文档下载推荐.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医师执业变更申请表Word文档下载推荐.docx（8页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。

2、一律用钢笔或毛笔填写〜内容要具体、真实〜字迹要端正清楚。

3、封面、表1-2由申请人填写〜表3-5由有关部门填写〜封面的新医师执业证书编码111注册主管部门填写。

4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。

5、表内的年月日时间〜一律用公历阿拉伯数字填写。

6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

10、申请变更执业地点的〜申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称〜登记号、地址及邮政编码。

11、填写栏LI中聘用科LI时〜参照卫生部和国家中医药管理局规定的有关医师执业范围填写。

12、如填写内容较多〜可列加附页。

姓名性别

出生年月民族

所学系、学历专业家庭地址及

邮政编码

专业技术职务

任职资格

身份证号码

原执业机构名

称及登记号

邮政原执业机构地址编码

原执业类别原执业级别

获得执业

助理医师资格

的时间

获得执业医师资格的时间

何时何地因何

种原因受过何

种处罚或处分

..1

个人工作经历

专业最好文档，专业为你服务，急你所急，供你所需

时间单位技术职务证明人

身体和健

康状况

其他要说

明的问题

申请人签字：

..2

拟变更注

册事项

变更注册

理由

原执业机

构意见

印章

负责人：

构上级主

管部门印章审批意见负责人：

..3

原注册卫生

行政部门审

批意见

级别：

拟执业机构类别：

意见

拟聘用科H：

年月日专业最好文档，专业为你服务，急你所急，供

你所需

拟执业机构

上级主管部

门意见

..4

执业机构及登记号：

卫生行政

机构地址及邮编：

部门的审

批意见级别：

聘用的科忖：

执业医师

医师执业

证书编码执业助理医师

备注

・・5

执业医师注册健康体检表体检医院名称：

体检日期：

年

月日

姓名性别出生日期

工作单位小二寸免冠近

照出生地民族

既往病史

体检单位骑缝章家族史

医师签字：

屮状腺脊柱

淋巴四肢

外

肛门关节

科泌尿生殖器

其它

血压

神经及精神

肺及呼吸道内

心脏及血管科

肝

腹部器官

脾

胸部X线透视

心电图

化验员签字：

转氨酶乙肝表面抗原

右右其医师签字：

视矫正它眼左左力视力眼

疾

右五听耳耳力左疾

官鼻及鼻窦科疾病

咽喉

（以下部分请在符合的项目上用“？

”表示）结果：

1、健康良好2、一般或较弱

3、有慢性病（如有慢性病请继续在下列符合的项□上用“？

”表示）

1（心血管病6（结核病主2（脑血管病7（糖尿病3（慢性呼吸系统病8（神经或精神疾病检4（慢性消化系统病9（其它慢性病（具体）：

5（慢性肾炎结体检医院盖章果

主检医师签字：

填写日期：

注

册

机

注册机关盖章关

意

填报日期：

年月日见

注:

1（表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。

2（体检后此表交注册机关。

3（X线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。