城镇居民基本医疗保险制度基本概念Word格式.docx
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“其他居民”是指16周岁以上，或男60岁、女55岁以下，无固定职业、无稳定收入、无社会保险的居民，以及以灵活就业人员身份参加我市基本养老保险但无能力参加城镇职工基本医疗保险的城镇居民。
7、“学生儿童”指的是哪些人员？
“学生儿童”是指各类在校中小学生（包括幼儿园、小学、初中、高中、职高、特殊学校）及婴幼儿；
市属全日制高等、中等专科院校、技校等在校学生；
非本市城镇户籍的进城务工人员的子女，在本统筹地区借读中小学且其父母一方已参加本统筹地区社会保险。
8、还有哪些人员可参加城镇居民医疗保险？
除上述“老年居民”、“其他居民”和“学生儿童”三类人员可参加城镇居民医疗保险外，凡本市城镇户籍的被征地人员（原参加新型农村合作医疗人员）以及无缴费能力参加我市城镇职工基本医疗保险的失业人员和灵活就业人员，也可参加城镇居民基本医疗保险。
9、居民参保应到哪里办理相关手续？
凡符合参保条件的城镇居民本人有意参保，可直接到户籍地的街道劳动保障所办理参保登记手续。
10、如何办理参保登记？
居民办理参保手续，应先到街道劳动保障所领取《南京市城镇居民基本医疗保险参保申请表》，按申请表要求如实填写，属于财政补助对象的，须由相关部门审核确认。
街道劳动保障所根据本人申请及提供的相关凭证材料为其建立个人信息档案，打印《参保登记表》由本人签字确认后，办理参加医疗保险登记手续，同时现场采集人像办理制作《南京市社会保障卡》手续，并发给银行缴费卡。
11、参保居民如何申领《南京市社会保障卡》？
城镇居民参保个人信息档案建立后，即可申领《南京市社会保障卡》，由本人在户籍地街道劳动保障所现场采集照片，并按规定支付制卡工本费，街道劳动保障所提供制卡工本费单据及领卡通知单，参保人员根据领卡通知单上的领卡时间，到街道劳动保障所领取《南京市社会保障卡》。
12、办理参保登记手续时需携带哪些凭证材料？
城镇居民办理参保登记手续时，需携带本人身份证、户口簿，年满16周岁以上的在校学生还需携带《学生证》；
13、享受财政补助的居民办理参保登记手续时需携带哪些凭证材料？
享受财政缴费全额补助的居民办理参保登记手续时，除携带本人身份证、户口簿以外，享受最低生活保障人员需携带《南京市最低生活保障证》；
二级及以上重度残疾人需携带《中华人民共和国残疾人证》；
重点优抚对象需携带民政部门出具的相关证明材料；
特困职工子女需携带市总工会颁发的有效期内的《特困职工证》；
孤儿需由其监护人携带居住地街道办事处出具的证明。
14、外来务工子女办理参保登记手续时需携带哪些凭证材料？
外来务工子女办理参保登记手续时，需携带父母一方《暂住证》及父母工作单位提供的参加社会保险的证明和教育部门的学籍证明。
15、家长如何为“新生儿”办理参保手续？
“新生儿”是指当期12个月内出生的婴儿，可携带户口簿到户籍地的街道劳动保障所办理参保手续。
16、我市江南八区以外的其他区（县）的城镇居民如何办理参保登记？
原老浦口区、大厂区及江宁区、浦口区、六合区、高淳县、溧水县的城镇居民按照属地管理原则，参加当地的居民医疗保险。
三、缴费和补助
17、如何缴费？
医疗保险费按年缴费，居民办理完参保登记手续后，凭街道劳动保障所发给的银行卡在规定的缴费期内到指定银行一次性缴清当期参保费用，由指定银行代扣代缴。
18、缴费期限有何规定？
每年11月1日至12月25日为城镇居民基本医疗保险缴费期，在规定缴费期内办理参保手续并足额缴费的，从缴费次年的1月1日起享受城镇居民基本医疗保险待遇。
（今年办理参保的居民2007年的缴费期限为7月1日至8月31日）
19、哪些居民可以享受财政补助？
对“老年居民”、“学生儿童”可按照筹资标准分别享受225元和50元的参保缴费财政补助；
对当期享受最低生活保障待遇、二级以上重度残疾人、重点优抚对象、特困职工子女、孤儿，按照筹资标准由财政予以全额补助。
20、对财政补助对象参保时公示和认定有何规定？
被列入财政补助对象的享受最低生活保障人员、重度残疾人、重点优抚对象、特困职工子女及孤儿办理参保，由户籍所在地街道劳动保障所对其资格进行审核，并进行公示，公示时间为7个工作日，公示通过后，办理参保手续，享受财政补助。
补助对象中低保人员以民政部门当年10月底的低保人员名单为依据；
二级及以上重度残疾人以《中华人民共和国残疾人证》为依据；
重点优抚对象以民政部门的书面证明材料为依据；
特困职工子女以市总工会发放的有效期内的《特困职工证》为依据；
孤儿以民政部门或街道出据的证明为依据。
21、财政补助对象每年续保时，如何办理复审认定？
财政补助对象，每年应由其本人凭相关证明材料到街道劳动保障所办理资格认定。
经街道劳动保障所审核后，对符合政府财政补助条件的，进行为期7个工作日的公示，公示通过后，可办理续保并继续享受财政补助；
对不符合补助条件的，停止财政补助，参保费用由个人全额缴纳。
22、“老年居民”缴费标准及财政补助有何规定？
“老年居民”筹资标准为每人每年450元，其中个人缴纳225元，财政补助225元。
23、“其他居民”缴费标准及财政补助有何规定？
“其他居民”筹资标准为每人每年450元，全部由个人缴纳，财政不予补助。
24、“学生儿童”缴费标准及财政补助有何规定？
“学生儿童”筹资标准为每人每年150元，其中个人缴纳100元，财政补助50元，其父母所在单位按“男单女双”每年补助50元（从职工福利费中列支），父母双方均无用人单位的，由家庭承担。
25、职工供养直系亲属参保后，缴费补助有何规定？
职工供养直系亲属参保缴费后，可凭街道劳动保障所提供的缴费凭证，到其供养单位按照供养单位有关规定予以报销。
26、孤儿缴费标准及财政补助有何规定？
学生儿童中的孤儿筹资标准为每年每人150元，由财政全额补助，个人不缴费。
27、同时具备两项或两项以上补助条件的参保人员财政补助有何规定？
同时具备两项或两项以上缴费补助条件的参保人员，按照就高不就低的原则由财政进行补助，但不重复补助。
28、新生儿缴费有何规定？
新生儿缴费标准为每年每人150元，其中个人缴纳100元，财政补助50元。
如果新生儿6月30日（含）前参保的缴纳全年费用，7月1日（含）后参保的缴纳半年费用。
29、市属高等院校在校学生的缴费标准及财政补助有何规定？
市属高等院校在校学生缴费标准为每人每年150元，其中个人缴纳100元，财政补助50元。
30、重度残疾人缴费标准及财政补助有何规定？
对持有二级以上《中华人民共和国残疾人证》重度残疾人不需缴纳医保参保费用，全部由财政按照各自缴费标准予以补助。
31、重点优抚对象的缴费标准及财政补助有何规定？
民政重点优抚对象的缴费标准450元，其中个人不缴费，由财政全额补助。
32、特困职工家庭子女缴费标准及财政补助有何规定？
凡持有有效期内《特困职工证》的特困职工子女，参加医保缴费全部由财政按照每年每人150元的标准予以补助。
33、户籍关系迁入我市不满10年的城镇居民参保后，缴费有何规定？
户籍关系迁入本市不满10年的城镇居民，参加城镇居民基本医疗保险，由个人按规定的筹资标准全额缴纳参保费用，财政不予补助。
34、外来务工人员的子女参保后，缴费有何规定？
外来务工人员子女按每人每年150元筹资标准，由个人全额缴纳，财政不予补助。
城镇居民参保筹资标准、个人缴费和财政补助一览表
类号
参保对象
筹资标准
（元/年）
个人缴费标准
财政补助标准
1
老年居民
450
225
2
其他居民
3
老年居民和其他居民中享受最低生活保障待遇人员
4
二级以上重度残疾人、重点优抚对象
5
学生儿童
150
100
50
6
学生儿童中享受最低生活保障待遇人员、二级以上重度残疾人
7
特困职工家庭子女及孤儿
8
外来务工人员子女
35、中断缴费后，办理续保缴费有何规定？
城镇居民参保后，每年应按规定办理续保登记手续，当年缴费期结束后，仍未参保或参保中断后未办续保的城镇居民，应在下一年度缴费期内办理参保或续保手续，自缴费期结束次月起满6个月后开始享受城镇居民基本医疗保险待遇。
中断缴费期间和6个月等待期内发生的医疗费用，城镇居民基本医疗保险基金不予支付。
四、保险关系变更
36、城镇居民保险关系发生变更后，原缴费用如何处理？
参保居民在结算年度中出国定居、参军、户籍迁出或死亡的，已缴纳的参保费用不办理退费手续，保险关系自行中止。
37、城镇居民退出居民医保，参加城镇职工医保原缴费用如何处理？
城镇居民退出居民医疗保险，参加城镇职工基本医疗保险的，不再享受城镇居民医疗保障待遇，原缴费用不再退回。
参加城镇居民医疗保险的年限不作为参加城镇职工医疗保险的缴费年限计算。
38、灵活就业人员退出城镇职工医疗保险，参加城镇居民医疗保险有何规定？
灵活就业人员退出城镇职工基本医疗保险，参加城镇居民医疗保险的，不计算城镇职工基本医疗保险连续缴费年限，再次参加城镇职工基本医疗保险的，视同首次参加。
五、就诊、转诊及费用结算
39、居民参保后如何持卡看病？
城镇居民基本医疗保险实行以社区卫生服务机构为主的首诊、转诊制。
参保居民看病应持《南京市社会保障卡》到本人选定的定点医院就诊，在非本人定点医院就诊发生的医疗费用，不享受医疗保险待遇。
40、为什么要开展社区首诊和双向转诊制度？
首先，可以充分发挥社区卫生服务机构在公共卫生及基本医疗体系中的基础性作用，形成科学合理的就医格局，为居民提供安全、有效、便捷、经济的公共卫生服务和基本医疗服务；
其次，是深化城市医疗卫生体制改革、完善公共卫生体系，满足人民群众健康需求、有效缓解城市居民“看病难、看病贵”问题的重要措施；
再者，是加强社区建设，丰富社区服务内容，实现“两个率先”，构建和谐社会的重要内容。
41、在哪些情况下，首诊医院应办理转诊？
（1）经检查、会诊仍不能确诊的疑难病症；
（2）不具备诊治、抢救条件的危重病症；
（3）缺少必备的检查、诊疗项目和设施的；
（4）诊断明确，参保居民要求转入低级别定点医疗机构继续治疗的。
42、如何办理转诊？
参保居民应按照以社区卫生服务机构为主的首诊、转诊制的要求在自己选择的定点医院首诊，因病情需要转诊治疗的，由定点医院办理转诊手续。
43、参保居民如何选择定点医院？
参保居民到街道劳动保障所领取并填写《选择定点申请（变更）表》，在城镇居民定点医疗机构中选择1家社区卫生服务中心作为本人的首诊定点医院。
定点医院一经选择，无特殊情况的，一年内不得变更。
44、“学生儿童”如何选择定点医院？
“学生儿童”可到街道劳动保障所领取并填写《选择定点申请（变更）表》，在城镇居民定点社区医疗机构中选择1家社区卫生服务机构作为本人的首诊定点医院，同时可增选一家设立儿童专科的医院作为本人的定点医院。
45、患有专科疾病的参保居民如何选择专科医院？
参保居民因患专科疾病需要办理专科医院定点准入手续时，凭三级医院疾病诊断证明，向本人选择的首诊定点医院提出申请，由首诊定点医院审核并办理专科定点准入手续。
46、看普通门诊费用如何与医院结算？
参保居民看普通门诊，应持《南京市社会保障卡》到本人选定的社区医疗服务机构和专科医院刷卡就诊，一个自然年度内发生的医疗费用累加计算。
起付标准以下的医疗费用个人全额负担，起付标准到封顶线的医疗费用个人自付60%，超过封顶线后，个人全额支付。
看普通门诊发生的费用由本人直接与医院结算，在非本人定点的医疗机构发生的医疗费用不作累加计算。
47、门诊大病包括哪些？
门诊大病病种主要包括恶性肿瘤放化疗、重症尿毒症的血液透析（含腹膜透析）治疗和肾移植手术后的抗排异治疗。
48、学生儿童门诊大病包括哪些？
学生儿童门诊大病病种主要包括恶性肿瘤放化疗、重症尿毒症的血液透析（含腹膜透析）治疗和肾移植手术后的抗排异治疗、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮和人身意外伤害（限医疗费用）。
49、患有门诊大病的参保居民如何办理申请准入手续？
患有门诊大病的参保居民，需携带本市三级定点医疗机构或专科医院出具的诊断证明和医院盖章、主任医师签字同意的《门诊大病审批表》，经区劳动保障部门审核确认和专家会审后，办理准入手续。
50、门诊大病患者就诊时要注意什么？
门诊大病患者因门诊大病就诊必须主动声明其病种，即要做到“三处告知”（挂号处、就诊医师处、门诊收费处），讲明本次就诊病种。
患者就诊时注意所持发票的名称，因“门诊大病”就诊，发票上注有“门诊大病”字样。
51、看门诊大病发生的医疗费用如何与医院结算？
参保居民看门诊大病，应持《南京市社会保障卡》到本人定点的医疗机构刷卡就诊，一个自然年度内发生的在规定范围内的门诊大病费用，起付标准以下的医疗费用由个人全额支付，超过起付标准至最高支付限额的医疗费用个人自付45%，如用药品和诊疗项目有分摊比例，则须预先支付。
52、住院患者如何办理住院手续？
住院患者或家属凭医生开具的住院通知单到定点医院住院登记处，填写住院登记表、出示《南京市社会保障卡》、明确患者参保身份、交纳住院押金。
53、住院发生的医疗费用如何与医院结算？
参保居民住院，凭《南京市社会保障卡》按首诊规定到本人定点的社区医疗服务机构办理，如因病情需要，须转院治疗的，参保居民应结清个人应付的医疗费用后，到指定的转入医院住院，出院时，按政策规定，付清个人应付的医疗费用。
54、对参保居民门诊和住院出院时开药有什么具体规定？
定点医院根据门诊急性病3日量，慢性病7日量，最长不超过15日量，中药煎剂不得超过7剂的原则给药，西药、中成药处方每张药品品种数不超过5种。
出院带药可根据病情需要，带治疗本次住院疾病相关的药品，一般为1周量。
55、参保居民转外地医院治疗有何规定，需办理哪些手续？
参保居民因病情确需转往外地医院（仅限北京、上海两地）就诊的，须由本市三级医疗机构主任医师会诊，并出具转诊证明和病历摘要，医院医疗保险办公室审核后，报办理参保登记的街道劳动保障所备案。
参保居民转外地住院发生的符合规定的医疗费用，先由个人负担10%，再按《暂行办法》规定的待遇作零星报销。
56、参保居民转往外地就医发生的医疗费用如何结算？
参保居民按规定办理转往外地（限北京、上海两地）医院治疗的，在治疗结束出院后，凭《南京市社会保障卡》、身份证以及医疗费用发票、明细清单、出院小结等到街道劳动保障所办理零星报销事宜。
57、具有本市户籍的居民，参保后长期在外地居住的应办理哪些手续？
具有本市户籍的居民，参保后长期在外地居住的应携带居住地的《暂住证》，到办理参加医保登记的街道劳动保障所办理登记备案手续，并限选当地一家基本医疗保险定点医疗机构作为自己就诊的定点医院。
未办理长期驻外登记备案手续的，在外地发生的医疗费用均由本人自理。
58、长期驻外的参保居民在异地发生的医疗费用如何结算？
长期驻外人员须按规定办理登记备案手续，在异地发生的普通门诊医疗费用不予报销；
在本人选择的一家定点医疗机构发生的门诊大病和住院医疗费用由个人先垫付，出院后凭《南京市社会保障卡》、身份证以及发票、费用明细清单、出院小结等到参保登记的街道劳动保障所办理零星报销事宜。
59、城镇居民是否能持《南京市社会保障卡》到药店购药？
城镇居民只能持《南京市社会保障卡》到定点医院就医，不能到药店购药。
六、保险待遇
60、参保居民的普通门诊有何待遇？
参保居民看普通门诊应到本人选定的医院就诊，并出示《南京市社会保障卡》，在一个自然年度内发生的普通门诊费用，300元以内的由参保居民个人承担，300元以上600元以下的门诊费用，基金按40%给予补助，600元以上的医疗费用，由参保居民自理。
61、“学生儿童”的普通门诊有何待遇？
“学生儿童”看普通门诊应到本人选定的医院就诊，并出示《南京市社会保障卡》，在一个自然年度内发生的医疗费用在300元以内的全部由个人支付，300—500元之间的费用，基金支付40%，500元以上的费用由个人自理。
62、参保居民门诊大病有何待遇？
办理过门诊大病准入登记手续的参保居民，须持《南京市社会保障卡》到本人选择的医院就诊，在一个自然年度内发生的门诊大病费用在起付标准以内的全部由个人支付，起付标准以上的医疗费用，基金支付55%，医疗费用最高支付限额8万元。
63、长期在外居住的参保居民门诊大病有何待遇？
长期在外居住并办理了长期驻外手续的参保居民，在异地发生的符合支付范围的门诊大病费用，起付标准以内的全部由个人支付，起付标准以上的医疗费用，基金支付45%，医疗费用最高支付限额8万元。
64、参保居民住院有何待遇？
参保居民住院须出示《南京市社会保障卡》，发生的住院费用，“起付标准”以内的费用由个人支付。
“起付标准”以上，最高支付限额8万元以下的费用，在三级医院住院的，基金支付50%；
在二级医院住院的，基金支付55%；
在一级及以下医院住院的，基金支付60%。
65、什么叫“起付标准”？
“起付标准”又称起付线，是指基金开始支付前，按规定必须由参保居民个人负担的医疗费用额度，通常也称为基金支付的“门槛”费。
66、居民门诊大病“起付标准”是怎样规定的？
门诊大病“起付标准”为1000元，由个人支付，1000元以上、最高支付限额8万元以下的医疗费用，基金按55%支付。
67、参保居民住院“起付标准”是如何规定的？
参保居民住院“起付标准”分别为：
住三级医疗机构1000元；
住二级医疗机构800元；
住一级及以下医疗机构600元。
在一个自然年度内多次住院的，第二次住院按规定住院起付标准的75%计算，第三次及以上住院按规定住院起付标准的50%计算。
68、转往外地住院及长驻外人员在异地住院有何待遇？
办理长期驻外手续的参保居民在异地住院以及从本市转往外地（限北京、上海两地）住院的参保居民发生的符合支付范围的住院医疗费用，“起付标准”以内的费用由个人支付。
起付标准以上，最高支付限额8万元以下的费用，在三级医院住院的，基金支付40%；
在二级医院住院的，基金支付45%；
在一级及以下医院住院的，基金支付50%。
69、学生儿童发生意外伤害报销医疗费用有何规定？
学生儿童因意外伤害发生的医疗费用，参照城镇居民住院相关标准执行。
70、城镇居民基本医疗保险在用药和医疗服务上有何规定？
城镇居民门诊大病和住院在用药和医疗服务上，按照城镇居民基本医疗保险用药和医疗服务目录执行。
71、在哪些情况下发生的医疗费用可以办理零星报销？
（1）长期驻外人员在外地定点医疗机构发生的门诊大病和住院医疗费。
（2）转诊外地（限北京、上海两地）住院发生的符合规定的医疗费。
（3）本地因急症抢救并转住院（死亡）发生的门诊抢救医疗费。
（4）其他符合零星报销支付范围的医疗费。
72、如何办理零星报销手续？
参保居民办理零星报销，可凭相关凭证材料到户籍所在街道劳动保障所办理。
73、办理零星报销需要携带哪些凭证材料？
参保居民本人或代办人携带《南京市社会保障卡》、身份证以及医疗费票据原件，并按申报费用性质分别提供以下材料（请自留复印件）：
（1）住院：
出院小结、医药费用明细清单；
（2）门诊大病、抢救：
门诊病历、双处方底联、检查化验单；
就诊起付标准与自付比例表
就诊类别
起付标准
费用段
自付比例
普通门诊
300元
老年居民和其他居民
300～600元
60％
600元以上
100％
300～500元
500元以上
门诊大病
1000元
1000元以上至8万元以下
45％
住院
三级医院
起付标准以上至8万元以下
50％
二级医院
800元
一级医院
600元
40％
说明
1、参保居民转往外地住院发生的符合规定的医疗费用，先由个人负担10%，再按上述标准报销医疗费用。
2、参保居民办理长期驻外手续后，在外地发生的符合支付范围的门诊大病和住院费用，先由个人负担10%，再按上述规定的待遇办理零星报销。
七、医疗服务管理
74、什么是城镇居民定点医院？
城镇居民定点医院是指经卫生行政部门批准取得医疗机构执业许可，并经本市统筹地区劳动保障行政部门审查批准，与本市统筹地区医保经办机构签订城镇居民医疗保险定点服务协议，为城镇居民提供医疗服务的医院。
75、定点社区卫生机构服务职能是什么？
政府举办的
升级会员 