儿童纤维支气管镜术不良事件危险因素及护理对策Word文档格式.docx

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　　[关键词]纤维支气管镜；

不良事件；

危险因素；

护理措施；

Logistic回归分析

　　[中图分类号]R473.5[文献标识码]B[文章编号]1673-9701（2015）35-0135-04

　　[Abstract]ObjectiveToinvestigateriskfactorsoftheadverseeventduringthefiberopticbronchoscopyinchildrenandtogivesomerelatednursingstrategies.MethodsEightycaseswereenrolledfrompediatricdepartmentofthefirstpeople'

shospitalofhangzhou，whowereperformedbybronchoscopefromJuly2012toJuly2015，andweredividedintotheobservationgroupandthecontrolgroupaccordingtowhetherappearedtheadverseevent，with40patientseach，thenunivariateandmultivariateLogisticregressionanalysiswereadopted.ResultsUnivariatelogisticregressionanalysisshowedthatage，basicdiseaseandoperationtimeweretheriskfactorsoftheadverseeventduringthefiberopticbronchoscopyinchildren.Multivariatelogisticregressionanalysisshowedthatage（OR：

1.688-163.764），basicdisease（OR：

1.429-61.412），operationtime（OR：

15.252，95%CI：

1.767-131.676），wereindependentriskfactorsoftheadverseeventduringthefiberopticbronchoscopyinchildren.ConclusionMoreattentionshouldbepaidtotheyoungerpatientswithunderlyingdiseasesandlongoperationtime，andcorrespondingnursingmeasuresshouldbeappliedtoreducetheadverseeventwhenperformedbybronchoscope.

　　[Keywords]Bronchoscope；

Adverseevent；

Riskfactors；

Nursingmeasures；

Logisticregressionanalysis

　　近年来，随着纤维支气管镜术在基层医院儿科逐渐开展，支气管肺泡灌洗应用越来越广泛[1，2]。

纤维支气管镜在小儿呼吸道发育的诊断和难治性呼吸道疾病的诊治中优势逐渐被认可。

但在儿科领域中由于受到儿童气道小和技术要求的影响，使得纤支镜应用受到一定的限制。

纤维支气管镜潜在的危险性越来越受到重视。

然而，查阅文献，尚无儿童纤维支气管镜相关危险因素及防治对策的报告。

近年来，我院内镜中心在儿科呼吸道疾病诊治中广泛开展了纤维支气管镜检查，通过有效护理措施，在如何减少儿童支气管镜术中的不良事件方面也积累了一些经验。

笔者对2012年7月～2015年7月杭州市第一人民医院儿科进行儿童纤维支气管镜术的不良事件情况进行调查，并采用1∶1配对病例对照研究方法，探讨引起儿童纤维支气管镜术不良事件的主要危险因素，并提出相应的护理措施，为儿童纤维支气管镜术不良事件防治提供参考依据，现报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　选择2012年7月～2015年7月杭州市第一人民医院儿科病房行纤维支气管镜术患儿有不良事件者40例为观察组，男∶女为23∶17，年龄最大14岁，最小1岁，平均（4.0±

1.5）岁，病程2～8d，平均（4.75±

1.48）d，轻度∶中度∶重度为11∶16∶13，手术时间（7.59±

1.46）min，营养状态优∶中∶差为12∶14∶14，基础疾病包括先天性心脏病3例，支气管肺发育不良2例，支气管哮喘3例，低出生体重儿4例，气管畸形2例，其中不良事件包括：

发绀17例，心动过缓3例，声音嘶哑4例、痰中带血2例，呕吐6例，喉头水肿5例，咳嗽加重3例；

选择同一时期相同数量行纤维支气管镜术而未出现不良事件患儿40例为对照组，男∶女为21∶19，年龄最大13岁，最小1岁，平均（6.7±

1.4）岁，病程2～8d，平均（4.55±

1.65）d，轻度∶中度∶重度为13∶15∶12，手术时间（5.17±

1.37）min，营养状态优∶中∶差为13∶13∶14，基础疾病包括支气管哮喘2例，低出生体重儿2例。

所有病例均按纤维支气管镜适应证和禁忌证[3]选择，儿童纤维支气管镜由本院儿科专门从事儿童纤维支气管镜术的副主任医师负责检查。

　　1.2两组患儿病因构成情况

　　1.3观察内容

　　见表2。

　　1.4记录方法

　　不良事件是指任何未预期或不适的症状、体征、疾病或可能导致身体伤害，暂时与药物或医疗器械有关联，但不一定与药物或医疗器械有因果关系的事件。

本研究通过预先设计的纤维支气管镜不良事件相关因素，由经过专门培训的医生对每一观察对象进行登记，登记内容包括年龄、病程、病情、手术时间、营养状况、基础疾病等。

　　1.5统计学方法

　　用SPSS17.0统计软件进行分析，各因素规格量化，进行单因素和多因素非条件Logistic回归分析，包括各因素的回归系数（β）、标准误（s）、P值、OR值、95%可信区间（95%CI）等。

　　2结果

　　2.1单因素分析

　　将各变量分别引入条件Logistic回归模型进行单因素分析，结果显示年龄、基础疾病、手术时间为儿童纤维支气管镜不良事件主要危险因素。

　　2.2多因素分析

　　选取单因素分析中与儿童纤维支气管镜术不良事件发生有统计学意义的变量，一次全部引入非条件Logistic回归方程，用向前Wald回归法选取最主要的危险因素，取进入水准α=0.05。

结果显示：

年龄、基础疾病、手术时间为主要的危险因素。

见表4。

　　3讨论

　　纤维支气管镜检查在儿科临床应用的安全性已有许多文献报道[4]。

由于纤维支气管镜能插入至支气管深部，照明采光好，视野清晰且范围大，能直接观察到支气管局部的微小病变，具有传统的肺部X线平片和CT不可比拟的优点。

刘玺诚[5]将相关文献资料进行统计表明，近年来国内儿科支气管镜有了快速的发展。

首都医科大学附属北京儿童医院已为3000余例患儿安全地做了8000余次支气管镜手术，未发生呼吸心跳骤停、大咯血、喉痉挛、麻醉药物过敏等意外事故[5]，提示支气管镜术能比较安全地应用于儿科呼吸疾病的诊断与治疗。

由于儿童年龄较小，比较难以配合检查；

同时儿童气管内径较小，进镜时容易出现呼吸困难；

支气管黏膜受到迷走神经反射，易出现呼吸、心跳骤停等危险。

纤维支气管镜在儿科潜在的危险性仍制约着小儿纤支镜术在基层医院的普遍开展。

本研究通过对两组儿童纤支镜术不良事件情况的比较，提出不良事件相关危险因素并提出相关预防对策。

　　杨志菲[6]研究显示，6.45%（2/31）患儿在纤维支气管镜检查时有不同程度的缺氧。

单因素Logistic回归分析显示年龄是纤维支气管镜术不良事件的主要危险因素。

婴幼儿气道异物发病率高，3岁以下气道异物占60%～70%[7]。

婴幼儿由于臼齿未萌出，咀嚼功能差，喉头保护性反射功能不良，咳嗽反射不健全，易导致异物吸入；

气道异物或感染导致纤毛摆动减弱，使患儿痰液黏稠难以排出，造成呼吸道分泌物逐渐积聚导致肺不张，在影像学不能排除异物时，尽可能到有纤维支气管镜检查资质的医院予以排除异物，避免延误诊断[8]；

婴幼儿支气管内径较小，使纤维支气管镜操作难度大大增加。

本研究中观察组不良事件有40例，发绀17例，心动过缓3例，声音嘶哑4例、痰中带血2例，呕吐6例，喉头水肿5例，咳嗽加重3例。

多因素Logistic回归分析显示，年龄与纤维支气管镜术中不良事件呈正相关（OR：

1.688～163.764）。

因此，基层医院儿科，尤其是儿童支气管镜操作术者不熟练的情况下，尽可能选择年龄较大者，或术前选择合适型号的支气管镜，或建议转支气管镜条件比较成熟或术者操作比较熟练的单位，切不可盲目进行操作[9]；

操作时术者和助手需搭配默契，同时掌握合适操作时间，避免不良事件发生[10]。

　　单因素Logistic回归分析显示手术时间也是术中不良事件的主要危险因素。

观察组手术时间超过10min者有20例，其中，6例术中频繁出现发绀，予暂停操作并吸氧后有缓解，5例出现呕吐明显，3例出现心动过缓，1例出现声音嘶哑，1例出现痰中带血，3例出现喉头水肿，1例咳嗽加重。

由于纤维支气管镜进入气道产生对气道黏膜刺激，导致支气管痉挛，如果纤维支气管镜术时间过长，容易增加术中不良事件的发生概率。

多因素Logistic回归分析也显示，手术时间与纤维支气管镜术中不良事件呈正相关（OR：

1.767～131.676），提示经纤维支气管手术治疗时间越长，术中出现不良事件的可能性越大。

因此，术前应充分评估支气管镜操作的难易程度，如果支气管镜操作有一定难度者如气道异物等，应尽可能由支气管镜操作具有一定经验者来完成，且术前做好充分准备，尽可能缩短操作时间。

有文献报道[11，12]，术前舒适护理可使患儿声门括约肌松弛，缩短了镜检时间，减少了不良事件的发生。

因此，对于纤维支气管镜术时间可能比较长的患儿，为防止术中不良事件的发生，护理人员需配合术者摆好合适的体位，动态监测SpO2变化，并随时观察患儿反应[13]，当患儿出现面色发绀、SpO2下降或呕吐明显时立即停止检查，并给予高浓度氧气吸入，直至症状改善再操作[14]。

　　基础疾病也是儿童纤维支气管镜术不良事件主要危险因素之一[15]。

本研究中观察组24例有基础疾病。

其中，2例支气管肺发育不良患儿术中均出现不同程度发绀，3例有先天性心脏病者术中出现心动过缓，4例低出生体重儿出现呕吐明显，3例气管软化者出现喉头水肿，2例支气管扩张者术中出现咳嗽加重。

多因素Logistic回归分析显示，基础疾病与纤维支气管镜术中不良事件呈正相关（OR：

1.429～61.412），提示有基础疾病者对气管镜术耐受性相对较差，容易出现术中发生不良事件，应加强术前及术中护理。

本研究中，观察组基础疾病主要包括先天性心脏病、支气管肺发育不良、气道畸形、支气管哮喘、低出生体重儿等。

因此，对有基础疾病者，做好围手术期护理和术中保护，尽可能避免术中出现并发症，同时加强环境管理如室内温度和湿度等；

低出生体重儿、生后即出现呛咳、反复呼吸道感染者，应尽可能早进行支气管镜检查，排除气道畸形，避免疾病加重而延误最佳治疗时机。

令人不解的是，我们发现病情与不良事件非显著相关（P>

0.05）。

为此，我们仔细分析了每个病例的临床特征，发现观察组和对照组各有6例病情重者，对照组6例主要是肺炎合并其他脏器功能衰竭，而呼吸道症状相对较轻；

观察组重症者6例均为气道异物，从而掩盖了与不良事件的相关性。

　　综上所述，年龄小、有基础疾病者、手术时间长是儿童纤维支气管镜术不良事件的主要危险因素。

儿童纤维支气管镜术虽对肺部疾患治疗起到重要作用，但术中风险仍不容忽视。

因此，对婴幼儿、有基础疾病者、手术时间长者应加强监护，减少手术操作时间，避免因纤维支气管镜对患儿的二次损伤。

一旦发现不良事件发生，应分析原因、及时处理，避免发生严重的并发症。

为此，为避免儿童纤维支气管镜检查不良事件的发生，笔者提出以下几点：

①术前对患儿病情进行充分评估，严格把握适应证和禁忌证，对有基础疾病者如支气管肺发育不良者应引起足够重视；

②术前选择合适型号的支气管镜，加强规范操作；

③加强术前术中护理，尽可能配合术者。

　　[参考文献]

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　　[3]中华医学会呼吸病学分会支气管镜学组.纤维支气管镜（可弯曲支气管镜）临床应用指南（2008年版）[J].中华结核和呼吸杂志，2008，31

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　　[15]胡英惠，焦安夏.小儿内生性支气管异物的临床特点及支气管镜术的应用[J].中国当代儿科杂志，2010，12（9）：

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　　（收稿日期：

2015-08-31）