单独值班常用处理急诊思维十大合剂Word文档格式.docx
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（一）关键还是观察患者的生命体征和一般情况。
若患者精神佳，说话毫不停顿，口唇不绀，测SPO290%多，心率无明显快。
给他低流量吸氧就行了；
不爽就给个雾化（NS5ml+普米克令舒2ml+万托林1ml雾吸）；
给个氨茶碱PO也是一种办法。
这种人应该占有一半吧。
张力性气胸（多发于有COPD等基础病的）、严重哮喘、痰液堵塞气道、急性左心衰及肺水肿。
但说来说去，其实呼吸科最多见的还是COPD急性发作。
于是——是很常见、极需谨慎的，即：
（1）明显呼吸困难、
（2）心率加快（特别是>
120次的）、（3）口唇绀、（4）测SPO2下降、（5）满肺粗湿啰音的。
我觉得，遇到五项之二项或以上的，应毫不犹豫的放下手头其他工作去对付他，因为这种可以出人命。
我见过几个已出了人命的生前无非就是这种。
此时要
（1）血气分析st!
（2）考虑COPD并张力性气胸的要急查胸片（3）低流量吸氧（常规；
但若SPO2明显低，就算PCO2高也要调中高流量吸氧，因为“此时的主要矛盾是会出人命的低氧血症，而非CO2潴留，抑制呼吸”（4）NS250+氨茶碱+地塞米松10mgivdrip；
法莫替丁20mg+5%NS250ivdrip。
（5）看起来很重的：
心电监护、告病危、做好医患沟通，报告上级医师（6）请ICU急会诊（7）待血气分析结果出来可调整用药，如使用可拉明（尼可刹米）（PCO2>
9Kpa即可用），如改变氧流量。
出现了第
（一）种情况，可放心睡觉；
出现了
（二），无明显睡觉指征，最好多看着他。
三、腹痛、腹胀、腹泻
这里不谈外科、消化内科、肾内科常见的有剧烈疼痛的急腹症（如急性胰腺炎、消化道穿孔、宫外孕破、急性阑尾炎、肾绞痛、急性胃炎、急性胆囊炎），因为在呼吸科病房住院的少见这些（），病人多是仅有较轻的胀痛。
但对于肠梗阻、上消化道出血我觉得不应轻易除外。
腹痛/腹胀应考虑的是：
急性心梗（特别是有腹痛没腹胀的）、明显低钾血症、菌群失调、消化道溃疡、未明原因的痉挛痛。
呼吸科病房单纯较剧的腹痛不多见，伴有腹胀腹泻较多，考虑为——
（1）与电解质紊乱有关的腹胀（呼吸科病人多数有酸碱失衡、水电解质紊乱，以低钾低钠最多见）。
若之前查过血钾明显低的，又没怎么补的，进食又差的，那应该考虑到低钾所致的腹胀的可能，若肠鸣音消失，会不会有低钾性的肠麻痹可以考虑急查个电解质。
（2）长期应用广谱抗菌素，菌群失调所致的胀部胀痛，伴有腹泻——这种应该在平时治疗就注意，可“思连康（四联活菌片）Tid”。
而做为值班医生，我想可临时予以思密达1-2包温水冲服，特别是对伴有腹泻的，效果应该是佳的；
若无腹泻仅有腹胀，又排除低血钾（进食好，之前查无低钾）、肠梗阻（肠鸣音存在，仍有排便排气），可吗丁啉10mgPO对症。
（3）消化道溃疡应该可以从问病史和查体获得初步诊断，可给予口服抑酸护胃药如泮托拉唑40mgPO或胃舒平2#嚼服。
（4）与胸腔疾病有关的牵涉痛：
如心梗、肺炎、肺梗死、胸膜炎。
主要说心梗——
对于有高血压、糖尿病等高危因素、有心脏病史的或老年人，应查心电图排除急性心梗、心绞痛。
经验表明：
急性心梗并非完全表现为胸痛，相当一部分表现为腹痛。
（5）对于较明显的痉挛痛，病因又不明的，可予以654-2针10mgim。
四、大咯血
在呼吸科值夜班绝对有机会碰到病人突发咯血。
每日咯<
100ml为少量，100-500ml为中量，>
500ml或一次咯血>
100ml为大量。
咯血的危险在于：
容易阻塞大气管致窒息而突发死亡，窒息是咯血最常见的死亡原因。
因此不管任何原因引起的咯血，都须紧急处理。
（1）只有咯血丝痰或少量陈旧血块才是我们小医生独立处理的指征：
予安络血10mgim，怕的话就再加个立其丁20mg+NS40ml持续泵入，5ml/h始，据血压调速。
但须注意再观察有无活动性出血！
（2）大、中咯血都应叫上级医生，中咯血一般是①安络血10mgim+②立止血1KUim+③立其丁20mg+NS40ml持续泵入，5ml/h始，据血压调速。
甚至可+④氨甲苯酸（止血芳酸）+（止血敏+（VitK120mg）+NS250ivdrip
必要时或大咯血时可用垂体后叶素（5-10U+NS30/25%GS40慢推），高血压、冠心病、孕妇禁用（须牢记）。
推后可20-20U+5%GS250ivdrip。
或用生长抑素3mg+NS40ml持续泵入，4ml/h。
治疗后患侧卧位，吸氧。
窒息抢救（咯血突停、烦躁或神志改变、发绀、呼吸消失）：
头低脚高45度俯卧。
五、发热
成年的>
39度才须降温，老年人38度多就可酌情降温。
值班医生无非仅是给予对症治疗。
每个医院都有自己的退热习惯，附院内科为：
萘普生PO+胃舒平2#嚼服（平均值一天班用2次），据我观察，效果尚可，但一般一二个小时后才起效；
安痛定2mlim起效就较快，但不见得效果就比前者好多少。
还不行就冰敷。
仍不退且较高可考虑地塞米松5或10mgiv（效果明显）个人觉得，可加个法莫替丁20mgPO，而且对于那些胃溃疡啊，胃出血啊的还是不要用好了。
注意补液，若无DM，可5%GNS500+VitCivdrip，有DM就用NS啰。
嘱多饮水，可温水擦浴。
六、血压升高
偏高：
心痛定10mg舌下含服bid～tid;
止血芳酸﹢Vk120mg﹢10%250mlivdrip;
止血芳酸﹢止血敏﹢5%250mlivdrip;
安络血10mgim;
凝血酶1000u～2000u﹢NS30ml;
氢氧化铝凝胶30ml;
施他宁、思他宁（生长抑素）3mg﹢NS50ml微泵入5ml/h（小儿h）;
九止抽搐：
安定10mgiv;
安定20mg﹢5%250mlivdrip10～15gtt;
安定100mg﹢10%500mlivdrip;
维持12h;
鲁米那im（成人）；
im（小儿）q12h;
德巴金﹢NS50ml微泵入；
德巴金缓释片po
十镇静（治烦燥不安）：
氯丙嗪～25mg～50mgim
冬眠合剂25mg（氯丙嗪25mg﹢异丙嗪25mg）im
杜非合剂（异丙嗪25mg+杜冷丁10mg，im）
十一治神经衰弱：
刺五加注射液250mlivdripqd;
十二肾绞痛：
（临时）654-210mgim;
度冷丁50mg～100mgim;
（长期）阿托品imq8h;
黄体酮40mg～80mgimbid;
十三止打嗝：
氯丙嗪im
654-210mg,im
针灸，含服温水，按摩足三里
十四快速性心律失常：
可达龙150mg﹢10%20mliv;
（大于10分钟）
可达龙300mg﹢5%250mlivdrip（1mg/min,如果心率转为正常，可在6小时之后改为min）;
西地兰20mliv（大于10分钟，注意监测电解质K+，与葡萄糖钙不能合用）
倍他乐克po;
合贝爽3mg+NS5mliv（约5分钟）后可1~5mg/min持续泵入，注意血压。
十五纠正低钠、低钾血症：
5%GNS500ml﹢10%NaCL30ml﹢10%KCL15mlivdrip;
十六纠正酸中毒：
5%SB125ml～250mlivdrip;
10%20ml﹢10%葡萄糖酸钙10mliv×
2补碱前后；
十七高钾血症的处理：
（4g糖对应1uRI）K>
时要透析
①10%葡萄糖酸钙10ml﹢50%20mliv;
②5%SB125ml～250mlivdrip;
③速尿80mg﹢NS30mliv;
④RI6u﹢50%40mliv;
RI10u﹢50%60ml﹢10%250mlivdrip;
十八急性左心衰：
吗啡2mg～5mgiv;
以后5mg～10mgq2hiH;
氨茶碱﹢10%20mliv；
氨茶碱﹢10%250mlivdrip;
硝酸甘油5mg～10mg﹢5%250mlivdrip10～15gtt；
硝酸甘油20mg﹢NS40ml微泵入5ml/h～11ml/h；
西地兰～﹢10%20mliv;
（心率慢，血压高时用米力农5mg～10mg﹢10%20mliv，米力农5mg/支）
地塞米松10mgiv;
十九营养心肌：
美乐心（环磷腺苷葡胺2ml30mg/支）
善复平（果糖二磷酸钠）10g/瓶
洛普欣（果糖二磷酸钠）4片（1g）tid
三精果糖ivdripqd;
二十护肝：
绿丁诺﹢5%250mlivdripqd;
龙迪泰（20mg/支）100—120mg+5%250mlivdrip
二十一雾化吸入处方:
NS20ml﹢地塞米松2mg﹢庆大霉素8万u﹢糜蛋白酶8mg雾化吸入bid;
二十二心跳、呼吸骤停：
呼二联2组iv，心三联1组iv，呼二联6组ivdrip；
二十三输液反应：
拔掉针头，654-210mgim，非那根25mgim；
二十四糖尿病足：
双氧水100ml冲洗,NS100ml冲洗；
庆大霉素1支，654-21支，胰岛素8U洒于伤口，敷料包扎。
二十五口腔护理：
5%SB250ml漱口，酮康唑4片﹢NS250ml与5%SB交替漱口;
益口1瓶漱口
二十六抗结核药：
异烟肼qd,利福平qd，利福定qd，链霉素imqd，乙胺丁醇tid,异烟肼针﹢NS250mlivdripqd。
二十七痛风：
别嘌呤醇100mgbid
痛风利仙50mgqd
二十八抗乙肝：
贺普丁（拉夫咪定）100mgqd×
12W（100mg/片）
二十九治前列腺肥大
易如特5mgqd
保列治5mgqd
哈乐200ugqd
急诊判断
1.对发热伴颈部淋巴结肿大的青少年患者，如抗生素治疗无效，要想到坏死增生性淋巴结病的可能。
2.对中老年昏厥患者，要优先考虑心源性的（冠脉或恶性心律失常），不管既往有无类似发作史。
3.以消化道症状为主诉的中青年患者，要想到急性重症心肌炎的可能。
4.老年纳差的，会不会是吞咽困难让他笑一笑，是不是面具面容哟！
5.气促、头晕的，尤其是看上去性格不成熟的青少年、中青年女性，看看嘴唇是否绛红（不是口红，比口红的颜色鲜亮），可能是碱中毒哟（癔症的呼碱和急性胃肠炎的代碱）
6.眩晕、呕吐的，要防小脑出血、梗塞！
7.年轻男性患者，既往有高血压，突发腹痛，高热，低血压性休克。
应该要想到嗜铬细胞瘤出血坏死以及嗜铬细胞瘤所导致的胃肠道增殖性闭塞性动脉内膜炎。
8.腹痛在夜晚，常是胆石症胆绞痛，肾结石肾绞痛好发时段，成年者多有发作史；
初次发病者注意急性阑尾炎诊断。
9.静脉输入过头孢类药物，饮酒后发病症状，注意是双硫仑样反应。
10.手外伤2区屈肌腱断裂应考虑指神经损伤可能。
11.胸外伤，胸腔开放均需手术，应考虑肋间血管损伤可以引起失血性休克－死亡！
12.凡颌面以下脐以上疼痛一律做心电图。
13.突发辗转不安伴心率血压变化（升高或降低），背部不适应首先考虑主动脉夹层分离。
14.要让你的诊断能解释病人所有的症状、体征、辅助检查结果，否则应怀疑诊断的正确性，.
15.皮肤痛觉过敏，应考虑早期带状疱疹的可能；
16.对否认自己受伤又反复问同一个问题的创伤患者，颅脑肯定有问题；
17.有纹身的心跳呼吸骤停患者，要考虑到毒品中毒可能；
18.心跳呼吸停止后仍口唇面色红润者，应考虑氰化物中毒可能；
19.夜间发作性呼吸困难、心脏彩超正常者，应考虑反流性食管炎可能；
20.不要让别人左右你的情绪，认真细致工作、真诚对待每位患者，可预防医患纠纷；
21.高空坠落伤应注意有无颈椎骨折，由于身上的其他创伤可使椎体压痛减轻。
22.中老年急腹症，症状体征又“四面不靠”，腹胀明显，要想到血管因素。
23.胸痛、背痛只要还有臀部痛的，一定要想到夹层！
24.对于女性的腹痛，只要是16岁以上一律查HCG；
25.50岁以上病人首次以呼吸困难就诊－－首先考虑心源性！
26.顽固性的咳嗽一定要问问患者有无在服用血管紧张素转换酶抑制剂类的降压药,卡托普利之类的.
27.甲沟炎拔甲术时边缘甲床一定要搔刮破坏,否则还会复发.
28.没有一定条件（C臂机,或好几个同事）不要轻易去取体表异物,它不像你想象的那么简单.
29.异物刺伤,一定要拍片,会有异物残留体内的可能!
30.莫名其妙的呕吐要想到怀孕、尿毒症。
31.突发不明原因腰背疼痛，伴发热、黄疸者，高度支持溶血危象。
32.不论多大年纪的病人，不论住院病人还是急诊首诊病人，任何表现的突发意识改变，立即测个血糖总不会有错。
33.任何你判断情况可能不稳定的患者，立即建立一条静脉通道总是不会错的。
34.“急性心源性脑缺血综合征后，心电图可出现巨大的倒置T波伴明显的QT间期延长，或有巨大的双相T波，发生原因不明，可能与脑缺血发作时极度的交感神经兴奋有关。
如果心电图未能记录到室颤发生时的心电图，而仅有巨大倒置的T波，并结合晕厥或抽搐的发作，也可推断是恶性心律失常引发了脑缺血综合征”。
35、有心脏病史的外伤患者一定要做心电图，因为外伤可能诱发心梗；
36、持续腹痛，无固定压痛点，常规辅助检查又无阳性结果，可能是肠系膜血管疾病
37、主动脉夹层患者可没有明显胸背痛，表现为腹痛，脏器缺血引起
38、外伤后X线检查阴性的患者一定要告知其复查,尤其可能肋骨骨折踝腕部一些有可能当时看不出来的部位,免得患者事后说你没诊断出来
39．排颈椎的X线片一定不要忘了开口位
40、任何可能造成腹部损伤的外伤患者不管当时超声多正常患者状态多好一定要交待留观复查，很有可能复查结果令你大吃一惊，或出一身冷汗
41、不要依赖放射线医生的报告，他们有时会出错，所以不管多忙，一定要自己仔细看片子
42、套用一句豪斯医生里面的经典台词：
“everybodylies！
”有时候患者提供的病史或隐瞒或误导，要相信自己看到的，查到的
43、教科书上讲的什么疾病什么年龄好发只是个统计数字，实际临床上会碰到好多奇怪的不相符的病例，所以思维要开阔，什么都是有可能的
44、急性胸痛考虑急性下壁心肌梗塞的病人，一定要加做右胸导联，因为V3r-V5r诊断右室梗塞敏感性特异性均高，但是持续时间短，很多时间只能在急诊室心电图中出现。
46、操作完气管插管，医生一定要在确定气管插管准确在位和患者得到有效通气才能离开或交班。
47、PCI术后病人下床活动时突然出现胸闷气短伴全身大汗，血压下降等情况，千万不要忘了考虑肺梗塞;
48、急性起病四肢无力查血钾心电图
49、考虑脊髓病变一定要检查脊柱有无压痛
50、老人腹痛要警惕胆源性胰腺炎
51、青霉素过敏要注意其的潜伏期
52、外伤病人诉眼睛不舒服，或视力下降，常规的颅脑CT，视神经管CT等的同时，千万不要忽视眼科会诊，可能的东东太多了，视网膜剥离，球后出血，诱发青光眼
53、外伤病人初次检查腹部无异常，夜间诉腹痛，在考虑常见的肝胆脾肾等外伤的同时，一定得警惕外伤性动脉瘤。
54、幼儿外伤，首次CT无异常，或仅有颅骨骨折，夜间千万不要怕把幼儿吵醒，不要被幼儿的家属阻扰，一定要定时叫醒幼儿，当心颅内迟发血肿，因为幼儿开颅手术死亡率奇高。
55、青少年突发腹痛,呕吐,乏力,要测血糖,警惕糖尿病酮症酸中毒。
56、糖尿病患者突然食欲下降，也要警惕酮症酸中毒。
57、呼吸停止，瞳孔散大的年轻患者不能过早下定论，及时有效的呼吸支持可能逆转。
58、有机磷农药中毒的病人要仔细清洗头发、皮肤，防止毒素再次缓慢吸收。
59、昏迷病人可能的十种原因——脑间解毒尿，滴滴心肝肺
脑—脑病
间—癫痫
解—电解质紊乱
毒—中毒
尿—尿毒症
滴—低血糖
滴—低血压
心—心脏病
肝—肝昏迷
肺—肺性脑病。
60、服用地高辛病人出现黄绿视、心律失常一定查地高辛血药浓度，警惕地高辛中毒；
61、深静脉置管术后应检胸片查看管头位置，除外气胸；
62、对于外伤的病人体格检查，尽量做到暴露充分。
63、对于醉酒后可能有外伤的意识障碍患者，千万不要用“他只是喝醉了”去思考。
因为病史不清，好多酒精过量的临床表现，如低血压，神志不清、瞳孔反应都同时可以是颅脑损伤、脏器出血的表现，要慎之又慎。
64、对于腹痛患者，下初步诊断后，仍要反复观查腹部情况。
因为据统计，腹痛初诊只有30%是确诊的。
65、脑出血或脑外伤病人收缩压未高于180mmHg时不要轻易降压啊！
66、对于症状性癫痫特别是癫痫持续状态的病人，在积极应用AEDs效果不佳时，应该考虑到该患者是否有高血糖或者低血糖的存在，及时检查并予以纠正往往能够迅速缓解症状。
67、对于老年人出现不典型的头晕、头痛、精神症状、单肢无力以及记忆力减退等应当想到慢性硬膜下血肿可能，注意追问是否在半月左右或者更长时间有外伤史，并常规行头颅CT检查。
68、排除其他原因的突发低血压，不要太相信貌似“正常”的心电监护，做个床边心电图，可能有意想不到的发现————室性心动过速。
69、轻度眩晕，精神萎，男性要多考虑小脑卒中，反之眩晕重，精神尚可，女性，外周性眩晕可能性大。
70、如果单纯的CK高，别忘查甲状腺功能
71、夏季高热病人，不要忘记乙脑、毒痢、中暑可能
72、清创缝合时一定要用手触摸探查伤口内情况，以免透明异物残留
73、久治不愈的干咳病人，要考虑咳嗽变异性哮喘可能
74、面对抬入的或救护车送入或家属非常紧张的急诊病人你要做的是：
1吸氧（百草枯除外）2生理盐水建立静脉通路3心电监护伺候4评估生命体征，尤其是呼吸和循环；
5若生命体征平稳可安抚家属及患者并询问病史完善相关检查做出初步诊断及治疗；
6若生命体征不平稳立即给予紧急处理，通知护士准备好抢救，该会诊的马上会诊，能床边检查的项目尽快检查，同时简明扼要的向家属说明情况告知病危抢救有生命危险。
7禁忌不评估生命体征就盲目外出检查8遇特殊情况（无人陪护，没钱，车祸，有纠纷苗头，疑为被害，投毒等情况）一定记得向上级医生或医务处或总值班汇报9遇突发局面混乱或失控时，尽快躲避，防止被打，同时手机汇报医院相关部门。
75、老年人突发心衰\休克\恶性心律失常，要排除急性心梗。
76、大腿小创口刀伤,神志尚清醒的病人,要带手套用手指进去探探是否有伤及股动脉可能.
77、腹部小创口刀伤,伴低血压,低脉压,快心率患者要考虑是否有心包积血可能
78、住院卧床患者起床后突发呼吸困难、胸痛或呼吸心跳骤停，需高度怀疑肺动脉血栓栓塞
79、机械通气患者突发氧合下降、呼吸困难，尤其在呛咳、吸痰后需高度怀疑气胸，因情况紧急，可行试穿抽气
80、老年患者的肠穿孔、急性腹膜炎完全可能无腹痛、腹肌紧张、腹部压痛、血象升高等表现，诊断性腹穿往往能发现此类患者休克的原因
81、中老年病人，高血压病史，突发头晕加重，四肢肌力及肌张力正常，不一定就是单纯血压升高，也可能发生了腔隙性脑梗，千万不要开点降压药就放病人走了！
82、定位不明确的腹痛，即使无板状腹，如伴肠鸣音消失，高度考虑胃肠穿孔
83、凡35岁以上，上腹部以上疼痛不适的，均应做心电图（女性绝经后），已有血的教训。
84、育龄女性在拍片前一定要问是否怀孕！
而且要记录在病历上，免得不必要的麻烦。
85、药敏史、月经史绝对要在病历上写清楚；
病情变化随时记录，用药检查三思而行，多请示，多看病人几回；
教授常常教导：
能做的检查，一定要做；
能不处理的，就不要处理了。
86、创伤病人按“CRASHPLAN”顺序体查，不容易漏项，体检后方可写体查，特别是心肺听诊，没做的不要胡乱臆测；
三基基础一定要牢固！
87、多掌握些危重病学评分，病情轻重心里有数，但不能绝对盲目相信指南；
88、一定要亲自诊查病人，他人未必可靠，时常有意外的收获；
89、同事、患者关系要搞好，最坚强的盾可能从内部攻破，三分真病，七分心病，认着体贴照顾好病人；
保护同行，保护自己，保护病人；
90、身边有记录本、数码相机、U盘，把身边重要的资料留下来，经常整理，收获不小；
91、看病后，多总结、多看书、多查文献，设立专题，建立团队，逐一攻破；
92、善待实习、进修医生和护士，没准人家一句话就是你的救命稻草；
想想当初自己是怎么过来的；
93、治疗效果特好的甲亢一定要注意排除合并桥本甲状腺炎.
94、学龄前期儿童阵发性脐周痛伴发热要注意肠道寄生虫病伴感染
95、青少年或学龄期儿童腹痛要注意过敏性紫癜（腹型）注意查体
96、老年人腹痛如果症状重于体征,B超心电图无异常要注意可能肠系膜栓塞小肠坏死.如果有房颤就更要注意了.
97、青年女性,昏迷但生命体征平稳,各项检查正常,瞳孔大.偶有烦燥要注意K粉或迷幻药（氯胺酮类）中毒.
98、对于全身乏力的患者，除了查血钾，血糖外，还应该查T
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