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（3）什么时间开始保护会阴？

（4）新生儿娩出后首选的处理措施是什么？

病案四

马女士，32岁，初产妇，妊娠40周，规律性阵发腹痛10小时，于2：

00时入院，宫口开大1.5cm，9：

00时宫口开大3cm，12：

00时宫口开全，13：

30时胎儿娩出13：

50时胎盘娩出，新生儿娩出后1分钟的情况：

心率100次/分，呼吸浅慢，且不规则，四肢活动良，有咳嗽反射，皮肤红润。

请回答：

（1）胎儿娩出后如何判断胎盘是否娩出？

（2）说出新生儿Apgar评分的标准？

（3）新生儿娩出1分钟，新生儿Apgar评分是多少分？

（4）新生儿娩出后的首选处理是什么？

病案五

番女士，26岁，G1P0。

停经68天，昨天上午骑自行车后，觉下腹有坠胀感，解小便时出现少许暗红色血迹，未予处理。

今晨6点出现阵发性下腹部疼痛，阴道流血量增多，如月经量。

中午腹痛加剧，排出一块肉样组织和大量血块。

腹痛继续，阴道流血量仍多而入院。

体查：

T370C，P120次/分，BP85/50mmHg，R24次/分。

妇科检查：

阴道内有鲜血及血凝块，宫颈光滑、宫口松，可见组织堵塞，子宫前位，如孕50天大小，双侧附件未扪及异常。

请写出：

（1）患者的临床诊断。

（2）该患者的处理原则和护理措施。

安女士，28岁，平时月经规则，现停经2个月，有恶心呕吐。

昨日搬重物后，腰酸，下坠感，有少量阴道流血。

宫颈着色，宫颈口闭，宫体前倾，2月妊娠大小，质软，活动，附件未及异常，尿妊娠试验阳性，超声见宫腔内有孕囊，可见胎心搏动。

根据上述资料，请判断：

（1）临床诊断是什么？

有什么依据？

（2）该病的处理原则是什么？

病案六

金女士，28岁，已婚，停经56日，阴道少量流血１日，今晨突觉左侧下腹剧痛伴少量阴道出血入院。

入院时体检：

查面色苍白，呼吸24次/，心率98次/分，血压70/48mmHg，体温37.2度，腹部检查：

腹痛（＋），压痛（＋），叩诊移动性浊音（＋），妇检：

外阴、阴道少量出血，暗红色，宫颈口关闭，宫颈抬举痛明显，子宫稍大稍软，有漂浮感，左侧附件可触及不规则包块。

后穹隆穿刺抽出约20ml暗红色不凝血，根据病人情况，

（1）病人诊断什么病？

（2）最常见的病因及发病部位是什么？

（3）说出输卵管妊娠病人腹痛的特点。

病案七

武女士，24岁，已婚，G2P1，因停经46天，人流术后1天，突起下腹剧痛4小时抬送入院。

患者停经后有轻微早孕反应：

10天前开始阴血有少量咖啡色分泌物，伴下腹隐痛不适未诊治。

昨日早上到医院妇查子宫稍大变软，遂于当天行人工流产术，术中，术后有少量阴道流血，无其它特殊不适，今上午9点上厕所时突发右下腹剧痛难忍，伴肛门坠胀，排少量大便，呕吐一次，出冷汗，四肢无力，腹痛迅速遍及全腹，其家属当即抬送入院，体查：

T36．5℃，P108次／分，BP80／50mmHg，急性面容、贫血貌，神清合作、血肢凉、腹部稍隆起，满腹压痛、反跳痛，以右下腹为甚，移动性浊音阳性，妇查：

外阴：

（一）阴道：

少量暗红色血液宫颈：

轻糜、着色、举痛明显，后穹窿饱满，子宫：

前位稍大，质软、压痛，似有漂浮感，右附件饱满，触痛明显，似可扪及包块，边界不清，左侧附件区亦有压痛，化验：

Hb78g/L、WBC8．2X109／L、N78%

（1）该病人应诊断为何种疾病？

（2）为迅速明确诊断，还需做什么检查?

（3）试述病人的治疗原则和具体措施。

田女士，27岁，孕1产0，因停经9+月，阵发性腹痛3小时入院。

患者停经后有早孕反应，孕5月出现胎动，定期产前检查无异常。

今晨8Am开始感腹部阵发性腹痛，4～5分钟一次。

入院查：

BP110/80mmHg，双下肢水肿（+）。

产科情况：

宫高39cm，腹围100cm，LOA，胎心150次/分。

肛查：

宫口开大1cm，S-2，胎膜已破，羊水清亮。

骨盆外测量：

23-25-18-7.5cm。

1点30分阴道检查：

宫口开全，S=O，L0P，胎头有-3×

3×

3cm3大产瘤。

坐骨棘较突，坐标骨切迹小于2横指，骶骨平直，胎心音160次/分。

（1）目前患者的临床诊断及依据。

（2）患者怎样处理？

吴女士，30岁，G1P0，孕32.5周，因头痛3天入院。

孕期定期产检，2周前出现下肢浮肿，血压正常。

入院体检：

T37℃，P80次/分，Bp140/90mmHg，R20次/分，腹部膨隆，巩膜无黄染，肝、脾未触及，水肿＋＋。

产科检查：

腹围94cm，宫高32cm，胎儿估计2000g，胎位LOA，胎心144次/分，先露浮，胎膜未破，无宫缩，骨盆外测量正常。

入院查尿常规：

蛋白＋，血常规：

RBC3.78×

1012/L,Hb11.5g/L,WBC8.3×

109/L,N70%,L30%，BPC89×

109/L。

心电图：

正常。

眼底检查未见异常。

（1）考虑为什么病？

首选何种药物治疗？

（2）如选用硫酸镁治疗，用药前及用药过程中应注意什么？

（3）妊娠中期如何预测该疾病的发生？

颜女士，33岁，已婚，孕28周，孕18周开始自觉胎动，从未做过产前检查。

入院前一个月无明显原因，阴道少量流血，不需用卫生纸，次日流血自行停止。

两天前无原因又出现间歇性阴道大流血，似解小便一样。

今中午起床时，再次出现阴道大流血，约“一面盆”，伴头昏、眼花，心慌急来本院就诊。

体格检查：

T36.5℃,P116次/分，R23次/分,BP12/8Kpa。

腹部膨隆，宫高30cm，腹围81cm，头先露，高浮，胎心音×

○，160次/分，腹软，无压痛。

实验室资料：

HB80g/L，RBC2.7×

1012/L,WBC10×

N70%、L28%、2%。

请思考题：

（1）你对该病例作出何种诊断？

（2）该病应主要与哪种疾病鉴别？

（3）如需进一步检查，首选哪一种？

（4）该患者如何治疗？

安女士，初产妇，36岁，孕37周，头痛、下肢浮肿已三天，突发性持续性剧烈腹痛3小时入院。

查体：

贫血貌，血压150/100mmHg，脉搏110次/分，宫高37cm，腹围102cm，子宫不放松，压痛可疑，胎位，胎心音不清。

肛查时发现阴道少量流血，宫颈管未消失，宫口未开。

（1）该孕妇可能的诊断？

（2）为尽快明确诊断，应首先考虑何项辅助诊断？

（3）对该孕妇的正确处理是什么？

李女士，30岁，孕2产1，因停经8+月，血压升高12天，腹痛伴阴道流血4小时急送入院。

12天前在当地医院产前检查：

Bp130/90mmHg，胎心、胎位正常，水肿＋＋＋，嘱其休息。

昨晚11时30分突感持续性腹痛，进行性加剧,伴有恶心，呕吐，出汗及阴道流血。

T37℃，R22次/分，P120次/分，Bp80/48mmHg，面色苍白，心率120次/分,律齐，双下肢，会阴部及腹壁凹陷性水肿。

腹部膨隆如孕足月大小，宫底剑下2横指，张力高，呈板状，子宫左侧壁有明显压痛，胎心音，胎方位不清。

立即手术，术中子宫左侧壁呈紫蓝色，取出胎儿、胎盘后子宫流血不止。

（1）该病人的诊断什么病？

（2）处理原则是什么？

段女士，28岁，初产妇，孕期检查头位，胎头浮，骨盆外测量为：

髂棘间径23cm，髂嵴间径26cm，骶耻外径17．5cm，出口横径7．5cm。

妊39周临产。

规律宫缩4h后自然破水。

宫缩频强，产妇呻吟腹痛，破水8h后检查：

血压130／80mmHg，脉搏120次／min，宫缩频，宫缩时子宫呈葫芦状，上下段分界有凹陷在脐上方，下段长，压痛明显，胎心132次／min，胎儿头位，阴道检查宫口近开全，胎膜破，胎头"

S-1"

。

请思考：

（1）诊断为何种疾病？

（2）处理原则是什么？

何女士，26岁，初孕妇，妊娠9月。

患者停经40天出现早孕反应，60天达高峰，以后逐渐减轻至消失，停经16周自觉有胎动，孕期一般情况好，昨天下午开始觉腰胀痛，今晨5时阴道有较多液体流出，有阵发性腹痛入院。

T36.8℃，P76次/分，R18次/分，BP120/80mmHg。

腹隆，宫底在剑突下三横指，头先露，LOA，胎心规律，每分钟140次，有宫缩6-8分一次，持续30″，胎头高浮，行跨耻经检查：

阳性，骨盆外测量：

22、25、16.5、8.5cm，肛门检查：

宫口开大2指，未扪及前羊水囊及胎先露，坐骨棘平伏。

（1）该患者诊断是什么病？

（2）易发生哪些并发症？

（3）处理原则？

初产妇，停经33周，规律宫缩10小时，阴道流水2小时，LOA，胎心好，宫缩30~35“／5′，宫口开大3cm，先露S--0，骨盆外测量，髂棘间径21cm，髂嵴间径23cm，骶耻外径16cm，坐骨结节间径7cm，骨盆出口后矢状经7cm，耻骨弓角略小于80º

，B超测量胎头双顶径9.1cm。

请分析：

（1）诊断为哪类骨盆？

（2）如何处理？

唐女士，26岁，初产妇，孕39周，出现规律宫缩后入院。

入院8小时宫口摸不到边，宫口开全2小时产妇频频用力，未见胎头拔露。

宫底部为臀，腹部前方可触及胎儿小部分，未触及胎头。

肛查胎头已达坐骨棘下2cm，矢状缝与骨盆横径一致，大囱门在9点钟处。

（1）诊断为什么胎位？

（2）胎头应向哪个方向转动才能正常娩出？

顺时针转90度

王女士，经产妇，5年前曾行剖宫产1次，现孕37周，产程中产妇感腹痛剧烈。

查：

宫高34厘米，胎位LOA，头浮，胎心152次/分，宫缩50秒/2分，强，子宫体部平脐部位凹陷，产妇烦燥不安，BP16/10.67Kpa（120/80mmHg），P110次/分。

（1）该患可能的诊断是什么？

（2）在观察过程中，产妇突然面色苍白，腹痛减轻，阴道少量

出血，有血尿，BP70/40mmHg，P124次/分。

这时可能出现的新诊断是什么？

（3）首选的处理原则是什么？

唐女士，25岁，停经7周有食欲下降、择食等反应。

孕18周开始感胎动。

曾多次产前检查未发现异常情况。

入院前一天下午2时感下腹阵发生胀痛，无阴道排液见红。

6时下腹胀痛加剧，难以忍受，呕吐两次，为胃内容物，无咖啡色样物。

10时下腹一阵强烈刀割样疼痛后，腹痛减轻，而后又出现持续性腹痛，伴少量暗红色阴道流血，自觉恶性、头晕、胎动消失。

孕2产1存1，1年半前因中央性前置胎盘，剖宫产一活女婴。

T37.2℃，P80次/分，R24次/分，BP16/10Kpa。

腹膨大如足月妊娠但失去正常妊娠腹形。

下腹正中见一纵形阵旧手术疤痕长约11cm，腹肌稍紧张，满腹压痛，反跳痛不明显。

左下腹可扪及一包块、质硬，腹正中能清楚地触及胎体，无胎动，未闻及胎心，叩诊有移动性浊音。

阴道口少许暗红色血迹。

肛查盆腔内空虚，未触及无露、宫口开大4cm，导出肉眼血尿约50ml。

（1）诊断什么病？

（2）发病原因有哪些？

患者，女性，25岁，因“停经40天，外院吸宫术后腹痛一天”就诊。

一天前因停经40天，尿妊娠试验（＋），在外院行吸宫术，吸出物未描述，术后持续性腹痛至今，无明显的腰骶坠，阴道出血不多。

急性面容，步入病房，查体：

血压100/55mHg，脉博89次/分，呼吸20次/分，体温：

37.8℃，心肺（－），腹尚软，压痛明显，反跳痛（－），移动性浊音（－），妇检：

外阴（－）；

阴道：

光畅，见少许血性液；

宫颈：

举痛（±

）；

宫体：

大小如孕40天，压痛，界尚清，活动，质中；

附件：

未及明显包块，压痛明显。

讨论：

（1）该患的初步诊断是什么？

（2）需做哪些辅助检查

（3）处理原则是什么？

匡女士，23岁，第一胎，足月妊娠临产已6小时，查体：

T36.7℃,Bp130／80mmHg，P82次／min，R20次／min，宫缩45秒/3～4min,胎心115次／min，胎心监测示“晚期减速”，内诊：

宫口开8厘米，胎先露+2，羊水Ⅲo粪染，胎先露LOA，无头盆不称征象，胎儿头皮血PH值7.16。

（1）诊断什么为疾病？

（2）应选用何种方式分娩较妥?

（3）该病最早出现的症状是什么？

林女士，24岁，初产妇，因产后七天，畏寒发热五天入院。

产妇于7天前足月妊娠在家自然分娩出一女活婴，由接生员接生，胎盘随之娩出，当时流血不多。

当晚8点突然出现阴道大出血，呈间歇性，色暗红，有血块，共用去草纸10余刀，伴头昏眼花，口干，经乡医生注射止血剂、宫缩剂后阴道流血减少。

产后第三天开始畏寒，且头昏头痛厉害，并晕倒一次，经乡医生静脉注射葡萄糖后稍好转。

产后第五天出现寒战、高热，伴下腹部隐痛，阴道分泌物多，伴有巽味等。

T40.4℃，P130次/分，R28次/分，BP15/9Kpa。

急性重病容，贫血貌，双乳房硬胀。

子宫底脐耻之间，质中等，压痛明显。

外阴部有红色恶露，混浊，量多，恶臭。

消毒后妇查:

阴道内有红色混浊恶露,宫颈口松，宫体如孕4月大小，压痛明显。

血常规：

Hb40g/L、WBC29×

109/L、N81%、L19%。

（1）诊断哪种疾病？

（2）需与哪些疾病鉴别？

（3）怎样预防和治疗？

案例二

32岁妇女，因“停经35天后阴道不规则出血一周，伴腹坠三天”收住，无晕厥，查体：

血压100/65mmHg，脉博75次/分，心肺（－），腹平软，移动性浊音（－），下腹轻压痛，无明显反跳痛；

PV：

举痛（＋）；

前位，略大，质软，无压痛，活动；

右附件区可及一4×

5×

4cm大小包块，压痛，质中，界尚清；

既往体健，育1-0-0-1，放环避孕；

B超：

“右附件包块，盆腔积液”；

化验检查：

Hb：

109g/L，出凝血无异常，尿妊娠试验（＋）。

（1）该患的诊断和诊断依据。

（2）处理原则。

案例三

患者，女性，35岁，G3P1，平素月经规则，经期5-7天，周期28-30天，现停经52天，少量阴道出血7天。

腹平软，无压痛及反跳痛。

宫颈无举痛，宫体前体，略大、质中、无压痛，右附件增厚、轻压痛，左附件无殊。

辅检：

尿妊娠试验阳性。

既往有慢性盆腔炎病史。

（1）该患者的诊断及诊断依据

（2）还需要做哪些辅助检查？

（3）简述进一步的处理。

患者，女，47岁，主因不规则阴道流血2年。

患者自2010年下半年起，出现月经不规则，约30-60天一次，量多少不等。

多时为平时月经之2～3倍，不伴有腹痛，经间期白带增多，近几年来，流血时间延至20天开始干净，且有三天需刮宫才能止血。

末次在今年3月，刮出内膜送检为“增生期内膜”。

曾用过中西药治疗（抗炎药、止血药、丙睾及中药）均未见效，末次出血于6月20日至今未净，量中等，2月前曾有二次性交出血史，近2个月来自觉头痛头昏，食欲下降，间有咳嗽，无咳血史，起病以来从无畏寒发热，大小便尚可。

体格检查：

T37.0℃，P80次/分，R20次/分，Bp16/9.3Kpa。

妇查：

外阴正常，阴道有中等量血液，未见肿瘤结节，宫颈大小正常，中等糜烂，有结节感，易出血，子宫前位，稍大，质正常，活动可，附件（－）。

化验：

Hb60g/L、RBC1.46×

1012/L、WBC8.65×

109/L、NO.80、M0.02。

（1）此病人出血有哪些可能？

（2）病人如何进一步诊断，说明每一个诊断方法之意义。

（3）根据所提诊断提出治疗方案。

李×

×

，女40岁，已婚，孕4产2，农妇，主诉白带增多半年，不规则阴道流血2+月，无停经史。

宫颈中糜，稍硬，宫体稍大，质正常，双侧附件无特殊。

（1）你认为有哪些可能？

（2）应如何进一步诊断？

经产妇，5年前曾行剖宫产1次，现孕37周，产程中产妇感腹痛剧烈。

（2）在观察过程中，产妇突然面色苍白，腹痛减轻，阴道少量出血，有

血尿，BP70/40mmHg，P124次/分。

26岁初产妇怀孕38周，出现规律宫缩17小时，阴道有少量淡黄色液体流出，宫缩25秒/6-8分，胎心音150次/分，肛查宫口开大2厘米，宫颈轻度水肿，胎头棘上2厘米，无明显骨产道异常。

（2）应行何种处理？

（3）如果观察半小时后胎心110次/分，CST监护出现频繁的晚期减速，

此时有何新诊断，应行何种处理？

病案八

29岁初孕妇，妊娠32周，3周内阴道流血两次多于月经量，不伴腹痛，血压13.3/10.7Kpa,脉搏96次/分，宫高30厘米，腹围85厘米，近宫底部可触到软而不规则的胎儿部分，胎心清楚144次/分。

（1）应考虑的诊断是什么？

（2）首选的辅助检查是什么？

（3）该患合适的治疗原则是什么？

病案九

女，32岁，停经56天，3天前开始有少量断续阴道出血，昨日始右下腹轻痛，今晨加强，呕吐两次。

子宫口闭，宫颈举痛（+），子宫前倾前屈，较正常稍大，软，子宫右侧可触及拇指大小之块状物，尿HCG（±

），后穹窿穿刺吸出10ml不凝血。

血象：

白细胞10×

109/L，中性0.8，血红蛋白75g/L，体温37.5℃，血压10/6Kpa（75/45mmHg）。

（1）该患最可能的诊断是什么？

（2）最合适的治疗原则是什么？

病案十

42岁女性患者，孕2产1，2年前查体发现右下腹有一直径6cm包块，实性，未定期复查。

一天小便后突然下腹痛，伴恶心，无发烧。

子宫正常大小，子宫右上方可及一直径14cm，张力较大，有压痛的包块，不活动。

B超提示右附件区有14cm×

3cm×

4cm大包块，内有不均质回声团，直肠后陷窝有少量积液。

（2）合适的处理是什么？

病案十一

患者34岁，孕2产0，因月经过多，继发贫血就诊。

半年来月经周期规则，经期延长，经量增多，为原来经量的3倍，偶有痛经，白带稍多。

B超发现宫腔内有一实性团块直径3.5cm。

（2）对诊断最有意义的辅助检查是什么？

（3）最恰当的治疗方案是什么？

病案十二

35岁初产妇，孕36周，妊娠前血压125/75mmHg。

因近一个月双下肢浮肿及头疼视物模糊来诊，查血压160/110mmHg，尿常规检查蛋白（+++），未见颗粒管型及红细胞。

（1）该患的诊断是什么？

（2）治疗原则是什么？

病案十三

50岁妇女，接触性出血1个月，月经规律，妇查：

宫颈重度糜烂，宫体后倾，大小正常，活动好，双附件（-），宫颈细胞学涂片高度可疑，阴道镜下活检报告为癌细胞突破基底膜5mm以内，有淋巴管侵犯及病灶融合。

（1）该患者诊断应该是什么？

（2）应行何种治疗？

病案十四

病案十五

病案十六

患者，女，21岁，未婚，主因下腹痛一天急诊入院。

患者平素月经欠规则，周期40天－4月不等，轻度痛经，量中。

2年前曾因月经失调在外院就诊，发现盆腔包快，未做随访，昨日傍晚无明显诱因，突然出现下腹痛，阵发性发作，有肛门坠胀感，伴恶心，无呕吐，今日来我院就诊。

T37.0℃，P80次/分，R20次/分，BP100/70mmHg。

心肺无异常。

腹欠软，压痛、反跳痛（＋），移动性浊音（—）。

未婚式外阴，阴道宫颈未查，宫体中位，正常大小，宫体后方可及一10？

9×

8cm大小囊块，轻压痛。

辅助检查：

B超（我院）示子宫右侧见81×

112×

93mm球型无回声区。

根据上述病史、体格检查、辅助检查说出：

（1）诊断、鉴别诊断。

（2）处理方案。

病案十七

，34岁，农民，浏阳人，孕4产1，因停经9+个月，阴道流血12小时入院。

停经后有早孕反应，5+月开始有胎动，多次产前检查正常，3月初突然发现阴道不量流血，未加注意，于3月20日又有两次流血，量比前稍多，无其他不适，未去医院检查，24日中午突然阴道大流血，比月经量多4~5倍，昏倒一次，经注射葡萄糖稍好转。

起病后无腹痛，亦无畏寒发烧，用急救车送来我院，途中觉胎动停止。

T36℃，P120次/分，BP10.7/5.3Kpa，急性面容，软弱无力，面色芬白，神志尚清，双下肢浮肿（+），余无特殊。

腹隆起，宫高35cm，腹围90cm，LoA头先露，未固定，胎心隐约可闻及164次/分，有不规则宫缩，无压痛，外阴发育正常，有鲜血流出。

化验：

Hb75g/L，RBC3.75×

1012/L，WBC12.8×

109/L，N0.73，L0.28，CO2CP14mmol/L。

（1）写出该患者的诊断和诊断依据。

病案十八

邓×

，25岁，孕1产0，停经40周，规则宫缩20小时，阴道流水5小时，宫缩好，且越来越强，以致产妇难以忍受，宫底26cm，阵缩进子宫呈葫芦状，平脐可见环状凹陷，下腹有压痛，胎心164次/分，骨盆外测量正常。

宫口开大8cm，因胎方位不清，作阴道检查，检查结果如图所示。

T37.2℃，P120次/分，Bp15.5/9Kpa，CO2CP10.8mmol/L，Hb100g/L，WBC12×

109/L，N0.78，L0.22。

（1）请提出诊断。

（2）怎样处理？