前车之鉴后事之师论异常事件管理在安全管理中的意义和作用文档格式.docx
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《现代汉语词典》对“安”字的第4个释义是：
平安；
安全（跟“危险”相对），并举出“公安”、“治安”、“转危为安”作为例词。
对“安全”的解释是：
没有危险；
不受威胁；
不出事故。
《辞海》对“安”字的第一个释义就是“安全”，并在与国家安全相关的含义上举了《国策·
齐策六》的一句话作为例证：
“今国已定，而社稷已安矣。
”
XX百科对安全的定义是：
安全是指没有受到威胁、没有危险、危害、损失。
人类的整体与生存环境资源的和谐相处，互相不伤害，不存在危险、危害的隐患,是免除了不可接受的损害风险的状态。
安全是在人类生产过程中，将系统的运行状态对人类的生命、财产、环境可能产生的损害控制在人类能接受水平以下的状态。
可见，从古至今，对安全的定义是基本相同的。
但需要指出的是，无论是在辞书中，还是在学术研究中，人们经常把安全与“不受威胁”、“不出事故”等联系在一起，但是，不能因此认为“不存在威胁”、“不出事故”、“不受侵害”就是安全的特有属性。
不受威胁、不出事故、不受侵害并不一定就安全。
某些不安全状态也可能有“不存在威胁”或“不受威胁”的属性。
那么，“安全”、“安全状态”、“不安全状态”之间又是什么关系呢？
澳瑞凯公司对安全的定义，恰当的说明了这之间的关系。
也是贯穿本文始终的“安全”、“安全管理”的精髓：
安全可以定义为一种状态，安全是一种有计划、有控制做工作的状态，如果所有的活动都是有计划、有控制的，那么就可以实现这样的目标：
确保你永远的安全！
澳瑞凯并不是以结果来判断是否安全。
那么，如何来实现这一状态，确保你永远安全呢？
这是现代企业，各行各业安全管理的终极目标。
1.2安全管理的方法
安全是有计划、有控制的一种状态，安全管理的过程就是确保计划在位，控制到位的过程。
如何做好计划，计划应该从哪几方面来做？
如何确定控制措施？
控制措施的制定应该考虑几方面的因素？
这些事是安全管理重中之重。
宏伟的安全战略及健全的安全管理体系是安全管理的必要条件。
海因里希曾经提出：
事故的发生是由于人的不安全行为和物的不安全状态导致的。
科学的管理体系是控制事故发生的重要因素之一。
澳瑞凯公司的安全管理体系（如图1）印证了这一理论。
我们形象的称之为“三条腿的凳子”，缺失了任何一条腿，这个凳子都是不稳固的。
我们的安全战略就是：
确保任何人不受伤害，珍视环境，重视人类。
图1安全管理体系
硬件：
设备设施的设计和维护，工艺过程的本质安全；
软件：
完备的岗位操作程序，完备的安全管理程序；
人员：
安全文化和行为安全
所有的计划方案和控制活动都是围绕着这个安全管理体系进行的。
重点突出，兼顾各项。
“人员”、“硬件”比较直观，好理解。
这里主要介绍一下“软件”。
软件即完善的岗位操作程序、完善的安全管理程序，以及政府的法律、法规、文件、制度等等。
澳瑞凯公司的安全管理程序由下列要素组成：
（1）标准：
19个标准；
（2）程序：
160多个安全程序，覆盖了管理、安全、健康、环境及工程，其中包括23个关键程序，10个核心程序。
核心程序如下：
工作许可（一般工作、动火、封闭空间、登高等）、更改、异常事故管理、合同商管理、移动设备包括叉车管理、紧急预案管理、工作现场安全、健康环境风险评估、危害性研究、安全仪表系统、现场车辆管理。
核心程序要求100%强制执行。
任何违反核心程序会受到解除劳动合同的处分。
异常事件的管理是核心程序之一。
“千里之堤，毁于蚁穴”，异常事件的管理就是要找到蚁穴，并清理封堵蚁穴。
“前车之鉴，后事之师”，我们的异常事件管理，就是要防微杜渐，确保企业在安全管理上踏上良性循环之路。
2异常事件管理在安全管理中的意义和作用
回顾一下国内外发生的重大安全事故，不难看出任何事件发生的原因都不是孤立的、偶发的。
都是“人的不安全行为”、“物的不安全状态”以及“制度的缺失或忽视”经过一段时间的积累而爆发的。
从“520事故”、“820”事故、“1111”等事故的调查报告中不难看出这个规律。
所以“任何事故都是经过预演的”，这一规律是值得我们深思和重视。
当我们欣赏舞台上美丽的瞬间、电影里迷人的刹那间、人生精彩绽放的时刻，我们绝对会相信成功背后的付出是多么的艰辛和不易。
“台下十年功，台上一分钟”正是这种“因果”的写照。
同样，任何事故的发生也在遵循着这样的规律。
人的不安全因素、物的不安全状态及管理制度的缺失或忽略，可以导致事故的发生；
然而常常是，只有当三者同时出现故障，事故才可以发生。
所以在隐患面前，常常会听到得意的声音：
“没事，我都做了好多次了，没出事”；
“小题大怪的，大家都是这么做的，也没出什么事儿”；
“就你神经病，担心这个，担心那个”……等等。
可是同时我们面前的事故又是数不胜数：
“某人醉驾车祸死亡”；
“某人超速撞车死亡”；
“某人触电死亡”；
“某工厂因操作不规范导致爆炸”……等等。
惨痛的事故告诉我们，一场事故发生的规律就在那里，不管你信与不信！
下面的这个事故图（图2）也形象地解释了事故形成的过程。
图2事故形成
海因里希法则指出：
如果发生1起死亡事故，在过去的岁月里，会发生30起重伤事件、300起可记录的受伤事件、3000起差一点事故（如图3、图4）。
异常事件管理就是把事故管理重点迁移，由关注重特大事故转变为关注“差一点”发生事件、关注隐患；
由重点在调查重大事故，前移到隐患的排查、小事故的经验学习、分享及改进，切实解决“想不到”、“管不到”、“治不到”的问题，把事故扼杀在萌芽状态。
所以异常事件的管理在安全管理中处于举足轻重的地位、起到了至关重要的作用。
图3海因里希事故图
图4事故金字塔
图5历年提交的异常事件数量
图6历年提交的可记录的受伤事件数量
概括起来，异常事件的管理需要从以下几个方面入手；
（1）关键是把握异常事件的定义，统一认识
异常事件是指在公司现场发生的所有导致或可能导致受伤、疾病、公司财产损坏或损失、环境破坏或需要对公众发出警告和或需向相关政府机构报告的潜在的异常事件。
异常事件的管理目的是将损失降到最低，并且从该事件中吸取经验教训，避免再次发生，或发生恶性事件。
这就是说，异常事件的管理要从关注“30000起隐患”开始，从而减少“300起可记录受伤事件”、“30起重伤事件”，消除“1起死亡事故”。
这完全符合两个体系建设中提到的“关口前移，风险导向、源头治理、精准管理、科学预防、持续改进”的要求。
图5是我公司历年来异常事件管理的统计分析图。
2013财年，发生了3起可记录的受伤事件，全年发生了521起异常事件，比例是1:
174。
远远低于海因里斯法则的1:
10（可记录受伤事件:
事故苗子）。
公司自2000年开始运营以来，一共发生7起可记录的受伤事件（如图6所示，2005年之前没有发生过可记录的受伤事件），其中最严重的一起就是员工在车间院里走路，崴了脚，导致脚部骨折，没有手术，需要休养康复；
但从未发生过任何一起重大事故。
从2010年到2017年期间（2010年之前的数据没有统计），一共提交异常事件报告2870份，可记录受伤事件与隐患的比例相当于1:
400，远远低于海因里斯的1:
100。
目前我公司的安全业绩，处于国际领先水平。
可见，把握定义，统一认识，从隐患抓起，对预防事故的发生起着至关重要的作用！
（2）明确异常事件的分类及等级（如下），便于分类管理、明确事故后果
*职业受伤、生病
*现场泄漏
*起火、爆炸事件
*运输事件
*产品事件
*机动车辆事件
*不符合环境许可证
*安全健康及环境抱怨
*普通的值得学习的事件–差点撞上、差点就发生的异常事件
*保卫安全事件
*与爆破相关事件
*电气事件
*超过职业健康接触限值
*旅行事件
*IT保卫事件
*质量相关事件
根据异常事件发生的实际或潜在的后果，对每一类异常事件后果等级进行1、2、3、4级的划分。
（3）界定异常事件的汇报等级及时间要求，第一时间掌握事件的情况，加强事后控制
一般的异常事件（下列事件之外的）要及时报告区域负责人，并在24小时内输入异常事件管理数据库，相关人员可以及时了解异常事件；
严重的事件应当按照汇报路线，立即汇报区域负责人，并在24小时内汇报给集团总经理，如：
*员工或合同商的可记录事件
*现场泄漏事件2级及以上的
*运输分配事件2级及以上的
*机动车辆事件3级及以上的
*产品事件2级及以上的
*大的法令性许可证不相符
*可能受到起诉的事件或是须通报相关政府部门的事件
*安全保卫事件2和3级，包括涉及到国家保卫安全的事件
*值得学习的事件（几乎就要发生、差点撞上）4级
“前车之鉴，后事之师”，异常事件管理就是要防微杜渐，确保企业在安全管理上踏上良性循环之路。
常言道“失败是成功之母”，只有挖掘出异常事件的根本原因，并对症下药，采取切实有效的整改措施，才能从根本上杜绝这种事件、这类事件在一个公司内不再发生；
如果这种经验推广到位，可以在一个行业内杜绝此类事件的发生。
这就是异常事件管理的真正意义所在！
3异常事件管理的重点——根本原因的调查及整改措施的落实
中医治疗讲究标本缓急。
标本缓急是对于疾病的各种不同的病症来讲的。
中医经常用标和本来说明病症的各种矛盾，它讲求的是在治疗的过程抓住主要矛盾，解决主要矛盾。
本是指主要矛盾和病症的主要方面，标则是指次要矛盾和病症的次要方面，比如内脏为本，体表为标。
异常事件根本原因的调查也恰恰如此。
前面的事故图显示，只有当操作人员的因素、软件或程序的因素、硬件或设备的因素重合在一个点上（同时发生时），事故才能发生。
所以，异常事件的调查，要透过表象，找到根本原因。
如果调查的结果只是设备的问题，那么只能解决这一设备的故障；
如果调查的结果只是人员问题，那么可能只能纠正一个人的失误；
如果调查的结果是系统的问题，那么才可以影响整个公司。
如何才能在异常事件的调查中，不偏离方向，挖掘出事件的根本原因呢？
一个有能力的调查团队是非常重要的。
这个团队包括有经验的人员、安全人员、有一个接受过根本原因分析培训的人员、用专业的调查工具，并且尽可能让一个独立的人员领导调查进行。
调查团队人员的知识、背景、职责范围对调查的重要性自不必说。
这里主要介绍两个根本原因调查工具，以及整改措施如何来制定。
3.1根本原因调查工具之一：
Whytree分析法
Whytree分析法简单地说，对问题原因的挖掘，一般要问5个“为什么”，根本原因分析的结果，用图的形式表达出来，外形像树，所以称为“Whytree”。
从这个树上，可以看到导致问题发生的直接原因，间接原因，根本原因。
直接原因是假如这个原因不存在，事故就不会发生；
根本原因是导致了直接原因的存在。
希望为每个直接原因找到至少一个的根本原因。
Whytree分析法包括下列几个方面：
（1）定义问题（Definition）
清楚地描述：
什么时间、什么地点、谁、做什么、发生了什么。
所描述的内容必须是亲眼所见的，而不是道听途说、或是推测的。
问题定义的清楚与否、正确与否，直接影响调查方向，乃至调查结果。
（2）提出应急措施（QuickFix），关键点如下：
*为了减小问题产生的直接后果；
*一个临时的措施，这样可以让生产或其它活动得以继续进行；
*是怎样处理不相符的情况，如：
返工或修理、修补措施；
*应急措施是不能改进工作过程，只是临时措施。
（3）辨识根本原因（RootCause）–Whytree，关键点如下：
*从“人、机、料、法、环”五个方面来入手；
*针对每个方面，系统的问“为什么事故会发生”的方法，重复地问为什么，来确保找到真正的根本原因；
*这种提问方法通常不会在一次讨论中就全部完成，因为知道了更多的事实，可能需要来回数次进行更多地提问。
（4）采取永久性的纠正措施（CorrectiveAction），关键点如下：
*为了消除根本原因；
*产生“可能采取的改进措施”，然后根据成本、好处、时间、实用性选择最好的；
*做好计划与沟通，明确责任人与完成日期。
（5）评估并进行跟踪（Followup），关键点如下：
*确保措施到位，这样不会产生新的问题
*评估整改措施，看有没有永远解决问题
*审核、调查、评估、现场查看等（提醒、重新培训等）
（6）“WHYTREE分析法提问指导方针，关键点如下：
*基于事实基础上的调查方法；
*整个调查团队都应当参与（带着证据）；
*组织者、与会人员保持开放性的思维；
*从记录的事故和直接原因开始；
*问完每个“为什么？
”后，记录下可能的原因；
*随着你的树不断的延伸，一些可能的原因就可以被去除掉（因为事实不支持它），有的需要进一步的调查（事实很确定）；
*记录原因时要具体，否则后面要进行的整改行动就很难确定（如，管理失效而不执行系统）；
图7WHYTREE
*潜在原因的后果和可能性应当决定下来，否则这就会让后面整确定改变得很难控制和无效。
下面是一个简单的案例，用Whytree分析法来分析一起交通事故：
3.2根本原因调查工具之二：
ICAM（事故原因分析方法）
“我们看事情必须要看它的实质，而把它的现象看作入门的向导。
一进门就要抓住它的实质，这才是可靠的科学的分析方法”。
上面介绍了用Whytree工具来分析根本原因、抓住实质。
现在要介绍的另一个根本原因调查工具——ICAM。
ICAM工具特别适用于严重事故的调查，会帮助你如何在错综复杂的现象、原因中理清思路、挖出根本原因。
ICAM工具有以下几个特点：
（1）资料的收集从“PEEPO”入手，分别是“people人员、equipment设备、environment环境、procedure程序、organisation组织”。
（2）收集资料中问问题的方式是“5W1H”，即“who谁,what做什么,when何时,where何地，why为什么andhow如何做”。
这种提问的方式具体、直接，能切中要害。
（3）收集资料的方式：
面试证人、现场观察、倾听、测试。
（4）资料的整理可以使用whytree等相关工具进行。
（5）资料的分析，找出根本原因并进行逐一验证确保其正确。
这是ICAM工具调查中的核心环节。
ICAM的根本原因包括以下几类：
防护缺失或失效、个人或团队的错误、环境或任务因素、组织因素。
（6）组织因素包括下列16项：
硬件、培训、组织、沟通、目标不相容、程序、维修管理、设计、风险管理、变更管理、合同商管理、组织的文化、法规、以往事故的经验教训、车辆管理、管理系统。
组织因素是事故发生的根本原因之根本，是寄居在系统这棵大树树根的“毒瘤”。
只有铲除这个“毒瘤”，才能从根本上杜绝事故的再次发生。
表1是一个ICAM调查报告的一部分，集中体现了上面的内容。
3.3整改措施的制定
在上面第一部分谈到，安全的战略目标及体系是一个“三条腿的凳子”，三者缺一不可。
那么在制定整改措施上要优先考虑哪方面呢？
这要与具体情况相结合而定。
但总体原则如下（见下图）：
（1）事前控制与事后控制相结合；
（2）先考虑工程控制，在考虑程序控制，最后考虑人员控制；
（3）工程控制的优先考虑顺序为：
消除、替代、隔离。
表1ICAM部分调查报告
组织因素
环境条件
个人/团队行为
缺失/失效因素
事件描述
（1）许可中JSERA工作步骤遗漏搬运；
（2）现场的监护人员没有参与到开许可的过程中来；
（3）每周一次的管理团队安全审核部分人员没有使用检查清单。
（1）合同商在别的现场（非澳瑞凯）搬运板时发生过同样的
事件；
（2）合同商从事该工作11年，在本行业内类似的事件一年平均1-2次；
（3）工作区域相对狭窄。
（1）搬运时，两名合同商配合不好；
（2）许可证在PMI办公室内开具；
（3）开许可证时，开许可的人员没有咨询合同商在搬运时存在的隐患。
（1）许可证中的JSERA中没有识别出板可能划伤手；
（2）锋利的边缘没有被保护。
2014年12月3日，14：
30，两名合同商从厂房外面向厂房内搬运彩钢复合板经过门内时，板卡在门框上，一名合同商用手推板，手划落，手套被划破后，右手手掌靠近大拇指处被锋利的边缘划伤（3厘米左右的口子），另一名合同商袖子被划破。
图8整改措施层级图
4.结论
综上所述，可以得出以下结论：
（1）安全是一种状态，只有合理且有效的计划和控制措施持续到位，这种状态才可以持续下去；
（2）宏伟的安全战略目标及健全的安全管理体系是安全管理的必要条件；
（3）异常事件管理是安全管理的核心内容之一；
（4）“千里之堤毁于蚁穴”，异常事件管理就是要找到蚁穴，并清理封堵蚁穴。
“前车之鉴，后事之师”，异常事件管理，就是要防微杜渐，确保企业在安全管理上踏上良性循环之路；
（5）针对不同的事故选择不同的调查工具，并且正确地使用，才可以有效地挖掘出根本原因；
（6）采取合理的整改措施，并对整改措施的有效性进行回顾，可以杜绝事件的再次发生。
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