护理查房基本概念Word格式文档下载.docx

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1、对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集患者的健康资料、评价护理计划和健康教育计划的制定及其实施效果等。

2、重点查房内容，如临床罕见病例、特殊危重病例、复杂大手术、新业务新技术开展、特殊检查、护理科研开展等。

3、检查护理程序的实施情况，危重患者护理，健康教育落实情况，晨晚间护理质量，物品管理，服务态度，岗位职责，护理书写及工作效率等。

（二）方法

护理查房实施形式是多种多样的，可以通过以下几种方法实现。

1、个案护理查房是针对病区特殊或危急病例进行的查房形式。

2、评价性护理查房是用来评价整体护理各环节的质量以及护理查房质量而采用的形式。

3、对比性护理查房是针对疾病相同而病程、心理特征、年龄、文化背景、家庭背景等不同的患者进行健康资料的收集与对照，分析其共性问题和个性问题，从而实施适应个体化需要的护理。

4、整体护理查房强调以人为中心，从生理、心理、社会、文化、精神等方面考虑健康行为，反映问题，检查护理程序运行情况和整体护理的效果。

5、主题性护理行政查房是指查房前1周将查房主题通知各病区护士长，由其组织科室护理人员讨论，针对存在的具体问题提出意见和建议。

6、案例启发式护理教学查房根据实习大纲要求，结合具体病例启发引导学生理论联系实际，达到掌握相关知识和技能的目的。

7、以学生为主体的护理教学查房主要针对出科前的实习生，

1、有利于保障和促进整体护理实施，丰富整体护理内涵，提高护理质量。

2、有利于促进护理人员思维的主动性和学习的积极性，促进相互学习与交流，引导临床护理工作的研究风气和学术空气。

3、有利于增强护士的责任感，改变患者对护理工作认识上的偏见，增加对护理人员的信任感和尊重，改善护患关系。

4、实行按岗位、按职能进行的分级护理查房，使护理工作更加严谨，体现了护理知识和经验的价值，有利于激励各级护理人员的积极性。

五、护理查房中存在的问题及对策

（一）护理查房中存在的问题

1、护理主题不突出护理过程混同于医疗过程：

医疗过程以医治疾病为目标，而护理过程则是以满足患者全面需要为目标，各自有着不同的侧重点。

护理查房与业务学习相混淆：

在某些护理查房中，较多的是讨论疾病的护理，存在着只见疾病不见人的做法，将某种疾病的疾病的病因病理作为讨论的问题，这种形式的护理查房重知识的传授而轻能力培养。

2、护理程序运用不当护理诊断与医疗诊断不分：

护理诊断是对患者现存的或潜在的健康问题及其生命过程反应的一种临床判断。

而医疗诊断的重点在疾病本质的判断上，由于概念的混淆以致没有明确的护理诊断，也就无法确定合理的护理措施。

护理诊断中存在的问题：

护理诊断应用不确切、护理诊断排列顺序不妥、相关因素不恰当、依据不充分。

在制订护理计划时不是以患者为中心，而是在护士本人主观臆想推断下制定出护理计划，忽视人的整体性，没有从生理、心理、社会、精神方面综合评估患者的健康问题。

护理措施拟定不具体，说空话，纸上谈兵，使人感觉护理措施未落到实处。

对护理评价重视不够，对于已解决的问题不能及时做出评价，对新产生的问题不能及时制定，不是动态地、发展地看待整个护理程序，并且对于未达到预期目的的护理问题不作原因分析，采取新的措施，使得护理查房达不到满意的效果。

3、主持者的能力影响查房质量由于护士长资历、业务水平及组织能力的不同，以致护理查房质量高低不一，个别护理查房流于形式。

4、上层机构缺乏系统的质量监控机评价标准护理主管部门或护理部没有对护理查房进行质量监控，缺乏统一的评价标准，使部分护理查房达不到满意的效果。

因此，对护理查房的形式、内容、质量的评价应有一个适当的标准。

（二）提高护理查房质量的对策

1、突出护理主题在某些护理查房过程中，不要将护理过程混于医疗过程，除了简要介绍患者的现病史、发病机制、临床表现、治疗原则及治疗后患者体征及症状变化外，重点应通过观察患者体征及护理需求突出讨论护理需要解决的问题、护理计划的制订、护理措施的实施等内容。

同时应区别于业务学习，突出对护士能力的培养。

2、准确、恰当的运用护理程序首先应该以患者为中心，从生理、心理、社会、精神方面综合评估患者的健康问题，做出准确的护理诊断，制定具体的、个性化的护理计划及方案，恰当运用护理程序的方法并结合护理评价内容进行查房，这样可以达到事半功倍的效果。

3、提高护理查房者的理论及业务素质在护理查房中护士长作为查房的参与者、主持者，在查房中要面对患者家属、护理人员，承担着组织者、教育者、治疗者及咨询者角色。

所以护士长不仅要具有较高的业务水平、较强的组织能力及语言表达能力，还要不断学习理论知识，了解学科新动态和新观点，并将其运用于临床护理实践中，提高护理查房质量。

齐常萍等经过对比及统计学处理，认为接受过继续教育者较未接受过继续教育者，无论在理论水平还是综合护理素质方面都有不同程度的提高。

在护理教学查房中从指导责任护士的能力、解决护理中疑难问题的能力，掌握护理动态水平及与患者心理沟通的能力等多方面都优于为经继续教育的同级护士。

另外，到高一级医院进修学习也是提高护理查房质量及效果的因素。

4、制定相应的质量监控及评价标准护理主管部门或护理部应该对护理查房的形式、内容、质量控制等设立相应的评价标准，并就相关内容开展护理科研，从而使评价标准不断得到完善，护理查房达到满意的效果。

第二节护理查房分类

一、按护理查房的性质和作用分类

（一）护理行政查房

主要是针对病区护理质量监督监控中发现的不足，由护理部主任、科护士长组成核心小组，相关科室的护士长、护理专家等共同参加的护理查房。

其目的在于从实践中培养护士长的科学思维和管理能力，切实巩固和提高护理工作质量。

通过参与人员的共同分析、归纳和总结，发现问题，确认问题，提出解决问题的对策，提高护理质量和管理水平。

护理行政查房可按以下程序进行

1、准备阶段针对病区护理质量监督中发现的不足，由护理部主任、科护士长组成核心小组选定科室，也可由护士长主动提出申请，并准备书面汇报材料。

汇报内容包括病区管理中人、财、物的基本情况、护理质量（尤其是重危患者的护理质量）、服务态度、规章制度的执行情况、岗位职责落实情况、护理记录、护理操作、病房管理、护理安全隐患、创新技术及业务管理中所遇到的问题、已采取或准备采取的管理措施和效果评价等。

2、进行查房在充分准备的情况下，由护理部择期安排到具体科室进行护理行政查房。

首先由病区护士长汇报书面准备的材料，然后由查房核心小组成员发表意见，被邀请的相关科室人员也可各抒已见参与讨论，最后由护理部主任进行综合分析归纳总结，提出相应的意见和建议。

讨论中若涉及病区布局或操作流程等具体问题还可以到实地考察，经集思广义交流沟通最后达成共识，共同制定出相应的措施并予以实施。

3、监控评价查房后核心小组成员应在1个月内及时了解反馈信息，检查改进措施落实的情况。

若措施有效则及时予以肯定，若效果不佳或又发现新的问题则重新予以指导。

对于行政查房的结果则利用每月的护理简讯进行通报，使全体护士长得以借鉴、启发、相互取长补短。

（二）护理业务查房

护理业务查房是在主查人的引导下，以患者为中心，以护理程序为框架，以解决问题为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定解决方案的护理查房。

包括分析讨论重危患者和典型、疑难、死亡病例的护理；

检查基础护理、专科护理落实情况；

结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。

查房前可预先告知有关人员查房的内容、目的、查房过程做好记录，保存资料。

通过业务查房，可以提高护理人员的专业水平，了解国内外专科护理发展新动态。

业务查房的次数及频率科根据各医院的具体情况而定，例如护理部组织每季度全院业务查房1次；

病区护士长组织业务查房，1年10次；

科、病区护士长参加医生查房每月4次。

护理业务查房可以按照以下步骤进行。

1、做好查房前资料的收集

（1）病种资料的收集：

查房前1周，护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。

一般选择病情相对复杂、临床比较常见的疑难、大手术病种；

需要较多护理干预的病种；

并发症较多的病种等。

例如：

颈椎损伤高位截瘫的患者，并发症较多，行气管插管或气管切开时，相关的护理干预也较多，是常见选择的病种。

（2）查房要点的确定与收集：

确定查房病种后。

护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。

例如骨科行全髋关节置换的患者，全程护理包括术前准备、术后护理、并发症的护理干预、术后康复训练等许多方面的护理内容，根据工作中康复训练缺乏系统性、分期性的薄弱点，选择术后的康复训练作为查房的要点，让护士充分明确此次查房的目的与方向。

2、制定查房计划制定出详细的查房计划：

查房前1周，根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。

这样收集起来的信息比较系统、全面。

例如全髋关节置换的患者术后康复训练，需要讨论的议题有髋关节的解剖结构、术前训练要领的教授、术后康复训练的分期、出院后的康复指导等，护士长还需要与主查护士共同商讨查房步骤，如：

查房时间、地点、流程，共同制定出详细的查房计划。

3、采用灵活方式，实行互动查房

（1）查房步骤：

先是主查护士介绍患者病情，到病房对患者进行全面查体，了解患者对健康宣教知识的掌握；

然后护士长提出拟定好的讨论议题，大家依据查阅资料分别发表意见，其他人可以补充或发表不同的看法，然后护士长对讨论结果进行归纳总结。

（2）查房形式：

要多样化，有提问、回答、补充，还要有实习护生的共同参与。

对实习护生可采取互动的形式，护士长提问一些相对简单的理论知识、名词定义、观察要点，让护生回答，护生也可对查房中存在的问题、疑点向老师请教，鼓励护生积极发言，形成一个全员互动的查房氛围。

4、查房效果的总结与评价查房完毕，主查护士结合本次查房讨论的结果，评价临床护理效果，哪些问题已解决，哪些问题有待解决，该如何解决，有一个明确的目的与方向。

最后，护士长对整个查房过程、知识水平的提高、临床工作的指导意义、存在的问题与不足进行总结、评价。

（三）护理教学查房

护理教学查房是以临床护理教学为目的、以病例为引导、以问题为基础、以护理程序为框架、PBL与病程相结合的护理查房，旨在培养护生理论与实践相结合，并提高其综合能力。

内容包括分析典型病例，指导护生正确运用护理程序；

检查教学计划、教学目标落实情况；

教导或示范护理技术操作。

通过教学查房，可以提高教学管理水平，提高学生的综合实践能力。

PBL是一种以小组形式使学生获得知识和解决问题技能的教学方法，鼓励学生发展自主学习和评判性思维能力；

CBS+PBL模式是在老师的指导下，以病例为引导，以学生为中心，以自我指导学习和小组讨论为主要形式，针对患者的健康状态设置相应的问题进行查房的一种形式。

杜丽娜等研究认为，通过CBS+PBL模式查房可以启发护生思考，促进护生看书、查阅资料、与患者交谈，让护生在确定及解决问题的过程中学习必要的知识，并学会正确的思维和推理方法，从而较为准确地提出护理诊断、护理措施，提高自身的综合能力，加深对理论知识的理解与记忆，促进学习，而且可以提高护生人际交往能力，增强护生间的协作意识。

其具体步骤如下。

1、带教老师准备查房前2周，带教老师确定查房患者，应选择能覆盖病区教学内容的典型病例，通过查阅病历、问诊、查体、与患者有效沟通等方式，全面掌握患者病情。

2、护生准备查房前1周带教老师将确定病例告知护生，护生从整体护理的角度出发，熟悉病例，复杂相关的基础理论和专业知识，并与患者有效沟通，询问病情，通过给患者查体来收集患者资料，并以此发现问题，结合所学有关解剖、生理、心理等方面知识，初步确定护理诊断/问题。

通过思考、集体讨论以及查阅相关文献及杂志，提出护理问题及制定相应的护理计划和护理措施等。

3、查房查房由1名护生主持，责任护生汇报患者相关资料（简要病史、已做检查及治疗、确定护理诊断和问题、护理措施、预期目标、效果评价、目前情况、护理注意点、健康教育问题），护生间可相互补充。

汇报完毕，由带教老师提出问题，包括疾病基础理论和尚未提出的诊断和问题、错误的护理诊断与问题、不恰当的护理措施等，护生再讨论，最后由带教老师、护士长点评。

4、评价方法可通过护理诊断、护理措施、健康教育的正确率及（CBS+PBL查房模式效果自评问卷（包括提高综合能力、与患者有效沟通、加深理解和记忆、加强同学间协作、能促进学习几个问题）对CBS+PBL，查房模式进行具体评价。

另外，谭洁等通过实践，在临床科室应用规范流程式英语教学查房模式开展本科护生流程式英语教学查房，提高了临床教学质量，提升本科实习护生实际应用专业英语的能力，达到教学相长和分类教学的目的，为进一步规范化、标准化、制度化开展英语临床教学活动开辟了良好的途径，促进了医院护理队伍建设。

其具体步骤如。

1、查房前准备①组织者准备：

组织者选定具有代表性的病例，构建以整体护理程序为框架的英语教学查房思路，确定查房程序；

编写英语查房教案；

分配角色，组织本科护生模拟训练；

带领备查人员做好与患者的沟通，以取得患者配合。

②备查人员准备：

本科护生在组织者的指导下，完成查阅病历，收集患者一般资料、治疗处理情况，并译成英文，再由组织者反复斟酌、认真修改；

查体护生在临床带教老师的指导下，到病房预演查体；

理解、诵读查房教案；

按照不同角色多次进行模拟训练，同时由组织者释放教案，指导并纠正备查人员单词发音和句子连读。

③教案准备：

确立以整体护理程序为框架的教学查房流程；

提出护理问题，确定护理诊断，制定护理计划，明确健康宣教重点，确立备查本科护生必须了解和掌握的相关知识点；

编写中英文双语对照查房教案以及教学查房流程；

教案和流程由护理部统一下发至观摩、指导教学查房的译文指导老师、本科护生导师、护理本科生、在医院实习的本科护生。

查房教案内容包括患者一般资料、治疗情况、护理诊断、护理措施、护理查体项目和程序、健康宣教内容、相关知识点问答。

④患者准备：

选择质素较高、头脑反应敏捷、思维清晰、性格开朗；

口头表达能力较强、听力及视力在正常范围、并发症典型、护理问题较多的全面性、系统性疾病患者作为查房病例。

在确定具体病例后，预先向患者解释此次查房的目的、意义、查房项目，取得患者的理解和积极配合；

查房前再次观察病情并询问患者感觉和舒适度，判断患者当时病情是否适合查体，确保查房对象的医疗安全。

⑤环境准备：

选择空间宽敞、人员流动较少、座椅可以容纳到现场观摩指导的各类人员的房间作为查房场所。

查房当天晨交班对科室人员提出必须遵守的要求，如保持病区环境安静，控制不必要的人员流动，确保查房效果。

待查患者住在空间大、物品少的单人病室，查房时保留一名家属陪护，以协助查房。

2、实施教学查房依照教案实施英文查房。

首先，组织者介绍查房主题和目的，再由备查护生介绍患者一般资料、治疗情况、护理诊断、护理措施，并进行护理查体、健康宣教，导师就疾病相关知识进行提问老师对使用英语情况点评，护理部主任进行总结、讲评，提出改进意见和建议，最后进行教学效果现场测评。

二、按护理查房的内容分类

（一）个案查房

这是一种常用的查房形式。

有实习生的科室更适合使用。

病例选择上注意普遍性急尖端性。

普遍性的病例对专科护理起普遍的指导作用。

尖端性的病例能使护生对新业务的开展有所了解，拓宽知识面，增强进取心。

（二）典型病例查房

一般选择危重、疑难、少见的病例。

具体方法：

由护士长主持，全科护士参加。

责任护士简要报告患者的基本情况，并进行必要的护理查体，提出需要讨论及解决的主要你问题；

护士长对患者进行补充询问何护理查体，评价责任护士对患者阳性体征的判断是否正确，护理问题是否确切，护理措施是否有效，健康教育是否到位，护理记录是否完整，患者对护理工作是否满意等。

并对重要的护理方法进行示范和讲解，提出相关问题让大家展开讨论，最后，护士长总结讲评，在肯定护理效果的同时，提出需要注意和纠正的问题，并预见性提出护理意见。

同时讲解该疾病研究的新进展及围绕疾病治疗所开展的新技术、新方法等；

遇到重大疑难问题，报护理部组织全院护理会诊。

（三）重危急救查房

一般在抢救频次高的科室进行，如急诊科、心内科、脑外科以及ICU病房。

目的是规范急诊抢救程序，提高抢救成功率。

查房内容包括求救程序、护士的岗位与任务、各类抢救仪器的使用及病情观察、床边监护仪的使用及监护结果分析等。

（四）整体护理查房

适合整体护理开展水平不均衡的医院或护理组，以达到以点带面，局部带动整体护理的目的。

方法：

责任护士介绍对患者按护理程序实施整体护理的全过程，护理组长进行质量评估，另外还模拟演示健康教育的全过程。

护士长讲解有关整体护理的知识。

在整体护理查房中，有人尝试以危重患者护理诊断为专题的查房，大大提高了护理诊断的准确率。

（五）护理管理查房

在管理较好的科室组织管理查房，可以扬长避短，相互促进，起到提高护士长管理水平的作用。

由护理部安排，全院护士长参加，一般每季度组织一次。

主要目的是，研究解决近期护理管理中的问题。

选择护士长总体能力强、组织管理好的科室，让全院护士长现场观摩。

首先由被观摩科室的护士长重点介绍管理经验，包括人员管理、护理质量控制措施、业务培训方法及成效、护理团队建设经验、难点问题的处理对策等，也可由被观摩科室护士谈护士长管理下的工作体会，再由护理部解析该科室管理的特点，对其他护士长起到启发作用，最后现场参观。

另外，护士长晨间查房及夜间查房也是护理质量控制的重要手段，直接影响着护理管理目标的实现。

1、晨间查房具体方法为：

每天早会后，由护士长带领夜班护士、主班护士、责任组长等全面巡视患者。

首先，由夜班护士在前，介绍患者夜间睡眠、治疗、病情等情况，交代下班的特殊治疗和注意事项，主班护士认真记录。

其次，护士长逐一了解每一位患者的病情、心理变化、需求，及时发现不安全因素，随时为他们解决实际问题，并将有关情况反映给主管医师或科主任。

同时，检查全病区工作（包括治疗室、值班室等各工作间的秩序）,检查督促护士各项工作的落实情况，对典型、疑难的病例进行护理指导。

在查房过程中，护士长扮演着病房管理者、信息传递者和护理学科带头人等多重角色。

2、夜查房由各病区护士长共同参与，每2人为一小组，基本上为新老搭配，有护理部统一安排分组并制定夜查房轮转表，规定所查病区，按查房时间安排检查，每周每组护士长完成2次夜晚间巡查，2次查完全院各护理单元。

完成2次夜查房后，于次日晨9:

00前将夜查房本交护理部。

要求检查记录真实、客观、翔实，时间记录准确到分钟，责任人明确。

查房内容由护理部根据全院护理工作情况，制定夜查房重点。

具体内容包括：

当班护士着装、危重患者管理、劳动纪律、病区环境、消毒隔离、护理表格书写、留陪人管理等，将各病区夜查房情况量化管理，当场打出分数，并在情况反映栏内写明扣分原因，并如实汇报护理部，护理部根据情况的严重性及时与各病区护士长沟通、反馈，加以改进。

通过护士长晨间查房及夜查房，可以督促各项规章制度的落实，加强病房管理，及时为患者排忧解难，提高患者的满意度和护理质量。

同时，提高了护士工作的主动性、自律性和自身素质。

增加科室的凝聚力，有利于病房各项工作的开展和管理。

（六）护理科研查房

由课题负责人主持，课题组人员介绍课题的立项依据、经费预算、实施方法及进展情况，提出需解决的或有疑问的关键问题，最后由课题组成员及所在科室护士介绍他们开展护理科研的体会。

通过这种形式的查房，可以提高其他护士的科研意识，起到启发和激励的作用。

（七）健康教育查房

健康教育是整体护理的一个重要内容，本查房是为了抓好健康教育的落实而采取的形式。

可应用健康教育路径表，开辟宣教导栏，开具健康教育处方，发放宣传册等，全面注重宣传教育效果。

时间一般安排在下午治疗结束后下班前1h内进行，总时间控制在30～40min。

查房前先确定专题，挑选2～3名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士，按照某类疾病的健康教育计划分阶段准备。

具体做法：

由责任组长主持，责任护士按事先准备的范围，从疾病的病因、病例、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，向患者同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互动。

之后由责任组长讲评，以加深印象。

主要目的是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。

（八）护理技术查房

分常用技术和新技术护理查房2种。

具体做法如下。

1、常用技术查房由指导老师采用理论联系实际的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作，使低年资护士、护生熟练掌握。

操作中体现整体护理模式，有针对性地进行讲解，提高查房效果。

2、新技术查房由护理部组织护士长或派选护理骨干参加观摩。

查房前，观摩人员要围绕查房内容进行学习，了解该项新技术的原理、方法步骤等。

查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好途径。

三、按组织下形式分类

（一）科内查房

参加对象多为科内全体护士，兄弟科室相关人员也可参加，由护士长主持，若为科研查房，由课题负责人主持。

根据查房需要，可在患者床边，也可在办公室。

目前科内查房已形成了完整的三级护理查房制度。

1、一级查房指管床护士查房。

对所负责患者按护理程序每日1次或2次（管床护士不在由专业组长代查），评估患者的主要护理问题，随时修正护理诊断和措施以及有计划地实施患者不同时期、不同健康问题、不同心理状态