肝脏手术肝门部胆管癌根治性切除术及胆囊癌根治术Word格式文档下载.docx
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必须强调：
左半肝切除的范围因所患疾病的不同而有所不同，并非千篇一律，此点我们后面已经阐述。
随着临床实践的增加，术者自然就会发现囿于形式的教条主义是没有意义的
005在右肝门清扫出右肝动脉（蓝箭），肝总管（绿箭）掀向前侧
在右肝门处，一般动脉居中，右肝管在前，门脉右支在后；
切开右肝管一般不致损伤右肝动脉，这一点与左肝门
不同，沿肝总管向左肝管切开常常会碰到左肝动脉
注意此处的解剖关系对施行右半肝规则性切除（肝外处理右肝门）很有帮助
006切除右肝管前侧部分肝组织深入右肝门，悬吊右肝管以备切断（注意右肝管有2根牵引线）。
很遗憾这张照片没拍清楚，而且拉钩向右侧退了之后的几张照片也不清楚，不然可很好地显示右肝门
右肝门在肝外是很短的，右肝管仅0.8〜1.0cm左右（门脉右支、右肝动脉较长），去除覆盖在右肝门前侧的肝组
织向肝内分离，可增加右肝门的显露。
行右半肝切除时，为避免损伤左肝门，常需如此操作以策安全
007向肝十二指肠韧带左侧部清扫。
只要找好间隙，门静脉清扫是较为容易的，将其悬吊更利于清扫；
一次我们未曾
悬吊，以致将门静脉后壁剪了一个直径约0.5cm的小洞，出血汹涌，用手指捏住出血处，远近侧各夹一只无损伤血管
夹（哈叭狗），然后将其修补。
因此手术室备有血管器械是很重要的
008悬吊肝总动脉准备清扫。
如果不断胃十二指肠动脉，要想牵起HA自如地清扫并不容易，这就是断胃十二指肠动
脉的原因
清扫肝动脉需要足够耐心，越向肝门靠近，肝动脉分支越细，此时更需要耐心。
损伤肝动脉有时是十分可怕的,
以后我们将附上切断肝动脉后造成可怕后果的教训
009清扫岀三支肝动脉及门静脉左右支。
清扫至门静脉分叉及其左右支时一定要注意肿瘤是否侵犯之，术前一定要仔
■
010联合左半肝切除后，右肝管前侧可再切除部分肝组织以进一步深入右肝门，可见门静脉左支断端（箭）。
从病人
左侧拍摄。
术中断右肝管时，估计断端距肿瘤约有8mm，但切下来之后，尤其再浸入福尔马林，右肝管将明显回缩，故在最
后行胆肠吻合时，宜将保留侧的右肝管剪下一小圈送病理检查，以便了解切断有无肿瘤残留。
遗憾的是我们没有这样做。
该病人正好在右肝管分叉处切断，右肝管有三支，将其分隔切开成形。
例3:
蓝线为PV右前支，黄线为PV右后支
例4:
联合右半肝切除。
结扎PV右支后在中间剪断，肝侧结扎线滑脱，大量出血，一下子达2500ml，开始未止，以
为近肝侧血液流出后会很快停止，哪知出血仍然汹涌，肝右静脉倒流的血液也不至如此之多、如此之快呀？
不得其解。
该病人术后肝功能不全，大量腹水、黄疸加重、胆痿，幸亏年轻（50多岁）才未致严重灾难。
蓝箭：
PV右支结扎端;
黄箭：
成形的左肝管。
例4:
胆肠端侧吻合，以前我们用丝线，现在全用4/0可吸收排线。
丝线缝合胆管我们自己就遇到好多教训，以后
可一一告诉大家。
此人针距太小，缝线过密，不必如此。
桥袢上常规放置减压管，伸入肝内胆管，目的是为了减压吻合口内，而不是为了支撑胆管。
如为肝内胆管结石行
胆肠吻合，我们在桥袢放置较粗的乳胶管（黄色，常用T管修剪而成）或硅胶管（白色），便于术后拔除减压管后胆
管镜取石。
□
例5:
左侧胆管断端有2个开口（黄圈标岀），行成形处理。
数码相机拍摄术中照片，有时明显失真，不知有何克服之法？
？
？
骨髂化清扫后照片，黄圈为成形左肝管。
例1:
不能切除胆管癌的手术治疗方式：
右肝管、十二指肠T管架桥引流术。
显露右肝管
附：
该病人术中发现肝十二指肠韧带、肝总动脉周围、腹腔干周围呈冰冻样团块，无法切除。
穿刺右肝管。
切开右肝管
放置T形管
T管远端置入十二指肠。
文氏孔放置引流管后盖好大网膜。
阻黄病人联合肝动脉切除可怕吗？
在我们行这例胆囊癌手术之前，曾有4例肝门部胆管癌或是胰头癌的病人联合肝固有动脉切除（其中一例为误伤
所致），但这4例术后均未出现严重问题，因而在我们的思想里形成了一个印象：
切除肝固有动脉并不可怕。
然而，倒霉的事情终于让我们碰到了：
胆囊癌联合肝动脉切除后左半肝坏死，术后12天发生胆痿。
由于胆肠吻合口内放置了减压管，由于对复杂大手术的病人我们常规延长拔管时间到进半流质之后，因此尽管发生胆痿，并没有岀现胆汁性腹膜炎。
经过3个多月的换药，胆痿终于愈合。
男性，56岁，因阻黄诊断胆囊癌住院。
红箭：
肝总动脉断端
绿箭：
胆总管断端
1:
右肝管；
2:
左肝管；
3:
肝总动脉；
4:
胃左动脉；
5:
脾动脉。
左肝门（2处）清扫之后，发现胆囊肿瘤侵犯右肝门前侧肝组织将右肝门封闭，无法清扫，故开始断肝，左侧贴
肝圆韧带右侧，右侧距胆囊边缘约3cm，断肝过程中结扎了肝中静脉，接近右肝门（1处）时断肝要小心，不可大刀
阔斧，将右肝门内的门静脉右支（图中可见，位于右肝管的深方）掏破，或在断右肝管时损伤门静脉右支。
胆囊连同肝脏、肝外胆管整块切除之后。
左右肝管相距约1cm，但可成形合并成一个胆管，因而只需做一个胆肠吻合口
左肝管实际上进行了成形处理，绿箭部分为尾状叶胆管，蓝箭、蓝线部分为左内叶胆管，中间的分隔用电刀切开，未行缝合。
白圈：
门静脉角部；
白线：
门静脉矢状部
门静脉右后支；
2:
门静脉右前支；
白线：
门静脉矢状部。
这张照片清晰显示了肝门部门静脉，尤其是PV右支，分离得很高，可清楚地看到右前支、右后支，仍位于肝外,
这是我这次手术中最大的收获。
肝门（第一肝门）高、深莫测，右肝门又被胆囊遮蔽，更难引起人们的重视，只是在做肝门部胆管癌手术时才
不得不面对，故我们对右肝门的了解也相当有限，对其解剖如有新的认识，我们会及时上传图片，也希望大家能提供右肝门的实物图片。
002门静脉矢状部-B超
这是正常人门静脉矢状部的B超图像
我对胰十二指肠切除术的一些认识
胰十二指肠切除术是一古老的、常规的、复杂的、风险手术，至今仍是腹部外科中为数不多的复杂手术之一，由
于它的古老和常规，因而普及率最高，甚至在多数县级医院也已常规开展，没有一个普外科医生不以自己能独立完成
胰十二指肠切除术作为自己外科生涯中里程碑式的成功而引以为豪，在这种必然思想的必然支配之下，有时就仓促上阵了，败下阵来的现象也时有发生，甚至一蹶不振。
我的第一例胰十二指肠切除术（70岁，重度黄疸，合并老慢支肺
气肿，糖尿病）就发生了可怕的大流量胰瘘，但很侥幸，病人挺过去了，因而我也躲过一劫，然而侥幸不可能发生在每个病人和医生身上，面对细节如此繁多的复杂手术，如何处理好每个重要细节则是摆在每个“信誓旦旦”的年轻医生面前的道道现实考题。
胃的处理：
胃关闭端出血是胰十二指肠切除术的常见并发症。
钉脚过短，关闭器拧不紧，胃壁不能钉穿可致出血；
粘膜水肿质脆，关闭器拧得过紧，可致粘膜断裂出血。
选用9cm长的宽钉子，钉完之后常规丝线间断全层缝合加强，可杜绝此并发症。
先在1线处关闭，再在2线处关闭，然后切断胃体。
极少的出血、极轻的污染其价值远超过多花一只钉子的费用（60元）。
胃前壁关闭口、胃肠吻合口距胃体关闭端的距离应大于2cm，以免两者间缺血坏死。
胆管的处理：
胆管断端游离长度不宜超过0.5cm，胆管的血供靠肝动脉，清扫时需保护肝动脉，有时肝动脉为肿大淋巴结包裹需一并切除，最好重建，以免胆管坏死致胆肠吻合口漏、狭窄，甚至发生肝坏死（我们联合肝动脉切除6例，其中一例引起严重后果）。
失去Oddi括约肌后的胆囊是没有价值的，需一并切除。
胰颈的处理：
从SMV-PV前侧引双7号丝线捆死胰头侧胰颈，胰尾侧置肠钳，用7号丝线结扎钳扣收紧到一定程度以控制断胰
时切面的出血，肠钳不得上齿，以免夹断胰腺。
在切断胰颈，小的出血点电凝止血，电凝止不住则予必要的。
胰管常规插入头皮针塑料管，管旁缝置
SMV-PV前侧胰颈后方置一大弯血管钳，轻微张开，然后电刀整齐
0号丝线缝扎止血。
在胰颈上、下缘4个点各缝一针以止血有时是
0号丝线固定此管。
空肠的处理：
看清空肠起始段的血管弓断空肠是重要原则，而不是距屈氏韧带多远断空肠。
经结肠后方上提，关闭系膜裂孔时一定不能误缝空肠系膜血管，不慎误缝引起出血，不可结扎，宜剪断缝线再行抽出，不可直接抽出，从而减少缝线对血管的锯拉伤，然后用纱布压迫出血处多能止住。
胰肠吻合：
方法甚多，各有利弊，仍在争论，无法相强。
笔者有幸观摩多种胰肠吻合方法，作一简评，仅供参考
1、传统的袖套式端端吻合：
为经典做法，先加强后壁，再缝合后壁，然后缝合前壁，最后加强前壁。
几句话说起来十分容易，但要将空肠套上胰腺，尤其是肠管细胰腺断端粗时，则十分困难，给人一种“霸王硬上弓的感觉”，影响肠壁血供，甚至撕裂缝合的胰腺组织，即使是经验丰富的知名专家在做这种胰肠吻合时也难能得心应手，说明此法存在固有不足，不宜采用。
2、套入式一层端端吻合：
将胰腺断端游离3cm长，将空肠套入行一层吻合，胰腺断端上下缘血管缝扎线从对应
肠壁穿出结扎，防止肠管从胰腺上滑脱。
此法十分简便，但空肠不去粘膜，可能影响愈合，且一层缝合，难于严密。
读研期间见齐鲁医院靳教授采用此法施行5例胰肠吻合，术后恢复均十分顺利。
3、捆梆式端端吻合：
胰腺断端游离3cm长，翻出空肠粘膜面，将空肠粘膜先与胰腺断端缝合一圈，去除翻出的空肠粘膜，将空肠套上胰腺断端，与胰腺缝合一圈，再绕过一根7号丝线将套入的空肠进行捆梆。
见一名家做过一例，感觉较繁。
4、浆膜化胰肠端侧吻合：
胰管插管，胰腺断端间断缝合，用空肠浆膜覆盖胰腺断端，只是在主胰管对应空肠的部位开一小孔，围绕胰管周围与空肠开口进行妥善缝合。
此法比较简单，且有以下优点：
1、端侧吻合，无需担心胰
腺断端直径与肠管不相匹配；
2、避免端端吻合时胰液、胆汁等对胰腺残端的腐蚀；
3、空肠对系膜缘只需电刀点一小
口，而非切开，且无论胰管粗细，不需将胰管与空肠粘膜精确对合。
我们曾担心胰液渗出积于胰腺断端与空肠浆膜之间影响愈合，但胰管分支呈垂直汇入主胰管，因此胰腺断端除主胰管外没有明显的胰管；
胰腺断端已行丝线间断缝合，既缩小胰腺创面，又减少胰腺创面的渗血、渗液。
我们采用此法完成胰肠吻合20多例，仅1例发生明显胰瘘，与肠钳夹裂胰腺有关。
5、胰肠端侧一层吻合：
胰管插管，空肠对系膜缘电刀切开，切口大小比胰腺断端略小，直接与胰腺断端行一层吻合。
此法最为简单。
特别是胰腺断端后缘难以游离时，吻合照做不误，只是先缝肠管再缝胰腺断端后缘便可。
我们已完成4例，2例成功，2例正在恢复中。
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