检验科3季度科室医疗质量管理工作总结及分析Word格式.docx
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2
标本容器错误率
0.05%≤
0.03%
0.02%
3
标本采集量错误率
≤0.10%
0.05%
4
血培养污染率
1.50%≤
0.92%
0.63%
5
抗凝标本凝集率
≤0.15%
0.10%
0.04%
6
操作规
仪器设备规操作合格率
100%
99.67%
7
质量管理
特种设备完好率
8
室质控项目开展率
90%≥
92.93%
93.20%
9
室质控项目变异系数不合格率
10%≤
6.25%
4.66%
10
临床化学室间质评
≥95%PT
99%
本季度未参加
11
免疫室间质评合格率
PT90%≥
98%
12
细菌室间质评全年鉴定正确率
90%PT≥
95%
13
室间质评项目参加率（实验室已开展项目）
88.00%
14
室间质评项目不合格率
20%≤PT
5.00%
15
实验室间比对率（室间质评未开展项目）
≥80%
81.00%
83.00%
16
报告及时性
临检常规项目出报告时间（门诊血常规、尿常）BV规、粪便常规、白带常规＋
≤30分钟
20.67分钟
23.22分钟
专业资料word
.
急诊生化、凝血等速检项目出报告（具体项目（TAT）0.87小时小时17
小时1.29≤2见急诊检验制度）前标本，当天出报告；
15:
00常规生化：
下午个工作0.14个工作日0.1个工作日上午9:
00前标本，下午15:
00出报≤118常规免疫：
日告；
特殊项目报告时间另有约定。
10:
00微生物涂片检查上午微生物常规项目（个工作2.662.78个工作微生物培养3-7天≤4个工作日前送达19,下午17:
00前报告，日日
）
报告小时0.882.98小时≤检验前周转时间中位数202小时小时3.11小时21实验室周转时间中位数1.24小时≤8≥22
90%出具检验报告单及时率87.8%83.97%
报告质0.25%
5%≤0.37%23检验报告不正确率
量及规100%100%100%25危急值通报率危急值管理99.8%危急值通报及时率≥99%
99.77%
26
二、项目指标趋势分析标本采集量错误率（逐步下降）1.
0.1%
通过医护之间沟通和护理部督导标本采集量错误率明显下降。
2.室质控项目变异系数不合格率（逐步降低）
10%
科室重新制定质控目标，对各项目统一梳理，质控人员进行培训，质控标准化。
（室间质评未开展项目）（逐步增加）3.实验室间比对率
80%
4.实验室周转时间中位数（逐步降低）专业资料word
2小时
时限，报警监控，对检验试验室TATLIS通过系统设定TAT优化，缩短出报告时间。
5.危急值通报及时率（逐步升高）
系统状态稳定，人员工作责任心强，危急值通报率逐步100%。
月通报及时率达到升高。
9三、呈不良趋势的指标分析专业资料word
（一）抗凝标本凝集率
1.抗凝标本凝集率升高原因分析
统计本季度抗凝标本2凝集发生率，根据发生的次数计算累计百分比，分析发生凝集最多的采血管，进行柏拉图分析，如上图，发现黑色血沉管（长）产生凝集情况最多。
针对这种情况，我们对黑色血沉管发生的凝集进行原因分析:
1.鱼骨图分析，采用头脑风暴法，科讨论，根据科室技术人员提供的原因绘制鱼骨图：
机人
培训学习不够
专业资料word沉血本标集凝
责任心不强电脑老旧不设备够文员、抽血护士、运送人员没按规范操作沟通制度落实欠缺奖惩制度未抽血试管改变
场地小落实操作流程规范法环料柏拉图分析主要原因，根据鱼骨图中的原因进行重要2.
程度相关投票，根据投票结果绘制柏拉图：
根据二八法则，主要原因为：
检验科采用仪器法做血沉，缺新试管操作抽血护士未按照标准操作混匀；
更改血沉试管；
培训。
整改措施3.1）严格遵守操作规程；
护理人员按标准操作。
（）加强业务知识培训；
临床科室进行培训学习。
（2）增加医护之间沟通；
检验人员下临床与护士培训沟3（专业资料word
通。
（二）临检常规项目出报告时间（门诊血常规、尿常规、
）粪便常规、白带常规＋BV
门诊本季度出报告平均时间为23.22分钟，超过第一季度平均值20.67分钟，单仍低于设定的目标值。
对于临检超时标本统计发现血常规超时占比为88%，因此认为门诊临检血常规超时是影响临检报告发出平均时间的主要原因。
1.鱼骨图分析，针对此原因科室采用头脑风暴法，根据科室技术人员提供的原因绘制鱼骨图：
人机故障率高仪器老旧TA意识T出规血常熟练度数量不够间时报告延长无赏罚制度试剂反应时间长流程不清悉方法未改进场地小料法环柏拉图分析主要原因，根据鱼骨图中的原因进行重要2.程度相关投票，根据投票结果绘制柏拉图：
流程制度未梳理制定清楚；
主要原因为：
根据二八法则，TAT意识不强；
仪器设备数量不够。
监管不够。
人员整改措施3.专业资料word
）门诊血常规优化流程：
①优先接收门诊血常规标（1本，门诊血常规用专用框及时运送。
②门诊血常规预留好仪器及时上机，采手指血发结果岗帮发体检血常规结果。
③血系统中优先批量选择门诊血常规结果及时发出。
lis常规岗在
（2）添置新血细胞计数仪。
（三）出具检验报告单及时率
90%
。
高于第二87.80%本季度我科出具检验报告及时率为。
该指标未达90%，但低于我科设定的目标值季度83.97%标，针对这种情况科室进行了原因分析：
鱼骨图分析，针对此原因科室采用头脑风暴法，根据1.科室技术人员提供的原因绘制鱼骨图：
检验技术人员试剂设备报告稳试剂不备设检验识意TAT定及数量不足不强时手术得当，无临设备率需使用抗生素质控品问题致时故障使质控不过不人员不足
达标不SOP文件环境吵闹的熟悉不流程培训原到位制度、流程门诊检验场地小执行不佳因环境制度、流程
柏拉图分析主要原因，根据鱼骨图中的原因进行重要2.程度相关投票，根据投票结果绘制柏拉图：
意识不强；
TAT主要原因为：
根据二八法则，：
技术人员技术人员对技术操作流程熟练程度不够，仪器设备数量不够，设备临时出现故障不能使用。
从而影响整体出报告及时率。
3.根据主要原因，采取以下整改措施
（1）门诊血常规优化流程；
简化提高工作效率，提高服务意识；
（2）Lis系统预警；
（3）仪器更换；
申购相关的检验仪器，认真做好科室设备仪器的维护和保养，
四、不良事件上报情况
3季度不良事件有4例：
（一）原因分析
其中检验前占75%，检验中占25%，检验后占0%，在总因素中标本采集因素占25%，标本运送和接收因素占25%，标本采集因素占25%，技术规和管理制度各占25%，信息系统占0%，危急值和医生开单因素各占0%，其中检验前标本采集护士采血出现各方面因素，临床后勤支持人员标本运送接收存在相当一定缺陷，送检人员没能严格执行相关管理制度。
（二）整改措施
1与护理部沟通对标本采集不正确进行追踪，进行督促落实标本类型的正确采集。
2对临床后勤支持人员爱玛客员工进行标本运送接收培训，严格执行标本接收相关管理制度
3对检验人员进行相关技术培训，考核，加强责任心。
4信息系统进行检验项目梳理，减少检验项目重复。
5与临床进行沟通要求特殊项目进行预约。
五、核心制度落实情况
通过自查值班和交接班制度、查对制度、新技术新项目准入管理制度、危急值报告制度、信息系统安全制度落实情况。
采取现场查看，访谈工作人员和部分患者。
以上五个制度都有落实。
但实习生和文员也要认真学习执行相关制度。
六、医学装备管理落实情况
通过自查仪器维护保养记录，仪器校准，考核工作人员标准操作、大型仪器上岗证，特种设备上岗证和标准操作，各项执行情况均已落实。
七、院感分析
1.存在问题或改进项目：
（1）部分工作人员不熟悉消毒物品的使用期限
（2）门急诊采末梢血处的棉签未标注开启时间与失效时间。
（3）免疫室的有效氯消毒液浓度不达标
（4）PCR实验室与遗传实验室紫外光光管未编号，紫外光消毒记录不规。
2.科室讨论容及原因分析：
（1）检验科无护理人员，没有接受专门的消毒规培训，所以部分人员不熟悉消毒物品的管理规定。
（2）工作人员不熟悉消毒物品的管理规定，科室要加强培训与监督。
（3）负责更换消毒液的清洁工未及时更换，免疫室的工作人员下午才进行浓度测试，未能及时发现。
（4）工作人员不熟悉紫外光光管的使用规定，只是记录每天消毒，未标注紫外光光管的使用时间。
3.整改措施：
（1）科室组织全体工作人员学习新的院感管理规，要求人人掌握消毒物品的使用相关规定。
（2）科室加强监督，定期巡查，严格要求消毒物品要标准开启时间与失效时间，并在有效期使用。
（3）要求清洁工每天定时更换有效氯消毒液；
免疫室工作人员上午对有效氯消毒液浓度进行监测并记录；
清洁工的有效氯浓度监测试纸没有了，已到院感科领取并发给相关人员，方便监测。
科室加强监督，不定期对有效氯消毒液浓度进行抽查.
（4）科室制定紫外线灯使用管理制度，组织全员学习。
PCR实验室与遗传实验室对光管进行编号，规登记。
科室定期检查。
八、投诉纠纷情况
本季度本科室未发生投诉纠纷
九、总结及工作安排
1、本季度28项质量安全指标中2个指标未达标其余指标都达标。
但其中检验科报告及时率9月达91%，已达标，但仍有上升空间。
下季度要严格按照质控小组提出的整改措施继续整改，争取各项指标项向好的方向发展。
2、核心制度落实情况落实较好，通过自查，逐步标准化。
主要表现责任心上面，质控小组加强监管。
3、不良事件发生4例，科室主动上报3例，其他科室报本科室1例。
主要为标本接收不合格和临床医生开单不规。
通过不良事件分析提出整改方向，落实整改措施。
4、本季度新进设备仪器已完成安装校准调试，已由厂家工程师对工作人员进行标准操作培训考核，效果评价良好。
仪器维护保养均按标准执行。
5、本季度培训参与率100%，考核均合格，但在访谈中发现部分工作人员对知识掌握不熟练，需继续加强学习。
6、本季度科室总体运行良好，无重大医疗安全事件发生。
全科室工作人员共同努力确保科室安全运行，保证科室医疗质量安全。
质控员签名：
科主任签名：
年月日年月日
科室医疗质量PDCA案例分析表
科室检验科改进后效果监测（尽量用数据和图表展示前后对比及改进效果，可另加附页）
时间
2017.7月至2017.9月
项目负责人杜利军飞宇记录人签名
项目成员科主任签名
素梅、飞宇杜利军
监测项目缩短门急诊血常规检验TAT时间
存在问题血常规检验出报告时间只有47%合格率
原因分析（分析时可选用柏拉图、鱼骨图等图表，可另加附页）：
1.门诊血常规优化流程；
2.简化提高工作效率，提高服务意识；
3.Lis系统预警；
4.仪器更换；
预期目标
80%血常规检验出报告时间合格率达
PD：
实施（DO）（具体措施）：
计划（PLAN）（包括改进方案与完成时间）
（1）优先接收门诊血常规标本，门诊血常规用专用框及时运送。
（2）门诊血常规预留好1.优化流程制度8月完成
仪器及时上机，采手指血发结果岗帮发体检月完成lis系统，系统预警7改进2.3.启用新引进血细胞分析仪BC5390CRP9血常规结果。
（3）血常规岗在lis系统中优月先批量选择门诊血常规结果及时发出。
AC：
检查（CHECK）ACT）（改进后形成的制度或流（具体改进措施的落实）处理（：
程）
通过持续改进和监测数据分析针对每一个月数进行改进分析
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