骨关节炎临床路径Word文档格式.docx

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2.X线片示骨赘形成

3.关节液检查符合骨关节炎

4.年龄≥40岁

5.晨僵≤30min 

6.有骨摩擦音

满足1+2条或1+3+5+6条，或1+4+5+6条者可诊断膝骨关节炎

表3髋关节骨关节炎分类标准

1.近1个月大多数时间有髋痛

2.内旋<

15°

3.血沉<

45mm/h

4．屈曲<

115°

5．内旋>

6.晨僵时间<

60min

7.年龄>

50岁

8.内旋时疼痛

满足1+2+3条或1+2+4条或1+5+6+7+8条者可诊断髋骨关节炎

临床+放射学+实验室标准

1.近1个月大多数时间有髋痛

2.血沉≤20mm/h

3.X线示骨赘形成

4.X线髋关节间隙狭窄

满足1+2+3条或1+2+4条或1+3+4条者可诊断髋骨关节炎

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-风湿科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），治疗的目的在于缓解疼痛、阻止和延缓疾病的发展及保护关节功能、改善生活质量。

治疗方案应个体化，充分考虑患者的患病危险因素、受累关节的部位、关节结构改变、炎症情况、疼痛程度、伴发病等具体情况及病情。

治疗原则应以非药物治疗联合药物治疗为主，必要时手术治疗。

（四）标准住院日为7-15天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10:

M19.991骨关节炎疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间需特殊处理、影响第一诊断的临床路径流程实施时，不进入路径。

（六）住院期间检查项目。

1.必需的检查项目：

（1）血、尿、便常规及便潜血检查。

（2）血生化检查（包括电解质、肝肾功能、血糖、血脂等）。

（3）炎性指标（CRP、ESR）

（4）类风湿关节炎的相关抗体谱（含RF、CCP，AKA）及其他自身抗体检查（包括ANA、ANCA、抗ENA和ds-DNA抗体），免疫球蛋白。

（5）胸部X片及心电图检查。

（6）超声心动图、腹部B超（肝胆胰脾和肾脏）。

（7）影像学检查：

受累关节的X线片检查。

（8）骨密度检查。

2.根据患者情况可选择：

胸部CT、关节超声检查，关节MRI、关节镜检查、病毒性肝炎系列。

（七）治疗方案与药物选择。

1.非药物治疗

（1）患者教育：

①使患者了解本病绝大多数预后良好，消除其思想负担；

②告诫患者避免对本病治疗不利的各种因素，建立合理的生活方式。

如保护受累的关节，避免长久站立、跪位和蹲位、爬楼梯、不良姿势等；

③在医生指导下规范用药，了解所用药品的用法和不良反应；

④家庭和社会的支持与帮助对患者的治疗起积极作用。

（2）运动及生活指导：

①合理的关节肌肉锻炼：

关节在非负重状态下进行活动，以保持关节活动度；

进行有关肌肉或肌群的锻炼以增强肌肉的力量和增加关节的稳定性。

②对不同受累关节进行不同的锻炼，如手关节可做抓、握锻炼，膝关节在非负重情况下做屈伸活动，颈椎和腰椎关节进行轻柔的不同方向活动。

③有氧运动：

步行、游泳、骑自行车等有助于保持关节功能。

④肥胖者应减轻体质量：

超重会增加关节负担，应保持标准体质量；

⑤减轻受累关节的负荷：

可使用手杖、助步器等协助活动；

⑥保护关节：

可戴保护关节的弹性套，如护膝等；

避免穿高跟鞋，穿软、有弹性的“运动鞋”，用适合的鞋垫，可用楔形鞋垫辅助治疗。

（3）物理治疗

急性期物理治疗的主要目的是止痛、消肿和改善关节功

能；

慢性期物理治疗的目的是以增强局部血液循环和改善关节功能为主。

物理治疗可以减轻疼痛症状和缓解关节僵直，

包括针灸、按摩、推拿、热疗、水疗等。

2.药物治疗

主要可分为控制症状的药物、改善病情的药物及软骨保护剂。

按给药途径分为口服、注射和局部外用药。

控制症状药物：

（1）口服药：

①对乙酰氨基酚：

由于老年人对非甾体类抗炎药（NSAIDs）易发生不良反应，且OA的滑膜炎在发病初期并非主要因素。

故轻症可短期使用一般镇痛剂作为首选药物，如对乙酰氨基酚，每次0.3-0.6g．每日2-3次口服，每日剂量不超过4g。

主要不良反应有胃肠道症状和肝毒性。

②NSAIDs：

NSAIDs既有止痛作用又有抗炎作用，是最常用的一类控制OA症状的药物,主要包括塞来昔布、双氯芬酸等，主要通过抑制环氧化酶活性，减少前列腺素合成，发挥减轻关节炎症所致的疼痛及肿胀、改善关节活动的作用。

其主要不良反应有胃肠道症状、肾或肝功能损害、影响血小板功能、可增加心血管不良事件发生的风险。

NSAIDs应使用最低有效剂量，短疗程；

有胃肠道危险因素者则应用塞来昔布等选择性环氧化酶（COX）-2抑制剂或非选择性NSAIDs+米索前列醇或质子泵抑制剂。

如患者有发生心血管不良事件的危险则应慎用NSAIDs。

总之，药物种类及剂量的选择应个体化，充分考虑患者个人的基础情况，对老年患者应注意心血管和胃肠道的双重风险。

③阿片类药物：

对于急性疼痛发作的患者，当对乙酰氨基酚及NSAIDs不能充分缓解疼痛或有用药禁忌时，可考虑用弱阿片类药物，这类药物耐受性较好而成瘾性小。

如口服可待因或曲马多等，由于曲马多不抑制前列腺素合成，因此对胃黏膜无明显不良影响。

该类制剂应从低剂量开始，每隔数日缓慢增加剂量，可减少不良反应。

（2）注射药：

①糖皮质激素：

关节腔注射长效糖皮质激素可缓解疼痛、减少渗出。

疗效持续数周至数月，但在同一关节不应反复注射，注射间隔时间不应短于4-6个月。

②透明质酸（玻璃酸）：

非药物疗法和单纯止痛剂疗效不佳的膝关节OA可采用关节腔内注射透明质酸（玻璃酸）类制剂治疗。

对减轻关节疼痛、增加关节活动度、保护软骨均有效，治疗效果可持续数月。

对轻中度的OA具有良好的疗效。

每周1次膝关节腔内注射，4-6周为1个疗程。

注射频率可以根据患者症状适当调整。

③NSAIDs：

肌肉注射起效快，胃肠道反应不明显。

（3）局部外用药：

①NSAIDs：

如氟比洛芬凝胶贴膏、双氯芬酸钠乳胶剂等。

局部外用NSAIDs制剂，可减轻关节疼痛，不良反应小。

②辣椒碱：

辣椒碱乳剂可消耗局部感觉神经末梢的P物质．可减轻关节疼痛和压痛。

改善病情的药物及软骨保护剂：

此类药物一般起效较慢．需治疗数周才见效．故亦称骨关节炎慢作用药。

具有降低基质金属蛋白酶、胶原酶等活性的作用，既可抗炎、止痛，又可保护关节软骨，有延缓OA发展的作用。

但目前尚未有公认的理想的药物，常用药物氨基葡萄糖、双醋瑞因、硫酸软骨素等可能有一定的作用。

（1）氨基葡萄糖：

氨基葡萄糖为天然的氨基单糖，是人体关节软骨基质中合成蛋白聚糖所必需的重要成分。

可改善关节软骨的代谢，提高关节软骨的修复能力，保护损伤的关节软骨，同时缓解OA的疼痛症状，改善关节功能，延缓OA的病理过程和疾病进程。

因而兼具症状调控和结构调控效应。

氨基葡萄糖主要有硫酸氨基葡萄糖和盐酸氨基葡萄糖，两者氨基葡萄糖含量有所差异，但生物学作用相似。

常用剂量1500mg／d，分2，3次服用，持续8周以上显效，使用1年以上疗效更稳定，可联合NSAIDs使用。

（2）硫酸软骨素：

通过竞争性抑制降解酶的活性，减少软骨基质和关节滑液成分的破坏；

通过减少纤维蛋白血栓的形成，改善滑膜和软骨下骨的血液循环。

能有效减轻OA的症状，减轻疼痛，改善关节功能，减少NSAIDs或其他止痛药的用量。

成人每日1200mg口服。

氨基葡萄糖与硫酸软骨素联用起协同作用。

氨基葡萄糖能刺激软骨基质的合成，硫酸软骨素则抑制其降解，两者联用可增加软骨基质含量，能更有效地保护关节软骨、逆转损坏及促进损伤修复，因此延缓OA的发展并减轻症状。

（3）双醋瑞因：

双醋瑞因是白细胞介素（IL）-l抑制剂，可抑制软骨降解、促进软骨合成并抑制滑膜炎症。

它不仅能有效地改善骨关节炎的症状．减轻疼痛，改善关节功能，且具有后续效应，连续治疗3个月以后停药，疗效至少可持续1个月；

它还可延缓OA病程的进展，具有结构调节作用。

该药不抑制前列腺索的合成。

成人用量：

每日2次，每次50mg，餐后服用，一般服用时间不少于3个月。

（4）多西环素：

具有抑制基质金属蛋白酶的作用，可发挥抗炎效应，抑制一氧化氮的产生，减少骨的重吸收作用。

可使OA的软骨破坏减轻。

每次100mg，每日1-2次口服。

（5）双膦酸盐：

在OA治疗中的主要作用机制是抑制破骨细胞溶解矿物质，同时防止矿物质外流。

还可抑制胶原酶和前列腺素E2，从而减少骨赘形成。

（6）维生素A、C、E、D：

OA的软骨损伤可能与氧自由基的作用有关。

近年来的研究发现，维生素A、C、E可能主要通过其抗氧化机制而有益于OA的治疗。

维生索D则通过对骨的矿化和细胞分化的影响在OA治疗中发挥作用。

3.外科治疗及其他治疗

对于经内科治疗无明显疗效，病变严重及关节功能明显障碍的患者可以考虑外科治疗，以矫正畸形和改善关节功能。

外科治疗的主要途径是通过关节镜手术和开放手术。

（1）关节镜手术：

经内科规范治疗仍无效者，可予关节内灌洗来清除纤维素、软骨残渣及其他杂质，此为关节清创术；

或通过关节镜去除软骨碎片，以减轻症状，此为游离体摘除术。

（2）外科治疗：

①截骨术：

可改善关节力线平衡，有效缓解患者的髋或膝关节疼痛。

②人工关节置换术：

对60岁以上、正规药物治疗反应不佳的进展性OA患者可予以关节置换，由此可显著减轻疼痛症状，改善关节功能。

③关节融合术。

（八）出院标准。

1.关节疼痛数目及肿胀程度减少或缓解。

2.化验指标好转。

（九）变异及原因分析。

1.有影响疾病预后的合并症，需要进行相关的诊断和治疗。

2.治疗出现肺部感染、呼吸功能衰竭、心脏功能衰竭等，需要延长治疗时间。

二、骨关节炎临床路径表单

适用对象：

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

7-15天

时间

住院第1-2天

住院第3-6天

住院第7-9天

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史及体格检查

□完成病历书写

□开化验单及检查申请单

□主管医师查房

□初步确定治疗方案

□上级医师查房，确定进一步的检查和治疗：

并发症、治疗效果、治疗方案、完成疾病诊断、下一步治疗对策

□根据病情需要，完成相关科室会诊

□住院医师完成病程日志、上级医师查房记录等病历书写

□上级医生查房

□住院医生完成病程书写

□视病情复查血沉、血常规、血生化、CRP

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□风湿科二级护理常规

□饮食：

◎普食◎软食◎低盐低脂饮食◎糖尿病饮食◎低盐低脂糖尿病饮食

临时医嘱：

□血常规、尿常规、便常规、便潜血

□血生化检查（包括电解质、肝肾功能、血糖、血脂等）

□炎性指标（CRP、ESR）

□类风湿关节炎的相关抗体谱（含RF、CCP、AKA）、其他自身抗体检查（包括ANA、ANCA、抗ENA和dsDNA）、免疫球蛋白

□胸部X片及心电图检查

□超声心动图、腹部B超（肝胆胰脾和肾脏）

□影像学检查：

受累关节的X线片检查

□骨密度检查

□必要时相关检查：

胸部CT、关节超声检查、关节MRI、关节镜检查、病毒性肝炎系列。

□药物治疗

□对症处置

□其他特殊医嘱

□复查血常规、血生化检查、CRP、血沉

主要

护理

工作

□介绍病房环境、设施和设备

□入院护理评估

□风湿免疫病慢病管理（心理、康复、自我评估、用药指导、数据库录入）

□加强功能锻炼

□密切观察患者病情变化

□心理与生活护理

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

住院第7-15天

（出院日）

□上级医生查房，明确是否出院

□住院医生完成出院小结、出院证明、病历首页等

□向患者及家属交代出院后的注意事项，如饮食、用药、复诊时间、后续治疗等

出院医嘱：

□用药指导

□定期复查

□巩固治疗

□指导患者办理出院手续

□交代出院后的注意事项

□出院后饮食指导