针灸意外预防doc.docx
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针灸意外预防doc
气管损伤-
【概述】
气管的解剖位置较特殊，针灸不易造成损伤。
气管由软骨、平滑肌纤维和结缔组织所组成，即使刺中，一般也不致引起严重后果。
但是，操作不当，亦可误伤。
特别是如同时伤及周围的血管、神经等，则可极大地抑制呼吸功能，甚至造成窒息死亡。
【损伤原因】
气管损伤的原因大致有下列二种：
一、穴位原因：
由于气管的极大部分为胸骨所遮掩，直接能造成针刺损伤的穴位不多。
其中，最易发生事故的是天突穴。
天突穴位于胸骨上窝凹陷正中（胸骨柄中点上1寸），其左右为胸锁乳突肌，深层为胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌。
皮下稍深处有颈静脉弓，再深为甲状腺下静脉，深部为气管。
向下在胸骨柄后方有左无名静脉、主动脉弓、无名动脉和左颈动脉。
表明天突穴不仅直接与气管有关，周围的血管也十分丰富，且不少是重要血管，稍不谨慎，即易造成事故。
另外，扶突穴针刺不当也极易伤及气管或喉腔。
二、操作原因：
主要是指天突穴而言。
对此，古人早有教训：
“天突穴，其下针直横下，不得低（抵）手，即五脏之气伤人”（《铜人腧穴针灸图经·卷四》）。
（一）、针刺方向错误及刺之过深。
气管在胸骨上窝处肌层覆盖较浅，直刺过深即可损伤；向左右深刺，易伤及肺组织，尤其是肺气肿病人，更易并发气胸；沿胸骨柄后缘向下平刺深刺，往往误伤主动脉或无名动脉，造成大出血。
目前，有些人主张，针天突时先平刺五分，针尖向喉管刺进约1～2分，针柄竖起针尖斜向下方刺入。
实践证明，此法也不准确，常可导致喉痉挛。
（二）、手法过重。
大幅度地重提猛插，动作粗暴，往往可导致气管及周围组织多处损伤。
（三）、留针过程中，患者剧烈咳嗽或反复作吞咽等动作，可致肌肉猛烈收缩，改变针尖的方向和深度而损及气管。
【临床表现】
因损伤的程度和范围不同，其证候不一。
一、轻症：
多系单纯伤及气管所致。
咳嗽、胸痛、气急，咳吐带血丝的痰液等。
亦可因刺伤喉腔，出现憋气，声音嘶哑、皮下气肿等症。
二、重症：
严重伤及气管和周围的血管、神经等组织。
涌吐血痰，剧烈咳嗽，呼吸困难，面色苍白，肢冷汗出，全身痉挛，意识不清。
如不及时抢救，甚至窒息死亡。
【预防方法】
关键是把握好选穴和操作。
一、选穴：
天突穴穴位标志较明确，但须定准，否则将影响操作。
其次，对不合作者（如婴儿、畏针者及精神病患者等），或咳嗽，特别是阵发性剧咳者，应暂缓选天突等穴，可改选附近的璇玑、膻中诸穴，或背部腧穴及远道取穴等。
二、操作：
据作者和多数医家经验，天突穴进针以弯刺法较为安全，其方法为：
先与水平成15°交角平刺，破皮后缓缓送针，至针尖如觉抵触硬物，即为气管。
略退0.1～0.2寸，改向下横刺，在胸骨柄后缘和气管前缘之间，慢慢进针。
为把握进针方向，可用押手（左手）扶住针体，约刺入1～1.5寸，如得气感不明显，可作小幅度提插捻转，动作宜轻柔，直至有满意针感。
如送针过程中，针尖触有坚韧感的组织，且患者感到疼痛；或者留针时，针尾出现有节奏的搏动，都表明已碰到血管，宜将针略略外退至上述现象消失。
留针期间，嘱患者少作吞咽动作，如突然出现咳嗽，应急将针退至皮下，待咳嗽平息，再按上法刺入，如咳嗽不止，宜去针另择穴位。
穴位注射时，宜采用5号齿科针头，与水平成45°角刺入，缓缓送针至针尖抵及气管，略退0.1～0.2寸后，注入药物，为了避免注射针头误刺入气管，注射药液前，应先回抽一下，看是否有空气抽入，再予略注数滴，观察是否发生咳嗽等现象。
因该穴肌层较薄，注入剂量不宜过大，刺激性过强的药物要避免应用，如必须使用时也应加以稀释。
其它如扶突穴等，虽操作上与一般穴位相同，但不宜深刺，所应注意的事项和天突穴相同。
【处理方法】
一、轻度损伤：
一般不须特殊处理，可给予适量镇痉止咳药物，配用抗生素以防感染。
如出血较多者，辅以止血剂。
二、重度损伤：
损伤较重或多处刺伤，特别是伴有周围血管、神经或肺组织损伤，出现呼吸困难及各种并发症时，宜急速转外科处理。
对其中呼吸严重困难及分泌物无法排除者，更要考虑作气管切开术。
-膀胱损伤-
【概述】
针刺损伤膀胱，现代有关报道极少，然而古代医家则颇有这方面教训：
“刺少腹中膀胱溺出，令人少腹满。
”（《灵枢·刺禁篇》）。
而在临床上实际发生并不少。
我们在临床中也遇到过此类事故。
【损伤原因】
一、穴位原因：
空虚的膀胱近似锥体形，可分为尖、底、体三部。
膀胱尖细小，朝向前上方。
膀底朝后下方，近似三角形，其上外侧角有输尿管末端穿入膀胱内。
膀胱尖和膀胱底之间的部分为膀胱体。
当膀胱充盈时，类似卵圆形。
只有在膀胱充盈时，针刺才可能伤及。
因为空虚的膀胱全部位于小骨盆内，膀胱顶一般不超过耻骨内联合上缘，但在充满时，可不同程度上升，高出耻骨上缘以上，甚至与前腹壁最下部接触。
在充盈时易导致损伤的穴位：
中枢、关元、曲骨、水道、归来等。
由于小儿的膀胱平时即高出于骨盆上方，贴近腹前壁，故较成人更易于发生损伤。
二、病理原因：
在尿潴留或其他因素致膀胱过度胀大，或因膀胱本身有结核或肿瘤等病变时，针刺易发生误伤。
【临床表现】
一、轻症：
损伤轻微，仅刺伤粘膜或肌层，以局部出血、水肿为主。
表现为：
下腹部不适，膀胱区坠痛、腹胀等。
二、重症：
多处刺伤或贯通性损伤，导致出血及尿液渗漏。
表现为：
下腹疼痛，并伴有直肠及会阴部下坠感，腹胀，下腹部压痛，腹肌紧张，排尿困难及明显的血尿。
严重者可引起急性腹膜炎。
【预防方法】
在针刺下腹部穴位时，应先令患者排净尿液。
小儿患者，应特别注意操作，下腹部穴位不可针刺过深，不宜大幅度提捣。
一般不要多留针。
尿潴留病人，因膀胱内压较大，更要小心从事，在针刺下腹部穴位时，要求平刺透穴。
【处理方法】
轻症：
多可自行恢复，不需作特殊治疗，必要时，给以对症治疗。
重症：
及时给以镇静、止痛、止血及输液等全身治疗，应用抗生素以防止感染。
可先置导尿管，以充分引流外渗尿液。
如上述方法无效，应改用手术止血、引流及修补膀胱裂口。
气胸-
【概述】
针刺不当所致的气胸，是最常见的针刺意外之一，在物理性损伤中，它的发生率占首位。
在我国古医藉中，对此多有记载。
如关于气胸的症状，《素问·刺禁论》指出：
“刺缺盆中内陷，气泄，令人咳逆。
……剌膺中陷中肺，为咳逆仰息。
……刺腋下胁间内陷，令人咳。
”《普济方》也提到：
“胸前诸穴不可伤，伤即令人闷到”。
气胸如损伤较重或处置不当，常常会引起严重后果。
故《素问·四时刺逆从论》有：
“刺五脏……中肺三日死”之说。
我国从1954年[1]首次报道气胸事故发来，迄今已报告一百余例。
实际发生数当远不止此。
西方国家和日本等，也不断出现这类事故。
尽管以轻度气胸多见，但亦有相当部分为中重度气胸，其中包括血气胸和液气胸。
另据统计，海内外因气胸而死亡的例数约占总例数的5.4％。
表明，即使在现代救治条件之下，其死亡率也并不低。
上述情况，应该引起针灸工作者的高度重视。
【损伤原因】
针刺意外引起的气胸属外伤性气胸。
它的病理过程是毫针针刺过深刺伤或割破肺组织，刺伤肺脏致较大撕裂伤，使肺脏层胸膜和肺泡损伤，气体自破口进入胸膜腔，破口处的肺组织可形成活瓣，吸气时，空气进入胸膜腔；呼气时，空气不能排出，造成腔内积气，胸膜腔负压消失，肺即依其回缩力萎陷，形成气胸。
以致胸内压迅速增高而肺受压萎陷。
发病情况与自发性气胸类似。
针刺意外引起的气胸，因其损伤程度的轻重，及原有病变等，一般分为闭合性及高压性两类。
如裂口不大，肺组织健康者，多为闭合性气胸；如损伤较重，或原有肺气肿等病症者，裂口形成单向性活瓣，即可出现高压性气胸。
如刺破血管可以合并血气胸。
少数还可形成严重的开放式气胸。
针刺不当为什么会引发气胸，特别是严重的气胸？
已经发现，临床上常对某些病人行胸腔穿刺，于下胸部无肺组织处进针时不会引发气胸，但在有肺脏处穿刺时可并发此症，由此看来，此类气胸是由肺损伤而引起的。
但小小的针灸针仅仅刺伤肺脏一般不会引起明显气胸。
如在剖胸手术中，有时因操作不慎可破肺脏，结果，肺脏漏气现象很快停止，这是由于肺内弹性组织回缩使刺伤处迅速闭合之故。
那么，到底是什么原因呢？
在针灸所致严重气胸病人的剖胸手术中发现，肺脏的损伤并非只是刺伤，而是有较长的裂口，裂口的形成，可能与针灸针穿入胸腔后，在操作中改变针的方向，更大的可能则是刺入胸腔的针尖与肺表面的关系随呼吸发生了位移而将其划破，因伤口较大，大量气体由此进入胸腔而引起严重气胸。
另外，在肺脏已有病变的基础上将其损伤时，则更易发生严重气胸。
诸如肺气肿患者，由于其肺泡内压力较大，加之肺组织回缩力差，一旦刺破，则漏气迅速较快，自行愈合也较正常肺组织困难；若患者有肺大皮包，针尖将其刺破时可使其爆裂，此如同用针刺穿气球时可使之爆裂现象，大皮包处可形成一单向活瓣，引发高压性气胸；术中有时发现，胸膜脏层与壁层粘连，粘连带牵拉肺裂口两侧的组织，使裂口张开，气体自由进出胸膜腔，形成开放性气胸[2]。
造成气胸的，多是缺乏针灸学和解剖学知识的初学者。
其具体原因则有下列几方面。
一、穴位的原因：
根据解剖学，在背部第十胸椎以上，侧胸第九肋以上，前胸第七肋以上，以及锁骨上窝、胸骨切迹上缘的穴位，均可因针刺不当而导致气胸。
所以，古人有“胸背薄如饼”的说法，告诫不可深刺。
公开报道已发生过气胸的穴位有：
天突、定喘、大杼、风门、肺俞、心俞、膈俞、膈关、膏肓、肩贞、幽门、神藏、神封、云门、中府、大包、缺盆、期门、颈臂、肩井、曲垣、魂门、辄筋等。
特别需要指出的是，肺和胸膜境界在肺尖部高出胸廓上部第一肋骨以上，而右下侧肺尖更是较高且偏前，坐立时比锁骨内端高出1～3cm。
肺下缘浮动度较大，中等呼气时，透视发现，其活动由第六肋软骨前端下缘开始，向外到乳中线处，与第七肋骨上缘相交，最后向内与十一胸椎棘突相平。
所以，在取肩井、缺盆、颈臂等颈肩部穴位时，即使针刺较浅，也可发生气胸。
同时胆俞、阳纲等穴，虽然在背部十一椎附近，但当病人作中等度呼吸时，针刺过深也可损伤肺脏。
二、病理原因：
肺脏处于病变状态，主要是在发生肺气肿时，肺脏体积增大，肺泡张力增高，不仅易于造成气胸，后果也往往严重。
表现在以下几个方面。
（一）、涉及穴位增多：
肺气肿病人，肺脏过度膨胀，乃至肺下界下移，容积增加可达正常的两倍，横膈下降。
此时，针刺胆俞、脾俞三焦俞、肾俞和上腹部之鸠尾、不容、承满等，亦可导致气胸。
（二）、刺道变短：
肺气肿病人，胸部肌肉萎缩，并形成桶状胸，致使刺道变短，即使按常规尺寸针刺，往往也会伤肺。
（三）、裂口不易愈合：
此类病人，肺泡内压力大，肺组织弹性差，一旦刺破不能马上愈合，裂口形成活瓣，呼气时裂口张开，吸气时裂口关闭，空气只能进入胸膜腔而无法排出，导致胸膜腔压力逐渐增高，患侧肺脏逐步压缩乃至完全萎陷。
（四）、代偿功能差：
肺部有病变者，因代偿功能差，可加重气胸的证候。
据观察，由于原发病已形成肺心功能障碍者，往往在肺被压缩10～20％时，即可发生生命危险。
三、操作原因
这是最重要的原因，主要包括以下几方面。
（一）、针刺过深：
凡在背部第十胸椎、侧胸在第九肋骨、前胸部在第七肋骨以上、以及锁骨上窝、胸骨切迹上缘的穴位（包括肩井），如果针刺过深或方向不正确，就有刺伤肺脏的可能。
尤其对一些年老瘦弱，有肺气肿等慢性胸肺疾患的病人，在针刺胸背部应特别小心。
首先由于不了解胸部的解剖深度。
经测定，前胸壁组织厚度：
乳头以上，成人为1.2～1.5cm，儿童为0.7～1.0cm；乳头以下，成人为0.8～1.0cm，儿童为0.5～0.8cm，侧胸壁软组织厚度，成人约0.6～0.8cm，儿童为0.5～0.7cm。
表明，前胸壁乳头下较乳头上薄，侧胸壁较前胸壁薄，而儿童则更较成人为薄。
如超过上述深度，就有引起气胸的危险。
现将对15具成年男尸测定的膀胱经背部诸穴从体表至胸、腹腔后壁的距离，列表如下。
表三、背部腧穴软组织厚度表（cm）
穴名左侧右侧穴名左侧右侧
大杼6.29±1.116.01±1.10关元俞5.26±0.885.93±1.03
风门4.99±1.075.01±1.04小肠俞
肺俞4.39±0.854.30±1.09膀胱俞
厥阴俞4.01±0.664.05±0.33附分4.61±1.104.57±1.15
心俞3.67±0.853.77±0.72魄户3.52±1.173.67±0.01
督俞3.54±1.113.95±0.86膏肓2.92±0.913.06±0.89
膈俞3.34±1.733.65±0.77神堂2.41±0.712.54±0.77
肝俞3.40±0.723.56±0.58言意言喜2.23±0.532.11±0.65
胆俞3.33±0.643.32±0.97膈关2.05±0.472.03±0.47
脾俞3.36±0.723.25±0.39魂门1.98±0.391.99±0.33
胃俞3.42±1.333.41±0.45阳纲2.05±0.362.09±0.17
三焦俞3.31±0.813.77±0.81意舍2.27±0.462.16±0.36
肾俞3.58±0.824.11±1.17胃仓2.43±0.642.37±0.37
气海俞4.11±1.104.61±1.11肓门2.83±0.922.92±0.78
大肠俞4.03±1.14志室3.27±1.023.33±0.95
从上表可以看出，膀胱经背部内侧线自肺俞至肾俞间，外侧线自魄户至志室间的体壁均较薄。
而外侧线上的各穴从体表至胸腹腔后壁的距离更较内侧线上的各对应穴要短。
故在针刺时要充分考虑到此点。
本表与表二在数椐上有一定差别，但大致相似，目的供临床参考。
）
其次，未能掌握好进针方向也是是气胸的原因之一。
胸背部的穴位一般以斜刺或平刺为宜。
为了获得满意的针感和疗效，直剌多难以控制适当的深度。
最后，进针时使用押手，肌肉层因受压变薄，刺道相应变短。
另外，胸背部施用温针，也可能因针上加艾炷，熟练程度不够，只注意指端用力，而忽视这一动作也可带动针体刺向深部，造成气胸。
（二）、针具过粗、手法过重：
用粗针针刺胸部腧穴不当，可加重气胸症状，导致广泛性皮下气肿和纵膈气肿。
本来针剌深度恰当但因行针中大幅度提插捻转超过深度，同样能增加肺部损伤的机会，发生气胸。
（三）、体位不当：
在立位或其它不能持久的体位进针，易发生气胸。
这是由于体位难以固定，刺入组织内的针体在肌肉的牵拉收缩下也随之活动，损伤及肺。
（四）、针后加罐：
如针刺已经伤肺，此时拔罐，常可迅速加重病情。
这已为许多单位所报道，我们亦有这方面教训：
一老年肺气肿患者，予针膈关穴后，感胸闷不适，即在该穴拔一拔罐（针上加拔火罐）。
不久，患者突然昏倒。
经诊断为重度气胸，抢救一周始脱险，一月后才痊愈出院。
特别是，针后拔罐引发气胸尚可延迟发生，如一男性患者，56岁。
患者哮喘已50年，去某医院针灸治疗，在肺俞穴垂宜刺入0.5～1寸，留针拔罐10min。
去罐后，针身有所增加。
针后病者回家，约3时许，突然心慌、气促、胸背刺痛，大汗淋漓。
入院体检：
患者呈急性病容，左肺上、中呼吸音消失，左肺俞穴处有0.1～0.2cm大小之新鲜出血痂点，四周压痛。
X线检查证明左肺创伤性气胸。
治疗：
经过输氧抢救，空针抽气，并用养阴润肺、降气平喘的中药调治，住院51天痊愈出院[3]。
四、不能因人而异：
患者有胖瘦老幼之别，针刺时如不加区别，用同一深度，也是发生气胸的重要原因。
如老年人，胸部肌肉不发达，特别是消瘦的老人，其斜方肌、提肩肌及菱形肌都存在不同程度的萎缩。
在此类情况下，如常规深度也可伤及肺脏。
【临床表现】
气胸，大多在针刺过程中或针后即可出现证候。
亦有在针后半小时至数小时内发作，甚至还有报道在针后24小时始产生典型的气胸症状的，值得注意。
根据证状，气胸可分为轻、中、重三种。
一、气胸的症状
（一）、轻度气胸：
一般无明显的自觉症状，或有胸闷气憋、刺激性咳嗽、活动时胸部有牵拉样痛。
（二）、中度气胸：
胸肋刺痛，胸部胀闷不舒，呼吸困难，持续5267烈的咳嗽，心悸不宁，不能平卧。
尚有相应的肩背部、上肢沉痛及活动受限等。
（三）、重度气胸：
被针侧胸背部强烈刺痛，疼痛可向同侧的肩及手臂放射或向上腹部放射，并出现呼吸极度困难，四肢厥冷，烦燥出汗，神志昏迷等。
如为血气胸，更有呼吸表浅，面容苍白，脉搏细速，血压下降等危急症状。
二、气胸的体征
轻度气胸，体征不明显。
中、重度气胸，呼吸速率加快，心率增加，可有鼻翼扇动。
气管及心尖搏动均移向健侧，患侧肋间隙饱满、胸廓膨隆呼吸活动度及语颤减少或消失。
叩诊呈过清音或浊鼓音。
呼吸音减弱或消失，健侧呼吸音增强。
端坐呼吸，发绀。
血气胸，在患侧积液处叩诊呈实音。
体检可见患侧呈叩诊过度反响，肺泡呼吸音低或消失，胸壁有皮下积气，严重的有气管移位。
胸透或拍片可见气胸和肺组织压缩象。
有的患者在针刺当时无明显症状，数小时后才逐渐出现胸闷，呼吸困难，胸痛等症。
三、X线检查
气胸部分透亮度增加，无肺纹，肺向肺门收缩，成透明团块，其边缘可见发线状阴影的脏层胸膜。
肺萎缩程度可从10~90%不等。
如为血气胸，则可见液平面。
X光胸部照片：
患侧肺透亮度增高、肺纹理消失7例，并液气胸3例体检时一般可见呼吸急促，呼吸次数增多及心率增快。
本组一例双侧气胸可见口唇发绀，鼻翼扇动，三凹征呼吸困难症状。
单侧气胸可见患者气管向健侧移位。
胸部检查：
触诊患侧语颤减弱或消失，叩诊患侧呈鼓音，听诊患侧肺部呼吸音减弱或消失。
若左侧中、重度气胸，叩诊左心界消失，听诊心尖区心音遥远。
X线检查，可证实肺萎陷和气胸的存在及其严重程度。
不仅可以确定诊断，而且也指导治疗方案的选择。
曾有学者，对14例气胸患者进行分析如下。
症状：
其中呼吸困难14例（100%）、胸痛12例（85.7%）、咳嗽8例（57.1%）、晕厥、面色苍白、冷汗淋漓6例（42.8%）、上腹部闪电样疼痛3例（21.4%）、发热（38~39℃）3例（21.4%）。
病程1~2天的8例入院时症状明显，其它6例发病症状逐渐减轻。
体征：
轻微紫绀4例（28.5%）、均为肺压缩60%以上病例。
X线：
14例均以深吸气相胸片为诊断依据。
压缩程度：
轻度（压缩<30%=8例，中度（31~50%）3例，重度（>50%）4例。
气胸类型；均为闭合型。
胸腔积液：
少量（肋隔角钝）9例。
中量（满肋肌至第二前肋间以下）4例。
8例胸水经检验：
渗出性3例、脓性3例、血性2例[4]。
表明症状以呼吸困难、胸痛、咳嗽、晕厥多见。
X线：
所示压缩程度以轻度多见。
在遇到这类事故时，为了尽量不耽误救治和减少病人的搬动次数，除非病情复杂，一般根据有毫针直刺深刺史、胸部剧痛、呼吸困难等典型症状，即可确诊。
有认为，立即透视并不利于患者，宜待病情稳定后，再作透视。
最后，必须引起强调的是应尽可能避免误诊。
其中最易与晕针的症状发生混淆。
如某女性患者，59岁。
因慢性支气管炎，咳嗽、咯痰而为之针剌肺俞、定喘穴，针后约15min许，患者诉胸闷、头晕，未引起医者重视。
出针后再于背部拔罐，患者渐现呼吸急迫，口唇青紫，以为是晕针所致，遂开窗通气、摇扇送风等，但症情有增无减。
才疑为气胸。
放射科透视见右肺压缩50%，急送上级医院救治，终因抢救无效而于当天死亡[5]。
另外，有些双侧气胸常被误诊为单侧，如，一例针刺激所致的气胸患者，入院当日下午，门诊胸透仅发现左侧气胸，而右肺膨胀良好。
入院后立即施左侧胸腔闭式引流术，术后4h胸透复查左肺膨胀情况时，才发现右侧也有气胸，两肺均压缩30~50%。
所以，不仅针刺时要观察病人的情况，针刺后更应观察病人的变化，即使在治疗的开始阶段，也不应放松动态观察曾针刺过的健侧胸部有无气胸发生。
【预防方法】
一、运用叩诊技术：
不少针刺意外所致的气胸与肺部处于病理状态有关。
因此，对首次对在胸背部施针之患者，应先以叩诊定出肺的下界。
对经检查一侧肺部有病变者，则测定其双侧肺下界移动度，并作出记号，再决定取穴和针刺深度。
二、掌握背胸部穴位针刺技巧：
临床上，背部腧穴应用频率较高。
既要严格掌握进针深度，又要获得效果。
据多数医家经验，直刺时不易掌握有效深度，故采用以下方法：
在背腧穴外侧约1cm处进针，以与水平成65°角进针，向脊椎方向深刺。
直至针尖触及椎体，再略略退出，施行手法。
此法不仅安全，得气感也强。
以椎体为标志，不必担心深刺入胸腔，且因成65°角刺入，毫针经过该穴时，深度已达2cm以上，相当于背腧穴要求之深度，至脊柱附近又刺中夹脊穴，具有透穴特点，故有较好的治疗效果。
胸部腧穴，可向肋缘斜刺至骨，微微退出后施行手法，如必须直刺，宜缓缓送针，只进3～5分，针感如不显，不可再深刺，宜在小幅度内提插探寻，提插幅度在1～2mm左右。
如仍不明显，宜停针候气，3～5min后再用上法激发针感。
肩井穴发生气胸的频率较高，与其深度较难掌握有关，因肩井穴最近肺尖，该穴区内胸膜壁脏层有纤维小梁，活动范围极小，而右胸膜前界与右肺之间的间隙很小，加上前面提到的胸膜囊的最上部胸膜顶，高出锁骨内侧端以上1～3cm，所以针刺肩井穴，特别是右侧要十分注意，不可过深，并要反复体会手感。
针刺时针尖宜向外侧倾斜，以防止内斜而刺破肺尖胸膜。
三、选穴组方宜慎重考虑：
初学者尽量少选肩、背、胸部穴位，可以夹脊穴代之，或远道取穴。
如患者有肺气肿等病，即使有一定临床经验的医师，也应慎重取胸，背部腧穴。
四、作好针前准备：
应选择平直光洁之针具，如针体弯曲，万一伤肺，易增大裂口。
针具宜细，用28～32号毫针。
令患者取伏坐位或卧位，嘱其针后不要任意移动。
押手宜轻，为避免事故，尽量少用押手。
施用温针时，宜一手扶住针体，一手捻装艾炷，防止针体深移。
杜绝隔衣进针。
如某男性患者，45岁。
因背部酸楚板滞而作针刺治疗，取俯卧位隔衬衣进针，取胸1～5夹脊及风门、肺俞、大杼诸穴，针上加艾炷温针，艾炷才点燃不久，患者即诉头晕、胸闷，见呼吸急迫，唇色微紫。
急出针，送放射科检查，左肺已压缩40％[5]。
另外，一般不要针后加罐，如为肺气肿患者，更要禁止。
五、留针期间注意观察。
肩、胸、背部腧穴留针时间不宜过长，一般情况下下不可超过30min。
在留针期间医护人员应加强观察，嘱咐病人不可任意改变体位。
因为留针时间过长，患者往往难以保持固定的体位。
而任意改变体位，可引起针体在穴位内移动，增加发生气胸的可能。
曾报道有一门诊病人，在其背部天宗和大杼穴埋针后，由于医护人员疏忽，病人自行外出，2h往返至门诊时发现气胸。
六、重视针后观察：
凡针胸背部腧穴的病人，在可能的条件下，应让其在其它诊室休息15～30min后再走，如此类病人于针后数小时乃至十数小时，突然出现胸痛、咳嗽及气急等症状，而又无其它明显原因时，亦应怀疑有气胸可能。
另外，在肩、背、胸部选穴针刺时，如突然发生气急胸病或“虚脱”时，应先想到并发外伤性气胸的问题。
有不少患者，进针后立即“晕厥”而被当地医生误为“晕针”。
因此，凡是“晕针”患者，必须进一步检查明确气胸问题。
对有慢性气管炎、肺气肿和年老身体瘦弱、胸壁较薄者，针刺胸部时要特别注意。
【处理方法】
一、一般治疗
1、安静休息。
2、药物治疗。
在观察治疗过程中，为预防胸腔感染，常规使用青霉素40万单位，链霉素0.5g，肌肉注射，每日两次。
对有发热及少量胸腔积液者，加大青霉素用量至80万单位，每日两次，肌肉注射。
如对青、链霉素过敏者，可使用庆大霉素，肌肉注射，每次8万单位，每日两次。
有咳嗽时，给予镇咳药，以防继续漏气。
3、排气减
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